способ восстановления проходимости облитерированной задней уретры

Формула изобретения

Способ восстановления проходимости облитерированной задней уретры, включающий создание первичного канала в рубцовых тканях, введение в него направляющего проводника, введение уретротома по направляющему проводнику, рассечение рубцовых тканей по окружности в четырех точках, электрорезекцию рубцов, отличающийся тем, что предварительно вводят в прямую кишку ультразвуковой датчик и определяют длину облитерированного участка задней уретры, после чего одновременно с направляющим проводником вводят пункционную иглу до упора в рубцовые ткани, создают первичный канал пункционной иглой равным протяженности облитерации, через иглу перемещают направляющий проводник в мочевой пузырь и вводят уретротом после удаления пункционной иглы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при восстановлении проходимости облитерированной задней уретры.

Известен способ лечения протяженной стриктуры задней уретры, включающий резекцию мочеиспускательного канала, формирование нового наружного отверстия задней уретры, сопоставление концов органа, с последующей кожной пластикой передней уретры (Ав. св. СССР 1202562, 1984 г.).

Недостатком известного решения является то, что оно требует проведения трех последовательных многочасовых операций, разобщенных по времени между собой на несколько месяцев. Операция сопровождается повреждением луковично-кавернозных мышц, симпатических и парасимпатических нервных окончаний, пересекаемых при пластических операциях, что неизбежно ведет к развитию импотенции. При пластических операциях имеется угроза повреждения прямой кишки с дальнейшим развитием уретро-ректальных свищей.

Известен также способ восстановления проходимости облитерированной задней уретры, включающий замещение заднего отдела мочеиспускательного канала промежностным отделом уретры за счет устранения ее подлобковой кривизны и резекции лонного сочленения, с последующим наложением анастомоза сохранного отдела уретры с шейкой мочевого пузыря. Образовавшаяся полость затем тампонируется портняжной мышцей, отсекаемой и перемещаемой с ноги к операционной ране (ж-л "Урология и нефрология" N 6. 1991 г., с.49-55).

Недостатком способа является то, что операция сопровождается кровотечением из опилов лонных костей, возможен некроз перемещенной мышцы и длительное выделение геморрагического транссудата из операционной раны.

Наиболее близким решением является способ восстановления проходимости облитерированной задней уретры, включающий создание первичного канала в рубцовых тканях, введение в него направляющего проводника, по которому вводят уретротом, рассечение рубцовых тканей по окружности в четырех точках, электрорезекцию рубцов (Методические рекомендации: Профилактика и лечение отдаленных обструктивных осложнений аденомэктомии простаты. Минздрав. Москва. 1993 г. , с. 10). Первичный канал создается бужом под контролем пальца, введенного в мочевой пузырь, через рассеченный цистостомический свищ.

Недостатком способа является то, что операция осуществляется в два этапа, разобщенные между собой интервалом 10 - 14 дней. Сложно создать первичный канал прямым, часто он имеет зигзагообразную форму, т.к. хирург, осуществляющий манипуляцию, ориентируется только на тактильные ощущения, велик риск повреждения прямой кишки, брюшины.

Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки за счет проведения операции в один этап под ультразвуковым контролем.

Для этого в способе восстановления проходимости облитерированной задней уретры, включающем создание первичного канала в рубцовых тканях, введение в него направляющего проводника, по которому вводят уретротом, рассечение рубцовых тканей по окружности в четырех точках, электрорезекцию рубцов, предложено предварительно вводить в прямую кишку ультразвуковой датчик и определять длину облитерированного участка задней уретры, после чего одновременно с направляющим проводником вводить пункционную иглу, при этом первичный канал создавать пункционной иглой равным протяженности облитерации, а уретротом вводить после удаления пункционной иглы.

То, что первичный канал создается пункционной иглой, позволяет избежать разрывания рубцовой ткани. Определение длины облитерированного участка дает возможность вводить иглу на строго ограниченную глубину, избегая тем самым ранения противоположной стенки мочевого пузыря и повреждения брюшной полости. При создании прямолинейного канала облегчается последующее введение эндоскопических инструментов, наносится меньшая травма окружающим тканям.

Способ осуществляется следующим образом.

