способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин, включающий удаление тканей вульвы, клетчатки с лимфатическими узлами пахово-бедренной и подвздошных областей, отличающийся тем, что ткани вульвы с кожей, клетчаткой и лимфоузлами пахово-бедренной области удаляют в виде треугольника, основанием которого является линия между двумя верхними остями подвздошных костей, а вершиной - середина промежности, и на первом этапе операции производят пахово-бедренную и, по показаниям, подвздошную лимфаденэктомию, отделение кожного лоскута осуществляют сверху вниз и от периферии к центру, при этом перевязывают большую подкожную вену в проксимальном отделе непосредственно в области соустья с бедренной веной без образования культи и в дистальном отделе, выше ее анастомоза с глубокой веной бедра, широкую фасцию бедра рассекают по краю пупартовой связки и над портняжной и приводящей мышцами бедра, вульвэктомию производят с удалением поверхностных мышц тазового дна, отсепаровывая слизистую влагалища в нижней трети, удаляют паравагинальную клетчатку, а раневой дефект закрывают путем продольного смещения кожи живота и бедер, слизистую влагалища широко выворачивают и сшивают с краями кожной раны вульвэктомии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что операцию в паховых областях ведут одномоментно.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что сосуды в бедренном треугольнике берут на резиновые лигатуры.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что большую подкожную вену пересекают без образования культи.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при повышенной кровоточивости при подвздошной лимфаденэктомии перевязывают внутреннюю подвздошную артерию, при проведении пахово-бедренной лимфаденэктомии возможно временное пережатие бедренной артерии при кровотечении из сосудов бедренного треугольника.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что при метастатическом поражении подвздошных лимфоузлов и при необходимости проведения лимфаденэктомии на уровне бифуркации аорты и выше, оперативный доступ осуществляют путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота в месте ее прикрепления к прямой мышце живота.

Описание изобретения к патенту

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин.

Несмотря на то, что рак вульвы встречается довольно редко (3 - 4% от всех опухолей гениталий), проблема остается острой, так как опухоли данной локализации плохо поддаются лучевому лечению и химиотерапии и развиваются преимущественно у женщин пожилого возраста, что повышает риск оперативного вмешательства.

Рак наружных половых органов у женщин может поражать большие и малые половые губы, клитор, большую железу преддверия и даже вход в уретру. При этом быстро развивается лимфогенное метастазирование с вовлечением пахово-бедренных, а нередко и подвздошных лимфатических узлов.

В лечении рака вульвы тактика хирургического лечения является преимущественной. Она прошла большую эволюцию: от резекции опухоли до радикальной вульвэктомии в совокупности с удалением регионарных пахово-бедренных лимфоузлов и проведением подвздошной лимфаденэктомии.

Известен способ хирургического лечения рака вульвы, состоящий, как правило, из двух этапов. На первом этапе производят вульвэктомию, а на втором - лимфаденэктомию по методу Дюкена. Способ описан многими авторами, в том числе и А. И. Серебровым в книге "Оперативная онкогинекология", издательство "Медицина", Ленинградское отделение, 1965 г.

Эта операция может быть проведена в два этапа и иногда одномоментно. При удовлетворительном состоянии больной операцию проводят одномоментно. На первом этапе больную укладывают в положение как для гинекологического осмотра. Производят вульвэктомию, т. е. удаление наружных половых органов. Операцию начинают двумя овальными разрезами. Один из них начинают выше клитора, проходя по наружному краю больших половых губ с обеих сторон и заканчивают на середине промежности. Второй овальный разрез начинают на 1 - 2 см выше уретры, затем он продолжается по основанию малых половых губ, вокруг влагалища, заканчиваясь на задней спайке. Иссечение вульвы производят до мышц тазового дна. После зашивания раны вульвэктомии больную переводят в положение на спине и производят двустороннюю операцию Дюкена (ход операции описан ниже).

При выраженной экстрагенитальной патологии, преклонном возрасте больной и высокой степени анестезиологического риска операцию проводят в два этапа. На первом этапе производят вульвэктомию, а после заживления раны (через 4 - 8 нед) производят второй этап - двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию по Дюкену.

