способ хирургического лечения эхинококкоза печени

Формула изобретения

Способ хирургического лечения эхинококкоза, включающий создание доступа, удаление эхинококковой кисты, обработку противоэхинококковым гермицидом и закрытие остаточной полости, отличающийся тем, что осуществляют чрескожное дренирование эхинококковой кисты под контролем ультразвукового исследования иглой-катетером через слой паренхимы печени, в качестве гермицидного средства используют водный раствор 30 - 86% глицерина с 1% раствором димедрола в соотношении 100 - 150 : 1 с экспозицией 3 - 10 мин, пункционный канал расширяют телескопическими бужами после осуществления микроскопического контроля содержимого обработанной жидкости кисты на наличие и жизнеспособность зародышевых элементов эхинококка, через расширенный пункционный канал в полость кисты вводят экстирпационное устройство и по расширенному каналу фрагментируют и удаляют из кисты хитиновую оболочку с оставлением в последующем тонкого дренажа для закрытия остаточной полости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к гепатохирургии.

Известен способ хирургического лечения эхинококкоза печени, при котором выполняется широкий разрез передней брюшной стенки, чаще двухподреберный (типа "мерседеса"). Осуществляется мобилизация печени с пересечением связок, укрепляющих печень. При поверхностном расположении эхинококковой кисты производится рассечение кисты с удалением гидатидной жидкости, обработки полости кисты раствором формалина или поваренной соли с последующим удалением хитиновой оболочки паразита и при технической возможности фиброзной капсулы кисты. При глубоком расположении эхинококковой кисты выполняют рассечение ткани печени с последующей эхинококкэктомией как описано выше. Либо выполняют удаление левой или правой доли печени вместе с эхинококковой кистой (Б.В. Петровский, О. Б. Милонов, П.Г. Дееничин Хирургия эхинококкоза.- М.: Медицина, 1985, - 216 с.).

Недостатками указанного способа является высокая травматичность, то есть необходимость широкого вскрытия брюшной полости с пересечением практически всех групп мышц передней брюшной стенки. При маленьких размерах дополнительных эхинококковых кист, расположенных в глубине паренхимы печени, нередко последние недоступны интраоперационной пальпации, что ведет к нерадикальности лечения и больных приходится оперировать повторно. Кроме того, операция при глубоко расположенных кистах печени требует разрезов паренхимы печени, что чревато риском большой кровопотери, формированием послеоперационных крово- и желчеистечений. А при удалении части или целой доли печени приводит к инвалидизации больных. Нельзя также не учитывать, что тяжело протекает послеоперационный период и достаточно длительна последующая реабилитация больных. Существенным недостатком указанного метода является опасность обсеменения брюшной полости при вскрытии кисты во время операции, что в 8-22% наблюдений ведет к рецидивам заболевания.

Задачей предложенного изобретения является снижение травматичности вмешательства и инвалидизации больных, увеличение радикальности лечения за счет исключения обсеменации брюшной полости зародышевыми элементами эхинококка, органосохраняющий характер операции, что в конечном итоге существенно повышает качество жизни больных.

Эта задача решается путем чрескожного дренирования эхинококковой кисты под контролем ультразвукового исследования иглой-катетером через слой паренхимы печени, в качестве гермицидного средства используют водный раствор 30-86% глицерина с 1% димедролом в соотношении 100-150:1 с экспозицией 3-10 минут, пункционный канал расширяют телескопическими бужами после осуществления микроскопического контроля содержимого обработанной жидкости кисты на наличие и жизнеспособность зародышевых элементов эхинококка, через расширенный пункционный канал в полость кисты вводят экстирпационное устройство и по расширенному каналу фрагментируют и удаляют из кисты хитиновую оболочку с оставлением в последующем тонкого дренажа для закрытия остаточной полости.

