способ удаления экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга

Формула изобретения

1. Способ удаления экстрамедуллярной интрадуральной опухоли спинного мозга, включающий рассечение твердой мозговой оболочки, вскрытие капсулы опухоли, удаление интракапсулярной части опухоли, отделение капсулы от прилежащей ткани спинного мозга и ее удаление, отличающийся тем, что интракапсулярную часть опухоли и ее капсулу удаляют фракциями 3 - 5 мм острым путем, при этом уменьшение опухоли в объеме начинают с участков, наиболее удаленных от магистральных сосудов, корешков спинного мозга и самого спинного мозга, а затем перемещаются к этим образованиям, после удаления фракций осуществляют коагуляционный гемостаз.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно с острым путем удаление ткани опухоли осуществляют выпариванием биполярной коагуляцией, а продукты распада удаляют посредством вакуумного отсоса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении у больных с экстрамедуллярными интрадуральными опухолями спинного мозга.

Известен способ удаления экстрамедуллярных опухолей, который заключается в ламинэктомии, удалении экстрамедуллярной опухоли большими фрагментами. (Поленов А.Л. Атлас операций на головном и спинном мозге. Медгиз, Ленинградское отделение, 1945, с.206). Недостатком способа является травматизация спинного мозга, его корешков и сосудов, что может привести к необратимым нарушениям в спинном мозге.

Известен способ удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, который заключается в ламинэктомии, удалении экстрамедуллярной опухоли единым блоком. (Поленов А.Л. и др. Основы практической нейрохирургии. Медгиз, Ленинградское отделение, 1954, с.451-452). Недостатком способа является возможность массивного кровотечения, травматизация спинного мозга и его корешков, что также может привести к необратимым нарушениям в спинном мозге.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ удаления экстрамедуллярной опухоли спинного мозга, включающий линейный разрез твердой мозговой оболочки над опухолью, вскрытие капсулы опухоли и удаление интракапсулярной части ткани опухоли при помощи ультразвукового отсоса, после чего капсулу отделяют от спинного мозга и корешков и удаляют. (Р. Хольцман, Д. Смолберг, Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, 1991, N 4, с. 36-37).

Недостатком способа является то, что при использовании ультразвукового отсоса не всегда можно удалить опухоль, например, нельзя удалить менингиому спинного мозга, так как она часто имеет весьма плотную консистенцию и практически не удаляется ультразвуковым отсосом. Кроме того, использование ультразвукового отсоса значительно увеличивает вероятность травматизации окружающих структур - спинного мозга, его корешков, артериальных и венозных стволов, так как их плотность обычно ниже плотности опухоли, приводит к сильному кровотечению.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков за счет инракапсулярного мелкофракционного, безтракционного удаления ткани опухоли.

Для этого в способе удаления экстрамедуллярной интрадуральной опухоли спинного мозга, включающем рассечение твердой мозговой оболочки, вскрытие капсулы опухоли, удаление интракапсулярной части опухоли, отделение капсулы от прилежащей ткани спинного мозга и ее удаление, предложено интракапсулярную часть опухоль и ее капсулу удалять фракциями 3-5 мм острым путем, при этом уменьшение опухоли в объеме начинать с участков наиболее удаленных от магистральных сосудов, корешков спинного мозга и самого спинного мозга, а затем перемещаться к этим образованиям, удалять капсулу опухоли, после удаления фракций осуществлять коагуляционный гемостаз.

Кроме того, предложено дополнительно с острым путем удаление ткани опухоли осуществлять выпариванием биполярной коагуляцией, а продукты распада удалять посредством вакуумного отсоса.

То что удаление производится мелкими фракциями, позволяет избежать травмы сосудистой сети спинного мозга, что является профилактикой послеоперационных ишемических нарушений. При таком удалении опухоли происходит постепенное уменьшение ее в объеме, что позволяет атравматично отделять ее оставшиеся небольшие фрагменты от спинного мозга, его корешков и сосудов. Постоянное использование биполярной коагуляции позволяет осуществлять тщательный интраоперационный гемостаз, что облегчает ориентацию в операционной ране.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят кожный разрез в соответствии с уровнем расположения опухоли. Осуществляют скелетирование остистых отростков и дужек позвонков. Следующий этап включает ляминэктомию, которая по протяженности своей на 1/2-1 позвонок выше и ниже уровня расположения опухоли. Твердую мозговую оболочку вскрывают линейным разрезом строго по средней линии и края ее берут на держалки. После вскрытия твердой мозговой оболочки оперативное вмешательство производят под микроскопом. Острым путем осуществляют рассечение арахноидальной оболочки. Производят идентификацию расположения верхнего и нижнего полюса опухоли визуально. Затем острым путем (использование микрохирургических ножниц, микродиссекторов, острых крючков, микропрепаровалок) производят мобилизацию верхнего и нижнего полюса опухоли. Удаление опухоли производят мелкими фрагментами не превышающими в диаметре 3-5 мм после рассечения капсулы опухоли, начиная с участков наиболее удаленных от магистральных сосудов, корешков спинного мозга и самого спинного мозга, а затем перемещаются к вышеперечисленным образованиям. Фрагментация опухоли производится опухолевыми и микроопухолевыми кусачками, а, при необходимости, дополнительно используют выпаривание биполярной коагуляцией. Микрофрагменты опухоли удаляют вакуумным отсосом с микронаконечником. Использование биполярной коагуляции позволяет осуществлять непрерывный интраоперационный гемостаз, что облегчает ориентацию в операционной ране. Плотную часть опухоли или капсулы также удаляют острым путем и, при необходимости, с помощью биполярной коагуляции производят выпаривание ткани опухоли с удалением продуктов распада вакуумным отсосом. При таком удалении опухоли происходит постепенное уменьшение ее в объеме, что позволяет атравматично отделять ее оставшиеся небольшие фрагменты от спинного мозга, его корешков и сосудов, уменьшает кровотечение. После удаления опухоли производят послойное ушивание раны наглухо.