Операция ставит своей целью удаление клетчатки и лимфоузлов пахово-бедренных областей единым блоком и производится с обеих сторон. Клетчатку паховой области обнажают вертикальным разрезом, от уровня передне-верхней подвздошной ости через середину паховой складки до вершины скарповского треугольника. Края кожи отсепаровывают в стороны, кнаружи до передней подвздошной ости и кнутри до середины лобка. Обнаженную широкую фасцию бедра по периферии всей выделенной площади рассекают над портняжной и длинной приводящей мышцами. Отделение всего клеточного блока производят от периферии к центру образованного треугольника, в направлении к наружному отверстию бедренного канала. В нижнем углу скарповского треугольника выделяют и перевязывают большую подкожную вену.

Весь блок с клетчаткой и лимфоузлами отсепаровывают от окружающих тканей. Сосудистые образования лигируют и пересекают. Большую подкожную вену вновь перевязывают в месте впадения в бедренную вену. Лигируют срамную артерию и все сосуды, богато представленные в этой области. Поднимают Жимбернатову связку, из-под которой извлекают клетчатку с лимфоузлами. Проводят гемостаз, на кожу накладывают отдельные шелковые швы.

Операция имеет следующие недостатки:

1. Довольно часто встречаются гематомы, омертвение краев кожных лоскутов, инфицирование в области бедра и отеки за счет пересечения большого количества сосудов.

2. Неполностью удаляются лимфатические сосуды, содержащие раковые эмболы, что может способствовать прогрессированию ракового процесса.

В настоящее время наибольшее распространение получил способ хирургического лечения рака вульвы, описанный Я.В. Бохманом в книге "Руководство по онкогинекологии", "Медицина", 1989 г., принятый за прототип.

Способ заключается в одномоментной двубригадной расширенной вульвэктомии с пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомией единым блоком. Автор обосновывает целесообразность превентивной лимфаденэктомии ранним лимфогенным метастазированием и лишь незначительным повышением операционного риска.

Больную укладывают в стандартное положение, принятое при вагинальных операциях. Операцию проводят двумя бригадами. Одна из них выполняет пахово-бедренную лимфаденэктомию, а вторая - одновременно вульвэктомию. Как считает автор, такая тактика дает сокращение времени операции почти вдвое. Пахово-бедренную лимфаденэктомию производят скальпелем, а вульвэктомию - с помощью диатермохирургической техники (электронож).

Одномоментно производят разрез с охватом наружных половых органов, включая клитор и большие половые губы. Разрез заканчивают на середине промежности. Второй разрез овально окружает преддверие влагалища и его верхний край проходит выше мочеиспускательного канала на расстоянии 1 см. В ране при этом определяют симфиз, седалищно-пещеристую мышцу, мочеполовую диафрагму, луковично-губчатую мышцу.

При выполнении лимфаденэктомии в отличие от операции Дюкена производят поперечный дугообразный разрез между обеими передне-верхними остями подвздошных костей. Этот разрез соединяют с верхними границами вульвэктомии. При проведении дугообразного разреза сохраняют глубокие эпигастральные сосуды для уменьшения риска некроза кожных лоскутов в послеоперационном периоде и улучшения заживления раны. Затем разводят края раны и при поперечном доступе отсекают все отводящие лимфатические сосуды и прилобковые узлы.

Во время этих манипуляций оставляют значительное количество жировой клетчатки на коже паховой области. Удаляют клетчатку и паховые лимфатические узлы между поверхностным и глубокими листками широкой фасции бедра. Большую подкожную вену лигируют шелком и пересекают на 2 см выше места ее впадения в бедренную вену. После удаления клетчатки с лимфоузлами в скарповском треугольнике остаются нервно-сосудистый пучок и мышцы бедра.

Далее (по показаниям) производят подвздошную лимфаденэктомию. Для этого рассекают на 3 см выше паховой связки апоневроз наружной косой мышцы живота или паховую связку, от места ее прикрепления к передне-верхнему бугорку подвздошной кости. Затем удаляют ткани второго этапа метастазирования РВ (наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфоузлы).

Рану ушивают, соединяя паховую и гребешковую связки, закрывая отверстие бедренного канала. Портняжную мышцу подшивают к паховой связке. В паховые и подвздошные области ставят дренажи, образуя активное вакуум-дренирование.

