способ кесарева сечения

Формула изобретения

Способ кесарева сечения, включающий вскрытие брюшной полости, обнажение и разрез нижнего маточного сегмента, извлечение плода, удаление последа, ушивание матки и передней брюшной стенки, отличающийся тем, что разрез нижнего сегмента стенки матки проводят в диагональном направлении.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

Известны различные способы абдоминального родоразрешения. Так, известен способ кесарева сечения, включающий лапаротомию, поперечное рассечение стенки матки в ее нижнем сегменте с последующим послойным восстановлением дефекта (см. Бенедиктов И. И. Кесарево сечение. Методические рекомендации. Свердловск, 1979, с. 3).

Также известен способ кесарева сечения, включающий разрез стенки матки, извлечения плода, удаление последа, ушивание матки (см. а.с. СССР N 1286164, A 61 B 17/00, 1983 г.).

К недостаткам известных способов кесарева сечения следует отнести поперечный разрез нижнего сегмента стенки матки. В таких случаях операционное поле ограничено маточными артериями и венами, идущими по боковым ребрам матки, и при извлечении плода, особенно крупного, возникает опасность разрыва стенки матки по линии разреза с повреждением сосудистых пучков. К недостаткам относится также значительная кровопотеря, достигающая 800 мл и более, и ограниченность операционного поля сосудистыми пучками, идущими в боковых параметриях матки.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ кесарева сечения, включающий разрез стенки матки, извлечение плода, удаление последа, ушивание стенки матки и передней брюшной стенки (см. а.с. СССР N 1304805, A 61 B 17/00, 1983 г.). У беременной после рассечения передней брюшной стенки нижне-срединным разрезом до брюшины париетальную брюшину вскрывают поперечным разрезом на 3,5 см выше проекции маточно- пузырной складки на середине между лонным сочленением и пупком до уровня круглых маточных связок. После рассечения серозный слой тупо сдвигают вместе с маточной пузырной складкой и мочевым пузырем до нижнего края париетальной брюшины в сторону лонного сочленения. Мышечный слой матки рассекают с проведением предварительного гемостаза и смещают книзу. Выполняют дополнительное прошивание зияющих сосудов артерио-венозных коллекторов мышечных стенок. Производят рассечение слизистой матки у края смещенной книзу мышечной стенки матки. Извлекают плод и послед. Ушивают слизистую матки и мышечный слой матки.

Недостатками данного способа являются длительные сроки послеоперационного лечения (11 - 13 дней), возможность повреждения сосудистых пучков матки, ступенчатый разрез значительно удлиняет время проведения операции и, следовательно, плод при эндотрахеальном наркозе более длительное время находится под действием наркотических веществ. По мнению авторов предлагаемого способа поперечный разрез нижнего сегмента стенки матки неудобен для извлечения ребенка, т. к. операционное поле по бокам ограничено кровеносными маточными сосудами и при извлечении крупного плода возможно их повреждение.

Техническим результатом предлагаемого способа является сокращение сроков лечения в послеоперационном периоде за счет меньшей травматизации стенки матки при ее разрезе, а также возможность расширения операционного поля без риска повреждения сосудистых пучков матки и удобство при извлечении плода.

Технический результат достигается путем вскрытия брюшной полости, обнажения и разреза нижнего маточного сегмента, извлечения плода, удаления последа, ушивания матки и передней брюшной стенки.

Новым в достижении технического результата является то, что разрез нижнего сегмента стенки матки проводят в диагональном направлении.

По мнению авторов заявляемого способа в беременной матке, а именно в ее нижнем сегменте, происходит смещение мышечных волокон. Для доказательства этого во время операции после извлечения плода были взяты 2 кусочка миометрия в месте разреза (1,0 х 0,3 см) - один в нижнем отделе разреза, а другой - в верхнем.

С одного кусочка были сделаны срезы на замораживающем микротоме и окрашены гематоксилин-эозином. Полученный результат гистологического исследования свидетельствует: направление большинства мышечных волокон продольное, имеются два типа их с гиперэозинофильной цитоплазмой и более бледные.

Другой кусочек ткани матки был фиксирован в формалине, материал залит в парафин и окрашен по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином.

При исследовании обнаружено: волокна также имеют продольное направление, но имеются и такие, которые расположены в виде пучков.

Дополнительное исследование на интактной матке (несчастный случай - судебное вскрытие) из идентичного участка ее (продольный разрез) был взят продольный срез стенки матки. Препараты окрашены как и в предыдущем случае. Результаты исследования: мышечные волокна расположены в виде пучков, преимущественно ориентированных в поперечном направлении.

Следовательно, в результате роста беременной матки мышечные волокна из "поперечных" переходят в диагональное направление, поэтому предложенный разрез беременной матки идет по ходу мышечных волокон, что является более физиологичным и менее травматичным. Из-за меньшей травматизации мышечных волокон и сосудисто-нервного аппарата снижается кровопотеря до 600-650 мл и быстро происходит хорошая инволюция матки.

Проведение разреза нижнего сегмента стенки матки в диагональном направлении уменьшает кровопотерю до 600 мл и сокращает сроки лечения в послеоперационном периоде до 6- 8 суток. К преимуществам диагонального разреза следует также отнести удобство при извлечении плода, а также исключение возможности повреждения крупных кровеносных сосудов, т. к. разрез при необходимости можно удлинить в направлении соответствующего угла матки. Авторами установлено, что после извлечения плода и последа происходит сокращение матки и разрез самостоятельно переходит в поперечный в нижнем сегменте.