Под перидуральной или внутривенной анестезией в мочеиспускательный канал ретроградно вводят ригидный ирригационный цистоуретроскоп под контролем зрения до начала облитерированного участка. После удаления оптики через тубус цистоуретроскопа вводят направляющий проводник и пункционную иглу до упора в рубцовые ткани. В прямую кишку помещают ректальный ультразвуковой датчик и определяют длину уретры, замещенной рубцовой тканью. С помощью ультразвукового датчика определяют местоположение конца иглы и шейки мочевого пузыря. После этого создают пункционный канал, равный протяженности облитерации. Для этого пункционную иглу проталкивают через рубцы в шейку мочевого пузыря. Производят контроль положения иглы через надлобковый свищ при помощи цистоскопа. При необходимости производят коррекцию местоположения пункционной иглы посредством оттягивания ее на 1,5 - 2 см и повторного введения. Затем в мочевой пузырь через иглу перемещают направляющий проводник - стандартную металлическую струну, конец которой, длиной не менее 30 см, должен выступать из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пункционную иглу удаляют, а на проводник одевают уретротом с копьевидным ножом и вводят его в уретру. Под контролем зрения по проводнику, находящемуся в центре воображаемого циферблата, производят рассечение рубцовых тканей ножом уретротома в, по меньшей мере, четырех точках, преимущественно на 12, 3, 6, 9 часах и последовательно продвигают его ретроградно к шейке мочевого пузыря. При достижении шейки уретротом удаляют. На его место вводят в мочевой пузырь резектоскоп. Перемещая последний вокруг своей оси и от шейки мочевого пузыря к периферии осуществляют электрорезекцию рубцовых тканей и коагуляцию кровоточащих сосудов. Таким образом, создается туннель диаметром 8 - 10 мм. После завершения операции проводник удаляют. В мочевой пузырь по уретре устанавливают катетер или трубчатый дренаж сроком до 14 дней на время формирования и эпителизации созданного уретрального канала. 3атем цистомический дренаж удаляют. Естественное мочеиспускание восстанавливается на 12 - 15-й день при извлечении катетера.

Пример. Больной К., 1934 г.р. (история болезни N 11917, 1996 г.), поступил в урологическую клинику с диагнозом: послеоперационная облитерация задней уретры. Была проведена операция по восстановлению проходимости облитерированной задней уретры.

Проведена внутривенная анестезия гексеналом. Через цистостомический свищ введен цистоскоп для ревизии мочевого пузыря. Шейка мочевого пузыря и задняя уретра не поддаются осмотру из-за отека слизистой мочевого пузыря. В мочеиспускательный канал ретроградно введен цистоуретроскоп до мембранозного отдела уретры - далее уретра непроходима. Из цистоскопа удалена оптика, в оставленный тубус введены пункционная игла, в которой размещен направляющий проводник, до упора в рубцовые ткани. Тубус удален, а в прямую кишку введен ректальный ультазвуковой датчик. Визуализированы шейка мочевого пузыря, не выявленная при цистоскопическом осмотре, и конец пункционной иглы. Определена длина облитерированного участка, она составила 3,2 см. Осуществляя постоянное наблюдение за продвижением иглы по направлению к шейке мочевого пузыря по данным от ультразвукового датчика, произведено введение пункционной иглы в шейку мочевого пузыря на заранее фиксированную глубину /3,2 см/. Через цистостомический свищ произведен визуальный контроль положения иглы - игла находится в шейке мочевого пузыря. Под контролем цистоскопа игла продвинута еще на 1 см и через нее в мочевой пузырь проведен металлический гибкий направляющий проводник. Пункционная игла удалена. Из цистостомического свища удален цистоскоп. На часть направляющего проводника, длиной 30 см, свободно свисающего из наружного отверстия мочеиспускательного канала, одет уретротом с копьевидным ножом и введен в уретру до начала уретральных рубцов. Последовательно рассекая рубцовые ткани на 12, 3, 6, 9 часах и продвигая последний вперед, уретротом проведен в шейку мочевого пузыря. После удаления уретротома в уретру введен резектоскоп с режущим элементом - петлей. Начиная от шейки мочевого пузыря и продвигаясь к периферическим отделам уретры произведено последовательное резецирование рубцовых тканей по всей окружности уретры с созданием туннеля диаметром 10 мм. Параллельно произведен гемостаз путем электрокоагуляции сосудов.

После формирования туннеля в мочевой пузырь по уретре введен постоянный уретральный катетер. Через 14 дней катетер был удален и у больного восстановилось мочеиспускание хорошей струей, надлобковый свищ закрылся. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога.

Предлагаемый способ позволяет провести операцию по восстановлению проходимости облитерированной задней уретры, избегая послеоперационных осложнений, исключает развитие импотенции, значительно сокращает сроки пребывания больного в клинике.