способ прогнозирования течения неврологических осложнений у детей

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения неврологических осложнений при тяжелых формах дифтерии у детей путем оценки продукции специфических антител и формирования циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), отличающийся тем, что в сыворотке крови больных в динамике заболевания определяют концентрацию иммуноглобулина (ИГ)М, неспецифических ЦИК и уровень дифтерийного токсина (ДТ) в составе ЦИК и по нарастанию концентрации неспецифических ЦИК до 0,135 - 0,180 усл. ед. при снижении уровня ДТ в их составе до 0,153 - 0,200 Lf/мл и активации синтеза ИГМ до 1,85 - 2,02 г/л прогнозируют наличие генерализованной сочетанной симптоматики и тяжелый, волнообразный характер течения неврологических осложнений, а по увеличению содержания ДТ в составе ЦИК до 0,506 - 0,678 Lf/мл при снижении общего уровня неспецифических ЦИК до 0,075 - 0,105 усл. ед. и нормализации продукции ИГМ до 1,00- - 1,28 г/Л в позднюю фазу заболевания (после 30 дня болезни) судят о наступлении регресса неврологической симптоматики.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, точнее к нейроинфектологии, и предназначено для прогнозирования развития и течения неврологических осложнений при тяжелых формах дифтерии ротоглотки у детей путем определения концентрации иммуноглобулина (ИГ) М, неспецифических циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и дифтерийного токсина (ДТ) в составе ЦИК в сыворотке крови больных в динамике заболевания.

Эпидемический подъем заболеваемости дифтерией, начавшийся в 90-х годах, характеризуется появлением различных форм дифтерии, в том числе и тяжелых токсических. Поражение нервной системы при этом заболевании служит одной из главных причин гибели или длительной инвалидизации больных. При дифтерии у детей в патологический процесс в основном вовлекается периферическая нервная система с развитием локализованных или генерализованных моно- или полинейропатий. Эти осложнения могут развиваться при любых формах дифтерии, но чаще при тяжелых токсических как в острый период болезни (с 4 по 15 день) - ранние дифтерийные нейропатии (ДНП), так и в период реконвалесценции (с 15 по 80 день болезни) - поздние ДНП - с характерным периодом нарастания неврологической симптоматики, затем стабилизации и последующим их регрессом.

Основным пусковым фактором, обусловливающим процесс демиелинизации периферических нервов, является ДТ (Сорокина М.Н., 1995). Наряду с характером клинического течения дифтерии важным фактором, определяющим развитие и тяжесть ДНП, является тип реакции иммунной системы организма.

Известен способ прогнозирования течения инфекционно-аллергических полирадикулоневритов (ПРН) у детей, в том числе и дифтерийных, по клиническому течению периодов их развития: чем медленнее нарастает симптоматика в 1-ой фазе - фазе нарастания, чем короче 2-ая фаза - фаза стабилизации и скорее наступает улучшение (3-я фаза), тем благоприятнее прогноз (Мощич П.С., Киричинская И. А. "Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты у детей". - Киев: "Здоров"я", 1982, 91 с.).

Однако анализ клинических данных позволяет лишь субъективно констатировать факт развития ПРН и, с учетом опыта, предполагать их течение в дальнейшем. Не представляется возможным объективно прогнозировать появление неврологической симптоматики с целью проведения патогенетически обоснованной коррекции в лечении.

В настоящее время известен способ прогнозирования течения ПРН, заключающийся в определении в крови уровня циркулирующих антител к миелину периферических нервов человека, а также содержания ЦИК, концентрация которых падает по мере улучшения состояния больного и регресса неврологической симптоматики (Команденко Н. И. , Коновалов Г.В. "Полирадикулоневриты". Томск, 1994, с. 70-82). В основе развития ПРН лежат процессы демиелинизации периферических нервов в результате аутоиммунных механизмов и образования ЦИК.

Однако этот способ никогда не применялся с целью прогнозирования развития и течения дифтерийных нейропатий. Недостатком этого способа является то, что с помощью его нельзя предсказать появление неврологической симптоматики, а можно лишь констатировать факт уже развившихся парезов и параличей и прогнозировать их исход. Более того, данный способ не дает возможности дифференцированного подхода к назначению адекватной терапии.