Диагональный разрез способствует формированию полноценного рубца на матке, а также возможности самостоятельных родов в последующем.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что разрез нижнего сегмента стенки матки проводят в диагональном направлении, что соответствует критерию "новизна".

Проведение разреза нижнего сегмента стенки матки в диагональном направлении обеспечивает сокращение сроков лечения в послеоперационном периоде за счет меньшей травматизации стенки матки при ее разрезе, а также возможность расширения операционного поля без риска повреждения сосудистых пучков матки и удобство при извлечении плода, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Проведенный поиск известных в медицине решений показывает, что выявленные признаки не обнаружены в известных решениях и не повторяют того, что содержится в уровне техники, следовательно, предлагаемый способ обладает "изобретательским уровнем".

Сущность предложенного способа поясняется клиническим примером:

- Первобеременная Игнатьева С. В., 21 год, история болезни N260, поступила в родильный дом в 10 часов утра с доношенной беременностью по поводу преждевременного отхождения околоплодных вод (воды отошли дома в 3 часа). При поступлении родовая деятельность отсутствовала. Внутреннее исследование: шейка матки сглажена, тонкая, хорошо растяжима, зев открыт на 2 см, подтекали светлые воды, предлежащая часть - головка, пропальпировался лоб. Был назначен глюкозо-витамино-гормональный фон, спазмолитики. Для возбуждения родовой деятельности подключены тономоторные средства по схеме. У роженицы развилась регулярная родовая деятельность, но продвижения головки не было. Выставлен диагноз: беременность 40 недель, лобное вставление, клинически узкий таз, длительный безводный период (27,5 часа), прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. По жизненным показаниям со стороны плода с целью получения живого нетравмированного ребенка произведена операция - кесарево сечение по заявляемому способу.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля произведена нижне-срединная лапаротомия. После отгораживания брюшной полости салфетками, расширения и фиксирования раны брюшной стенки широкими крючками, найдена подвижная часть пузырно-маточной складки, рыхло соединенная с маткой. Складка поднята пинцетом и рассечена ножницами в месте прикрепления к матке в средней части. Одна бранша ножниц вставлена под брюшину и пузырно-маточная складка рассечена в сторону, параллельно верхней границе мочевого пузыря. Таким же образом рассечена брюшина в другую сторону. Под рассеченные листки введен указательный палец и пузырно-маточная складка тупо отсепарована влево и вправо до боковых ребер матки по направлению места прикрепления круглых маточных связок. Нижней границей отсепарованного участка является место прикрепления маточно-пузырных связок. Получено операционное поле в виде трапеции: боковые стороны - сосудистые пучки матки. Верхняя граница - место прикрепления маточно-пузырной складки к матке; нижней границей является линия, проходящая через маточно-пузырные связки, параллельная месту прикрепления складки брюшины к матке. В средней части вышеописанного нижнего сегмента проведен диагональный разрез длиной 3 см слева направо снизу вверх. В разрез вставлены указательные пальцы обеих рук и отверстие растянуто по направлению разреза до момента касания пальцами крайних точек головки плода. Затем правая рука ("хирург справа") введена в полость матки, при этом ладонь хирурга расположилась с затылочной стороны плода. Рукой хирург вывел в рану головку и при рождении головки плода, последняя захвачена ладонными поверхностями рук в области ушных раковин, после чего бережно извлечена живая девочка весом 3300 г, без асфиксии. Кровь по пуповине отжата ребенку, наложены зажимы на пуповину и последняя рассечена между ними. Ребенок передан акушерке. На лбу у ребенка большая родовая опухоль. Для ускорения отделения последа и профилактики гипотонического кровотечения внутривенно родильнице введено 5 ед. питуитрина и в тело матки 5 ед. питуитрина. Послед отделился самостоятельно, удален рукой. Матка сократилась, плотная. Разрез на матке в нижнем ее сегменте принял поперечное положение. На разрез наложены узловатые кетгутовые швы. Перитонизация маточно-пузырной складкой. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. Наклейка. Влагалище обработано хлоргексидином. Общая кровопотеря 600 мл. Перелито во время операции 800 мл одногруппной консервированной донорской крови. С целью профилактики септических заболеваний родильнице внутривенно введено 1 г кефзола. Выведена катетером светлая моча 150 мл.

В послеоперационном периоде 2 суток повышалась температура до 38 градусов Цельсия, затем температура нормализовалась. Внутривенно дополнительно введен еще 1 г кефзола. Первые 4 суток после операции больная получала пенициллин по 500 тыс. 4 раза в сутки. Затем антибиотики отменены. Первые 2 дня после операции получала питуитрин по 5 ед. через 4 часа, обезболивающие средства. Перистальтика кишечника восстановилась самостоятельно через сутки. На 4-й день сняты кожные швы через "один", остальные - на 6-ой день. Заживление первичным натяжением, инволюция матки хорошая, лохии светлые, лактация достаточная. Задерживалась в стационаре по состоянию ребенка. Выписана домой через 7 суток вместе с ребенком.

Всего по заявляемому способу проведено 42 операции кесарева сечения.

В основном родильницы были выписаны на 6-8 сутки, в некоторых случаях выписка была отсрочена по состоянию здоровья новорожденных.

Способ может быть использован при "крупных" плодах, "вколоченных" головках, т. к. диагональный разрез нижнего сегмента может быть продлен в направлении одного из углов матки без риска повреждения маточных артерий.