К недостаткам прототипа следует отнести следующее:

1. Предлагаемый Бохманом Я.В. разрез кожи, по нашему мнению, не полностью соответствует принципу футлярности. Не производят удаление кожных покровов с подлежащей клетчаткой над паховыми лимфоузлами и путями лимфогенного метастазирования. Не удаляют отводящие лимфососуды, идущие к пахово-бедренным лимфоузлам, что может способствовать рецидивированию ракового процесса.

2. Разрез требует скальпирования (удаления кожно-жировой клетчатки) на большой площади, что приводит к некрозу краев раны и заживлению вторичным натяжением (по данным Я.В. Бохмана в 50% случаев).

3. Пахово-бедренная лимфаденэктомия в положении больной как для гинекологического осмотра делает доступ к пахово-бедренным лимфоузлам крайне затруднительным. Это не ускоряет, а, наоборот, затягивает операцию, делая ее опасной в плане возможного ранения бедренных сосудов.

4. Бедренную артерию и вену не берут на лигатуру (мягкий турникет), что также затрудняет удаление лимфатических узлов и создает опасность ранения крупных сосудов.

5. Большую подкожную вену перевязывают только на финальном этапе пахово-бедренной лимфаденэктомии, что усложняет проведение последней в связи с кровоточивостью тканей и ограниченной подвижностью клетчатки с лимфоузлами. При этом оставляют культю сосуда длиной 2 см, что приводит к образованию в ней тромба и повышению риска развития тромбоэмболии. По данным Я.В. Бохмана, смертность от тромбоэмболии в его случаях составляет 4%. В дистальном отделе большую подкожную вену перевязывают без учета ее анастомоза с глубокой веной бедра, что приводит к венозной недостаточности и также повышенному риску тромбоэмболии.

6. Рассечение широкой фасции бедра производят не над портняжной мышцей, а непосредственно над сосудистым пучком, что не исключает возможности ранения бедренных сосудов.

7. Удаление клетчатки с включенными в нее лимфоузлами производят с латеральной стороны и вершины скарповского треугольника вверх и к центру, к месту впадения большой подкожной вены, а не наоборот. Это противоречит принципу абластики и может способствовать дальнейшему метастазированию раковых клеток.

8. Вульвэктомию производят электроножом, что вызывает коагуляционный некроз тканей и ведет к заживлению тканей вторичным натяжением (По данным автора в 50% случаев).

9. Не производят удаления поверхностных мышц тазового дна, что может привести к рецидивированию опухоли.

10. Не удаляют паравагинальную клетчатку, что так же ведет к местному рецидивированию и метастазированию опухолевых клеток в тазовый лимфатический коллектор.

11. Не отсепаровывают нижнюю треть стенок влагалища для их подтягивания и сшивания с краями кожной раны, обеспечивающего смещение послеоперационного рубца от входа влагалища с тем, чтобы достигнуть в дальнейшем безболезненности полового акта.

12. Автор не применял временные сосудистые зажимы на крупные магистральные сосуды, что увеличивало кровопотерю и увеличивало время операции.

Целью настоящего изобретения является снижение летальности и уменьшение числа послеоперационных осложнений, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больной.

Задачи:

1. Снижение уровня послеоперационного рецидивирования онкологического процесса.

2. Сокращение времени операции.

3. Сокращение риска тромбоэмболии.

4. Уменьшение кровопотери во время операции.

5. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

6. Улучшение качества жизни больной в послеоперационном периоде.

7. Снижение уровня послеоперационной летальности.