Практически способ осуществляют следующим образом. С помощью ультразвукового аппарата определяют оптимальную траектрию введения дренирующего инструмента, которая проходит через максимальную толщу паренхимы печени и позволяет исключить проведение инструмента через плевральный синус и сосудисто-секреторные стволы печени. Доступ к эхинококковой кисте осуществляют путем чрескожного введения иглы-катетера под непрерывным ультразвуковым контролем. После вхождения в полость кисты убирают мандрен со стилетом с фиксацией кончика дренажа в виде "поросячьего хвостика" в полости кисты. Использование иглы-катетера позволяет избежать возвратно-поступательных движений инструмента, что исключает риск обсеменения зародышевыми элементами паразита. После фиксации катетера в полости кисты через установленный дренаж производят полную аспирацию гидатидной жидкости. Адекватно полученному объему в полость кисты вводят гермицид - смесь 30-86% водного раствора глицерина с 1% официнальным раствором димедрола в соотношении 100-150:1 при конечной концентрации глицерина не ниже 25%. Экспозиция гермицида составляет 3-10 минут. После этого по установленному дренажу полностью аспирируют введенный гермицид, и полученная жидкость подвергается микроскопии. Микроскопия позволяет удостовериться в полной гибели зародышевых элементов паразита. В противном случае повторяют обработку полости гермицидом. После полной гибели зародышевых элементов паразита пункционный канал расширяют до 10-12 мм с применением телескопических бужей, исключающих истечение жидкости через парапункционный канал. Через расширенный канал с применением эндоскопических щипцов выполняют дефрагментацию и удаление отслоившейся в процессе обработки гермицидом хитиновой оболочки паразита. Контроль полноты удаления хитиновой оболочки осуществляют рентгенологически путем контрастирования остаточной полости с применением одного из рентгеноконтрастных препаратов. При подозрении на неполное удаление хитиновой оболочки или повреждение одного из мелких сосудов через установленный толстый инструмент вводят эндоскоп под контролем которого удаляют остатки хитиновой оболочки или выполняют коагуляцию сосуда. После этого в полости превентивно устанавливают тонкий наружный катетер для последующего закрытия остаточной полости кисты и склерозирования мелких желчных свищей, которые могут сформироваться в послеоперационном периоде.

При множественных эхинококковых кистах печени возможно одновременное или поочередное чрескожное чреспеченочное их дренирование как описано выше.

При маленьких размерах эхинококковых кист печени (до 40-50 мм в диаметре) необходимости в длительном дринировании не возникает, после обработки через установленный дренаж полости кисты гермицидом и подтверждения гибели всех зародышевых элементов паразита при микроскопии нативного мазка дренаж может быть удален (так называемое пункционное дренирование). Неудаленные остатки хитиновой оболочки подвергаются в последующем кальцификации с инкапсуляцией.

Конкретный клинический пример выполнения предложенного способа.

Больная А., 28 лет, история болезни N 29781, находилась на лечении в ФХК ММА с 28.11.97 г. по 08.01.98 г. с диагнозом: "Рецидивная эхинококковая киста правой доли печени".

Из анамнеза известно, что больная в апреле 1997 г. была оперирована в стационаре по месту жительства по поводу эхинококковой кисты правой доли печени.

При поступлении в клинику состояние больной относительно удовлетворительное. Отмечает жалобы на эпизодическое чувство тяжести в правом подреберье, без иррадации. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов не выслушивается. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 68 уд. в 1 минуту. А/Д=125/80 мм. рт. ст.

Живот при пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье при глубокой пальпации. На передней поверхности брюшной стенки определяется клюшкообразный верхнесрединный послеоперационный рубец длиной 35 мм.

В общих анализах крови и мочи изменений не выявлено. При биохимическом исследовании крови отмечается умеренное повышение белка до 8,2 г%, умеренная диспротеинемия за счет гиперальбуминемии. Коагулограмма без отклонений от нормы. Ферменты крови также в пределах нормы.

Серологические реакции на эхинококкоз (РНГА и ИФА) резко положительные. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

При УЗИ печень не увеличена, контуры ровные. В 5 сегменте печени, вплотную прилегая к стенке желчного пузыря, определяется анэхогенное образование размерами 69х47х39 мм. Стенка образования утолщена, фрагментарно определяется двойной контур строения стенки, по базальной стенке образования гиперэхогенные включения (так называемый гидатидный песок). Других патологических образований и изменений в органах брюшной полости и малого таза не выявлено.

Учитывая анамнез заболевания, расположение кисты глубоко в паренхиме печени, состояние расценено как резидуальный (не замеченный во время предыдущей операции) эхинококкоз, либо как рецидив заболевания.

09.12.97 г. больная оперирована по предлагаемому способу. Под контролем ультразвукового исследования определена чреспеченочная траектория проведения дренирующего инструмента, которая проходила огибая желчный пузырь и сосудистые структуры печени. Доступом в правом подреберье через 0,5 см разрез под контролем ультразвукового исследования в полость эхинококковой кисты проведен комплекс "игла-катетер" Hyusman 7,5 Fr. Сразу после проведения комплекса удалены мандрен со стилетом с фиксацией дренажа в полости кисты в виде "поросячьего хвостовика". По установленному дренажу выполнена аспирация содержимого кисты. Всего эвакуировано 156 мл прозрачного без хлопьев содержимого. При срочном микроскопическом исследовании нативного препарата в полученной жидкости определяется большое количество протосколексов эхинококка, большинство из которых находятся в выводковой капсуле, единичные экземпляры с развернутой короной крючьев. При динамической микроскопии определяются медленные движения протосколексов, структура клеток соответствует живому зародышевому элементу паразита. Ацефалоцист эхинококка не выявлено.