Пример 1. Больная М. поступила в отделение нейрохирургии (история болезни N 4356, 1996 г.) с подозрением на экстрамедуллярную опухоль спинного мозга. При обследовании диагноз был подтвержден.

Была произведена операция - линейный разрез мягких тканей в проекции остистых отростков ThX-XII позвонков. Остистые и дужки скелетированы с 2-х сторон. Ляминэктомия на уровне Th XI, XII и частично ThX. Твердая мозговая оболочка на уровне ThXI резко напряжена, вскрыта линейным разрезом. Спинной мозг пролабирует в рану. С помощью шпателя спинной мозг отведен слева направо и на вентро-латеральной поверхности позвоночного канала обнаружена опухоль вишнево-красного цвета, обильно кровоснабженная, достаточно мягкой консистенции. Доступ к опухоли мог быть осуществлен только через узкую щель диаметром до нескольких миллиметров. Удаление опухоли производилось путем уменьшения ее паренхимы острым путем с помощью опухолевых кусачек и выпариванием биполярной коагуляцией, при этом продукты коагуляции удаляли с помощью вакуумного отсоса с микронаконечником. Удаление опухоли было начато с участков наиболее удаленных от передней спинальной артерии, корешков спинного мозга и самого спинного мозга постепенно переходя к вышеперечисленным образованиям. Опухоль имела кавернозное строение и легко спадалась при коагуляции. Левая половина спинного мозга была отдавлена и деформирована опухолью. Опухоль обрастала корешок спинного мозга, от которого она была отделена с помощью биполярной коагуляции и отсоса. Опухоль была достаточно интимно спаяна с твердой мозговой оболочкой и место ее исходного роста прокоагулировано. Размеры удаленной опухоли составили 1,5х1.0х0.8 см. Из оральных отделов субарахноидального пространства стал поступать ликвор. Спинной мозг запал. Был осуществлен гемостаз. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо, послойные швы на мягкие ткани.

Пример 2. Больная К. поступила в отделение нейрохирургии (история болезни 318, 1995) с подозрением на экстрамедуллярную опухоль спинного мозга на уровне ThThXI-XII позвонков. При обследовании диагноз был подтвержден.

Была произведена операция: Разрез кожи и мягких тканей над остистыми отростками ThX-LI. Остистые отростки и дужки Th X-ThXII скелетированы. Произведена типичная ляминэктомия ThXI-ThXII. Дуральный мешок на этом уровне ампулообразно расширен, пальпаторно определяется уплотнение. Произведен линейный разрез твердой мозговой оболочки, на выше описанном уровне обнаружена опухоль - менингиома с исходным местом роста из боковой стенки дурального мешка слева. Опухоль достаточно рыхлой консистенции, обильно кровоснабженная. Удаление опухоли производилось фракциями по 3-5 мм острым путем с помощью опухолевых кусачек, вакуумного отсоса, начиная с участков наиболее удаленных от задней спинальной артерии, корешков спинного мозга, и самого спинного мозга. Уменьшение массы опухоль достигалось также выпариванием биполярной коагуляцией, продукты распада удалялись с помощью вакуумного отсоса. Опухоль оттесняла вправо и деформировала спинной мозг, интимно срастаясь с корешками спинного мозга, уходила на вентральную поверхность спинного мозга. Отделение опухоли от спинного мозга и корешков осуществлялось острым путем. Опухоль размером до 2,0 см в диаметре была удалена полностью, микрофрагенты опухоли интимно связанные со спинным мозгом и корешками коагулированы. Место исходного роста опухоли (твердая мозговая оболочка) прокоагулировано. По субарахноидальному пространству поступает ликвор. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо, послойные швы на мягкие ткани. Операция произведена под микроскопом. Контрольное исследование показало, что опухоль удалена полностью.

Таким образом, предложенный способ удаления экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга позволяет максимально щадяще произвести удаление опухоли. Данный способ не требует нового микроинструментария и может использоваться в отделениях нейрохирургии.