Сущностью изобретения является проведение разреза в форме, близкой к треугольнику, основание которого дугообразного изогнуто вниз и заключено между остями подвздошных костей. Основание треугольника заключено между остями подвздошных костей, а вершина находится в центре промежности. Удаление опухоли с подлежащими тканями и сосудами производят в направлении от периферии к центру, причем большую подкожную вену перевязывают при подходе к ней непосредственно над ее впадением в бедренную вену и в дистальном отделе, перед ее анастомозом с глубокой веной бедра, а широкую фасцию бедра рассекают под паховой связкой, над портняжной и длинной приводящей мышцами. Клетчатку с фасцией удаляют с лимфоузлами в направлении сверху вниз и от периферии к центру. При вульвэктомии удаляют слизистую входа влагалища, поверхностные мышцы тазового дна и паравагинальную клетчатку, причем слизистую влагалища отсепаровывают в нижней трети и при сшивании раны рубец смещают кнаружи от входа во влагалище. Закрытие послеоперационного дефекта производят путем продольного смещения тканей. Во время операции сосудистые пучки берут на мягкие лигатуры (мягкий турникет). Операцию проводят вначале двумя бригадами в пахово-бедренных областях, а затем одной бригадой на вульве. Вульвэктомию производят с удалением мышц тазового дна, отсепаровывают слизистую влагалища в нижней трети, удаляют паравагинальную клетчатку, а раневой дефект закрывают путем продольного смещения кожи живота и бедер, причем слизистую влагалища широко выворачивают и сшивают с краями кожной раны. Во время операции сосудистые пучки берут на резиновые лигатуры (турникеты). Операцию в паховых областях ведут одновременно с обеих сторон. По показаниям при пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомии внутреннюю подвздошную артерию перевязывают, а бедренную артерию временно пережимают. При метастатическом поражении подвздошных лимфоузлов оперативный доступ со стороны более выраженного поражения осуществляют путем параректального доступа в забрюшинное пространство и рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота параллельно наружному краю прямой мышцы живота.

Жировую клетчатку вместе с лимфоузлами и опухолью удаляют единым блоком с целью исключения метастазирования.

Положение больной во время лимфаденэктомии должно быть на спине с вытянутыми вперед и разведенными ногами, а при вульвоэктомии - в положении для гинекологического осмотра. Сокращение времени операции происходит за счет одномоментного оперирования в паховых областях.

Способ осуществляют следующим образом.

Больную укладывают в положение на спине, ее ноги ротированы кнаружи и слегка согнуты в коленях. Под интубационным наркозом двумя бригадами хирургов одновременно с обеих сторон производят пахово-бедренную лимфаденэктомию. Доступ осуществляют дугообразным разрезом, соединяющим две передне-верхних ости подвздошных костей, проходя выше лона на 3 - 4 см. Второй разрез выполняют от передне-верхних остей дугообразно вниз по передней и внутренней поверхности бедер как справа, так и слева, пересекая линию Кена на 8 - 10 см ниже паховой связки (При вульвэктомии этот разрез будет продолжен к середине промежности).

Таким образом, разрезы в паховых областях имеют вид треугольника, обращенного своей вершиной к вульве. Мы считаем, что такие разрезы создают хороший доступ как к пахово-бедренным, так и подвздошным лимфоузлам. Этот разрез позволяет удалить ткани, лежащие от лобка до передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости. При этом разрезе нет необходимости в слишком тщательном "очищении" кожи от подкожной жировой клетчатки, так как это увеличивало бы риск некроза кожных лоскутов. На фиг. 2 показано отличие нашего разреза на коже от разреза, предложенного Я.В. Бохманом.

При отделении лоскута сверху вниз широкую фасцию бедра рассекают по краю портняжной мышцы, от передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника, а также вдоль паховой связки. При этом перевязывают все подкожные сосуды, расположенные на передней поверхности бедра. Край фасции отводят внутрь, к приводящей мышце, открывая нервно-сосудистый пучок. Бедренную артерию берут на мягкую лигатуру (мягкий турникет) ниже паховой связки на 2 см, но обязательно выше отхождения глубокой артерии бедра. При подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов в области сосудистого пучка на мягкие лигатуры берут и бедренную вену, что позволяет с большей тщательностью и меньшим риском травмы бедренных сосудов убрать метастатические опухоли.

В бедренном треугольнике отделяют жировую клетчатку с заключенными в ней лимфоузлами сверху вниз и от периферии к центру. Затем пересекают и лигируют наружную срамную и поверхностную подчревную артерии в месте отхождения их от бедренной артерии. Отслаивают весь блок тканей сверху вниз и от периферии к центру.

На большую подкожную вену в месте ее впадения в бедренную накладывают сосудистый зажим. Вену пересекают и прошивают над бедренной веной без образования культи, что снижает опасность тромбоэмболии легочной артерии. При возникновении кровотечения из артериальных сосудов бедренного треугольника производят временное пережатие бедренной артерии. Отсекают выкроенный лоскут широкой фасции бедра над длинной приводящей мышцей от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника.