По дренажу в полость кисты введено 160 мл смеси 55% водного раствора глицерина с 1% раствором димедрола в соотношении 100:1. На 2 минуте введения раствора на экране ультразвукового монитора четко определяется отслоение хитиновой оболочки паразита от фиброзной капсулы. После экспозиции 10 минут введенный раствор гермицида аспирирован полностью. При повторной микроскопии, полученной после обработки полости кисты жидкости в препарате также большое количество протосколексов эхинококка, преимущественное большинство представлено с деструкцией клеточных органелл, разрушением короны крючьев растворением известковых телец, разрывами выводковой капсулы и т.д. Учитывая, что раствор практически мгновенно (на первой минуте экспозиции вызывает гибель протосколексов эхинококка, и отсутствие данных о наличии ацефалоцист паразита, гибель которых вызывается на 5-10 минуте экспозиции), на гибком металлическом проводнике выполнено удаление дренажа. По проводнику выполнено бужирование (расширение) канала телескопическими бужами до 32 Fr. После расширения пункционного канала в полости установлен толстый диаметром 32 Fr прямой катетер. Выполнено рентгеноконтрастное исследование, при котором определяются множественные линейные дефекты наполнения (симптом "скомканной бумаги"), представленные отслоившейся хитиновой оболочкой паразита. Связи полости с желчными протоками печени, сосудистыми структурами, соседними органами и свободной брюшной полостью не получено. По установленному толстому дренажу с использованием эндоскопических шипцов практически единым фрагментом удалена хитиновая оболочка паразита. При контрольном рентгенологическом исследовании полость с однородным контрастированием без дефектов наполнения. Через установленный толстый дренаж в полость проведен тонкий катетер Hyusman 7,5 Fr с удалением толстого дренажа. На этом операция закончена.

В послеоперационном периоде проводилось превентивное промывание остаточной полости фиброзной капсулы эхинококковой кисты растворами антисептиков, проводились контрольные фистулографии с целью коррекции положения дренажа по мере уменьшения размеров полости. При контрольной фистулографии 4.1.98 г. остаточная полость сформирована вокруг дренажа, фиксированного в просвете в виде "поросячьего хвостика", в связи с чем дренаж был удален. При контрольном УЗИ перед выпиской на месте кисты определяется остаточная полость 14 мм в диаметре. Большая выписана в удовлетворительно состоянии с рекомендацией проведения курса противорецидивной терапии. При контрольных УЗИ через 3,6 и 9 месяцев остаточная полость не определяется, на месте локализации кисты в 5 сегменте печени определяется гиперэхогенная зона фиброза размерами 10 х 12 мм.

Использование предлагаемого способа у указанной больной позволил полностью удалить эхинококковые кисты печени без повреждения и рассечения паренхимы печени, избежать травматичного широкого разреза и удаления части органа.

Предлагаемый способ лечения эхинококкоза печени внедрен в ФХК им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М.Сеченова применен при лечении 59 больных: у 44 больных с солитарной эхинококковой кистой печени, у 3 - множественными кистами и у 12 больных с сочетанным поражением двух паренхиматозных органов. Размеры кист были от 48 до 172 мм. Всем больным с солитарными кистами печени выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование эхинококковых кист под УЗ-контролем. При множественных кистах печени выполняли одновременное или поочередное чрескожное дренирование эхинококковых кист. При сочетанном поражении (печень-легкие и т. д. ) комбинировали традиционное и чрескожное вмешательство. Длительность дренирования в среднем составила 162,7 дней.

При применении известного традиционного способа лечения эхинококкоза печени летальность колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 7,0%. Около 1/3 оперированных больных выписываются с желчными и лигатурными свищами, которые требуют длительного амбулаторного лечения. Рецидивы заболевания колеблются от 0,82 до 33%. Длителен также реабилитационный период, продолжающийся более 6 месяцев после операции: различные послеоперационные вентральные грыжи, встречающиеся у 5,7 - 23,4% пациентов.

Применение предлагаемого способа ни в одном наблюдении не привело к летальному исходу. Желчные свищи, отмеченные в 27% наблюдений, были склерозированы и закрыты жирорастворимыми склерозантами в ближайшем послеоперационном периоде. Рецидив заболевания - эхинококковая киста в подкожной клетчатке отмечена в одном наблюдении на этапе освоения методики вследствие ранней замены дренажа до полной гибели паразита. Других осложнений не отмечено.

Таким образом, способ по изобретению позволяет одновременно с малотравматичностью операции и возможностью активного поведения больного в первые сутки после операции удалить эхинококковые кисты печени, повысить радикальность лечения, снизить летальность и послеоперационные осложнения, в конечном итоге существенно улучшая качество жизни больных.