Нами впервые предложен способ прогнозирования развития и течения неврологических осложнений при тяжелых формах дифтерии ротоглотки у детей, основанный на оценке продукции ИГМ, формирования неспецифических и ДТ-содержащих ЦИК в острый период заболевания (1-6 д.б.) и в динамике инфекции. Концентрацию ИГМ определяли по Manchini (Manchini G., Garbonara A., Heremans J. // J. Innunochemistry, 1965, vol. 2, N 3, p. 235-254), неспецифических ЦИК - преципитацией полиэтиленгликолем по Digeon (Digeon M., Laver B., Riza J., Bach J.F. // J. Immunol. Meth. 1977, vol. 16, p. 165- 183), ДТ в составе ЦИК тестировали методом ИФА с использованием моноклональных антител к COOH-концу B-фрагмента ДТ (Мельникова А.В. Матер. междун. симпозиума "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". С.-Пб., 1995, с.17).

Предлагаемым способом было проведено клиническое и иммунологическое обследование 55 детей с дифтерийными ПНП в возрасте от 6 мес. до 14 лет. В результате анализа полученных данных установили, что предвестником тяжелого, ундулирующего течения неврологических осложнений являлись максимально высокие уровни ЦИК (0,134 0,02 усл.ед.), ИГМ (1,33 0,16 г/л) и ДТ в составе ЦИК (0,368 0,06 Lf/мл) в острую фазу инфекции, тогда как легкому течению ПНП предшествовали нормальные показатели ИГМ (1,1 0,09) и ЦИК (0,09 0,01) и достоверно более низкий уровень ДТ в ЦИК (0,2 0,07). Но степень специфичности ЦИК (по соотношению содержания ДТ к общей концентрации ЦИК) в острую фазу была относительно низкой и одинаковой в группах с разным течением осложнений (коэф. специфичности 0,276 0,09), что явилось одним из неблагоприятных прогностических критериев осложненного течения дифтерии. Было показано, что обострение ПНП с катастрофическим нарастанием генерализованной сочетанной симптоматики сопровождается гиперпродукцией ИГМ (2,02 0,09), повышением общего уровня ЦИК (до 0,180 0,02) при снижении уровня ДТ или его исчезновении из состава ЦИК (0,153 0,08) (как правило на 11-15 день болезни), а появление, и даже увеличение ДТ в составе ЦИК (0,678 0,104) при снижении их общего количества (0,105 0,01) (увеличение специфичности ЦИК) и нормализация уровня ИГМ (1,18 0,11) в позднюю фазу заболевания (после 30-го дня) предшествуют регрессу неврологической симптоматики. Эти наблюдения, кроме того, вносят существенный вклад в представление об иммунопатогенезе дифтерийных ПНП, наглядно показывая критическую роль ДТ в их возникновении и решающее значение антитоксического антителообразования для регресса неврологических осложнений и выздоровления в целом.

Авторы впервые показали возможность прогнозирования развития и течения неврологических осложнений при тяжелых формах дифтерии у детей с целью проведения своевременной коррекции в лечении.

Описанный способ может быть проиллюстрирован конкретными примерами.

Пример 1.

Больной Валид X. , 7 лет и/б N 2573. Диагноз основной: дифтерия комбинированная (нос+ротоглотка), токсическая III степени. Осложнения: 1. Токсический нефроз. 2. Миокардиодистрофия острого периода. 3. Генерализованная полинейропатия, смешанная форма (краниобульбарная, псевдотабетическая, амиотрофическая).

Больной поступил в НИИ детских инфекций в отделение реанимации 26.08.95 на 3-ий день болезни (д.б.) с диагнозом "дифтерия" в тяжелом состоянии. Немедленно начато проведение специфической и патогенетической терапии: введение антитоксической противодифтерийной сыворотки, инотропов, проведение гемосорбции и симптоматической терапии. Состояние стабилизировалось.