Сместив вверх пупартову связку, вытягивают клетчаточный тяж из-под Жимбернатовой связки. Удаляют всю клетчатку с лимфососудами и пироговским лимфоузлом, который внимательно осматривают и направляют вместе с удаленной клетчаткой на срочное гистологическое исследование. Опускаясь вниз скарповского треугольника, удаляют жировую клетчатку с лимфоузлами, окружающими весь сосудистый пучок. Перевязывают и отсекают нижний конец большой подкожной вены, но обязательно над ее анастомозом с глубокой бедренной веной. Таким образом, всю клетчатку и лимфоузлы пахово-бедренной области отделяют единым блоком по направлению к вульве. В объем удаляемых тканей попадают все отводящие от вульвы лимфососуды, что практически исключает рецидивы.

Одновременно такую же операцию пахово-бедренной лимфаденэктомии проводит вторая бригада хирургов с другой стороны. Затем тщательно удаляют над симфизом клетчатку вместе со всеми прилегающими прилобковыми лимфоузлами. В тех случаях, когда при срочном гистологическом исследовании лимфоузлов в них обнаруживают метастазы рака, производят подвздошную лимфаденэктомию.

С этой целью, параллельно и выше паховой связки на 2 см рассекают поверхностную фасцию разрезом длиной 12 - 15 см, а затем апоневроз наружной косой мышцы живота. Отодвигают ее вверх и рассекают поперечную фасцию. После ее рассечения проникают в слой рыхлой клетчатки, осторожно отодвигая брюшину, входят в забрюшинное пространство.

В ситуации, когда мы имеем метастатическое поражение подвздошного коллектора, для осуществления лимфаденэктомии в области бифуркации аорты лучше сделать рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота параллельно прямой мышце живота. Этот доступ в забрюшинное пространство позволит произвести не только подвздошную лимфаденэктомию, но и удалить парааортальные лимфоузлы. С этой целью отсепаровывают кожу с жировой клетчаткой несколько выше и производят разрез апоневроза параллельно прямой мышце живота на расстоянии 17 - 17 см с одной стороны (желательно со стороны поражения опухолью вульвы).

Лимфаденэктомию начинают несколько выше бифуркации подвздошной артерии, рассекая тонкую фасцию, покрывающую поясничную мышцу. Над подвздошными сосудами лимфатические узлы с клетчаткой убирают изнутри кнаружи из всего подвздошного пространства. Если возникает необходимость в удалении параоартальных лимфоузлов, лимфаденэктомию начинают выше бифуркации аорты.

Сложным моментом является удаление лимфоузлов, располагающихся в области бифуркации общей подвздошной вены, т.к. они интимно связаны со стенками венозных сосудов. Дальше убирают лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке, между наружной подвздошной веной и стенками таза.

При повышенной кровоточивости во время подвздошной лимфаденэктомии временно пережимают внутреннюю подвздошную артерию, что значительно снижает кровопотерю как при проведении подвздошной лимфаденэктомии, так и особенно при проведении вульвэктомии. Целостность апоневроза наружной косой мышцы живота и оба верхних угла кожной раны зашивают шелковыми нитями. Подвздошную и пахово-бедренную области дренируют отдельными силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы на бедре и подключенными к вакуум-системе.

Затем больную переводят в положение как для гинекологического осмотра. После дополнительной обработки операционного поля операцию продолжает одна бригада хирургов. Непосредственно вульвэктомию производят двумя разрезами. Первый разрез является продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который идет от внутренней поверхности бедра по направлению к промежности, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них. Такой же разрез повторяют с другой стороны. Оба разреза сходятся на промежности на 2 см выше ануса. Глубина разреза достигает глубоких мышц тазового дна.

При локализации опухоли в области клитора или местно распространенном процессе удаляют весь поверхностный слой мышц тазового дна, включая и седалищно-пещеристую мышцу. Внутренний разрез вульвэктомии проводят на 0,5 - 1 см выше от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Далее он идет по линии входа во влагалище и заканчивается на задней спайке. Влагалищную трубку отсепаровывают от окружающих тканей на глубину 3 см по окружности, исключая уретру. При этом в нижней трети влагалища удаляют паравагинальную клетчатку.

Таким образом, препарат, состоящий их кожных покровов вульвы, клетчатки с лимфоузлами и фасциями пахово-бедренных областей, а также поверхностных мышц тазового дна, удаляют единым блоком.

С целью гемостаза и ослабления натяжения краев раны накладывают погружные кетгутовые швы. Обширную раневую поверхность, образовавшуюся в результате удаления кожи над паховыми областями, закрывают путем продольного смещения кожи с передней брюшной стенки вниз.

Кожа живота имеет хорошо развитую сеть кровоснабжения, обладает хорошей подвижностью, поэтому закрытие тканевого дефекта хотя и затруднено, но возможно. Дефект под симфизом восстанавливают путем продольного смещения кожи живота и кожных покровов верхне-внутренних поверхностей бедер. Слизистую влагалища, отсепарованную в нижней трети, подтягивают и сшивают с краями кожной раны. Этим несколько уменьшается натяжение кожного лоскута и происходит смещение операционного рубца кнаружи от входа влагалища, что обеспечивает в дальнейшем безболезненность полового акта.

Область вульвэктомии активно дренируют через отдельный прокол двумя тонкими силиконовыми трубками, одну из которых проводят под швом над уретрой, а вторую на промежности. Трубки подсоединяют к вакуум-системе.

В послеоперационном периоде необходимо держать ноги связанными между собой и приведенные к передней брюшной стенке с постоянным тонким катетером в мочевом пузыре в течение 5 - 6 суток. Этот прием уменьшает натяжение тканей, способствуя заживлению раны первичным натяжением.

Предлагаемый способ апробирован в течение 5 лет, в клинических условиях на 34 больных, в том числе в возрасте от 40 до 50 лет - 6 больных, с 51 до 60 лет - 18 человек, с 61 до 70 лет - 9 больных, с 71 - 80 лет 3 больных.

Пример

Больная Федорченко Галина Михайловна, 44 г.

История болезни N 2434, поступила в городской онкологический диспансер г. Краснодара с диагнозом: Рак вульвы (Т3N1M0).

Пато-гистологический диагноз: ПГИ - 19023-28 - плоскоклеточный рак, ороговевающая форма.

Локализация опухоли: опухоль располагалась на клиторе с переходом на малые и большие половые губы.

Произведена операция. Расширенная вульвэктомия.

За 30 минут до операции больной произведена премедикация.

Больная на операционном столе в положении на спине, ноги слегка развернуты и слегка согнуты в коленях. Дан общий интубационный наркоз. Операционное поле обработано раствором хлоргекседина. Во влагалище введен тампон с антисептическим раствором. В мочевой пузырь больной был помещен катетер. Операцию проводили одновременно две хирургические бригады, находящиеся справа и слева от больной. Первый разрез кожи выполнен дугообразно между передними остями подвздошной кости, проходя выше лона на 3 - 4 см. Второй разрез от передне-верхних остей справа и слева проведен дугообразно в направлении промежности. Дуга выгнута вниз, при пересечении линии Кена расстояние от разреза до паховой связки составляет 8 - 10 см. В дальнейшем во время вульвэктомии этот разрез будет продолжен до средины промежности.

Начиная с верхнего края, от передне-верхних остей подвздошных костей, единым блоком справа и слева одномоментно две бригады хирургов отделяли кожный лоскут с жировой клетчаткой, сосудами и лимфоузлами. При этом широкую фасцию бедра рассекали над портняжной мышцей, в направлении от передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости до вершины скарповского треугольника и вдоль нижнего края паховой связки. Подкожные сосуды на передней поверхности бедра лигировали. Затем весь иссекаемый блок отслаивали вниз, обнажая сосудисто-нервный пучок. На сафено-феморальное соустье наложили зажим Сатинского, перевязали и прошили большую подкожную вену в месте впадения ее в бедренную вену без образования культи. Сосудисто-нервный пучок взяли на резиновые лигатуры, подтянули вверх и убрали под ним клетчатку с лимфоузлами сверху вниз и от периферии к центру. Пересекли срамную артерию в месте отхождения ее от бедренной артерии. Перевязали второй конец большой подкожной вены выше ее коммуниканты с глубокой веной бедра. После этого выкроенный лоскут широкой фасции бедра отсекли над длинной приводящей мышцей от пупартовой связки до вершины скарповского треугольника. Пупартову связку сместили вверх, удалили клетчаточный тяж с лимфоузлами, в том числе и лимфоузел Пирогова-Розенмюллера-Клоке. Полученный материал отправили на срочное гистологическое исследование. Те же мероприятия параллельно произвела и вторая бригада с другой стороны. Удалили клетчатку с прилобковыми лимфоузлами над симфизом.