В крови при поступлении ДТ в составе ЦИК выявлялся на уровне 0,385 Lf/мл, концентрация неспецифических ЦИК составляла 0,13 усл.ед., а ИГМ - 1,4 г/л. При повторном обследовании на 7 д.б. (в сроки возможного появления первых параличей) ДТ исчезал из состава ЦИК (0 Lf/мл), концентрация неспецифических ЦИК возрастала до 0,160 усл.ед., а ИГМ - до 1,8 г/л, что позволило предположить появление в ближайшее время неврологических осложнений. У ребенка на 8-й д.б. появился паралич мягкого неба, дисфагия, ринолалия, поперхивание при питье. Начато незамедлительное введение антигипоксантов, витаминов группы B, вазоактивных препаратов. Симптоматика постепенно стабилизировалась и к 20 д.б. отмечалась лишь легкая гнусавость голоса. Проведенное на 21 д.б. иммунологическое обследование показало сохраняющийся высокий уровень неспецифечских ЦИК (0,140 усл.ед.) и отсутствие ДТ в составе ЦИК. На 22 д. б. состояние мальчика резко ухудшилось, за счет появления парезов в конечностях. Наросла вновь бульбарная симптоматика: при питье поперхивался, пища выливалась через нос, появилось косоглазие, диплопия, тремор в руках. Наблюдался парез в мышцах туловища и шеи. Самостоятельно не сидел, голову удерживал плохо. Незамедлительно был назначен в/м преднизолон из расчета 4 мг/кг в сутки (всего на 5 дней), получил 4 сеанса плазмофереза (ежедневно), продолжено введение трентала из расчета 5 мг/кг в сутки. К 25 д.б. исчезло косоглазие, начал пить, пища из носа не выливалась, сам сидел в кровати. К 30 д. б. активно двигал руками и ногами, мог стоять, т.е. отмечался регресс симптоматики. К 46 д. б. в крови увеличилось содержание ДТ в составе ЦИК (0,480 Lf/мл) при снижении их общего количества (0,05 усл.ед.) и нормализации уровня ИГМ (1,15 г/л), что коррелировало со значительным уменьшением парезов в руках и ногах: нарастала мышечная сила и появились рефлексы в ногах, полностью восстановилась подвижность мягкого неба. Ребенок был выписан на 52 д.б. домой. При наблюдении в катамнезе через 1 месяц данных за ПНП не было.

Пример 2.

Больная Настя К. 9 лет и/б N 4035. Диагноз основной: Дифтерия ротоглотки, токсическая II степени. Осложнения: 1. Миокардиодистрфия острого периода. 2. Генерализованная полинейропатия (краниобульбарная + рефлекторная).

Поступила на отделение реанимации НИИ детских инфекций 13.12.95 с диагнозом "дифтерия". Проводилась специфическая, патогенетическая и симптоматическая терапия. Иммунологическое исследование проводилось при поступлении и в сроки возможного появления параличей. При поступлении на 3 д.б. уровень ДТ в составе ЦИК был достаточно высок (0,401 Lf/мл), концентрация неспецифических ЦИК была равной 0,135 усл.ед., а ИГМ - 1,7 г/л. На 6 д.б. уровень ДТ в составе ЦИК снизился до 0,102 Lf/мл, содержание ЦИК увеличилось до 0,160 усл.ед., а ИГМ - до 1,9 г/л, что коррелировало с появлением краниобульбарной симптоматики на 8 д.б. В терапию были включены вазоактивные препараты, витамины группы B, дибазол. На 13 д.б. у ребенка отмечена сухожильная арефлексия в конечностях при полной сохранности объема активных движений и мышечной силы. На 21 д.б. в крови выявлялся высокий уровень ДТ в составе ЦИК (0,600 Lf/мл), нормальные концентрации неспецифических ЦИК (0,105 усл.ед.) и ИГМ (1,2 г/л), что предполагало благоприятное течение неврологических осложнений и не требовало проведения коррекции в лечении. Бульбарная и краниальная симптоматика регрессировала к 27 д. б., а сухожильные рефлексы к 35 д.б. восстановились. К моменту выписки ДТ в составе ЦИК отсутствовал, а ЦИК и ИГМ сохранялись в пределах "нормы". Выписана с выздоровлением на 36 д.б.

Приведенные примеры свидетельствуют о высокой информативности предлагаемого способа прогнозирования течения неврологических осложнений при тяжелых формах дифтерии ротоглотки у детей для проведения своевременной адекватной, дифференцированной терапии. Преимуществом данного способа является его объективность и простота.

Использование данного способа прогнозирования в клинике нейроинфекций НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга позволило улучшить исходы дифтерийных нейропатий: число полностью выздоровевших к моменту выписки в результате своевременной диагностики осложнений и дифференцированной терапии детей составило 86% по сравнению с 62% в группе сравнения. Пребывание больных в стационаре сократилось в среднем на 1 месяц, что привело к экономии 2,5 млн. руб. в пересчете на одного больного.

Предлагаемый способ может быть рекомендован и применен в инфекционных и неврологических стационарах, что будет способствовать своевременной диагностике и проведению адекватного, дифференцированного лечения дифтерийных ПНП, улучшит их исходы и значительно сократит пребывание больного в стационаре.