В связи с обнаружением раковых клеток в паховых лимфоузлах при гистоанализе решено произвести паховую лимфаденэктомию. С этой целью на 2 см выше пупартовой связки рассекли поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота разрезом длиной 14 см. Рассекли поперечную фасцию и вошли в забрюшинное пространство. Подвздошную лимфаденэктомию начали выше бифуркации подвздошной артерии. Рассекли тонкую фасцию над подвздошными сосудами. Убрали клетчатку и лимфоузлы изнутри кнаружи со всего подвздошного пространства, в том числе и в запирательной ямке. Проведен гемостаз ввиду значительной кровоточивости. Подчревную артерию перевязали с обеих сторон. В подвздошную область поставили тонкий силиконовый дренаж, подключенный к вакуум-системе. Кожу с лобка удалили сверху вниз в пределах фасции. Первый момент операции закончили восстановлением шелком апоневроза наружной косой мышцы живота. В пахово-бедренную область поставили отдельные вакуум-дренажи. Кожу зашили отдельными шелковыми швами.

Второй момент операции: больную уложили в положение для гинекологического осмотра. Повторно произведена обработка наружных половых органов антисептиком. Операцию продолжила одна хирургическая бригада. Продолжены симметричные разрезы от внутренней поверхности бедер до середины промежности, широко обходя основания больших половин губ. Глубина разреза достигла мышц тазового дна.

Второй разрез произведен на 1 см выше и в сторону от уретры, опускаясь вниз по линии входа влагалища до задней спайки. Единым блоком удален весь препарат состоящий из кожи, тканей вульвы, подкожно-жировой клетчатки с лимфоузлами, поверхностным слоем мышц тазового дна. Произведен тщательный гемостаз. Удален весь поверхностный слой мышц тазового дна, в том числе и седалищно-пещеристая мышца. Влагалищную трубку отсепаровали по окружности на глубину 3 см с сохранением уретры и удалили паравагинальную клетчатку. В удаленный блок вошли кожные покровы лобка, вульва, клетчатка лобка и пахово-бедренных областей вместе с лимфоузлами и фасциями. Кожа передней брюшной стенки и бедер бережно смещена в продольном направлении, раневая поверхность закрыта и наложены швы. Над всей областью симфиза рана укрыта кожей живота, остальная часть раны - кожей верхне-внутренних поверхностей бедер. Слизистую влагалища подтянули и сшили с краями кожной раны с целью уменьшения натяжения кожного лоскута и смещения операционного рубца кнаружи от входа влагалища. Установлены дренажные трубки в область вульвэктомии: одна под швом над уретрой и вторая на область промежности. Трубки выведены через отдельный прокол и соединены вакуум-системой. Ноги больной связали между собой и несколько согнули в коленях. В мочевой пузырь вставили катетер.

Заживление раны произошло первичным натяжением. На пятые сутки убрали катетер, на 9 - 11 сняли швы. Выписана из стационара на 18 сутки в удовлетворительном состоянии. Контрольные осмотры проводились с периодичностью 1 раз в год с течение трех лет после операции. Жалобы на слабо выраженную отечность ног.

Предлагаемый способ хирургического лечения злокачественных образований наружных половых органов у женщин безусловно очень травматичен в связи с большим объемом операционного вмешательства. Однако его травматичность ниже по сравнению с широко распространенным в практике способом по Я.В. Бохману. Преимуществом данного предложения является также то, что из 34 прооперированных больных у 26 продолжительность жизни после операции составила 3 - 4 года. Кроме того, технология данной операции позволяет снизить кровопотерю относительно прототипа, сократить время операции и риск тромбоэмболии. Большинство женщин после операции чувствовали себя удовлетворительно, не предъявляя особых жалоб.