способ предохранения мочеточника от повреждений при гинекологических операциях

Формула изобретения

Способ предохранения мочеточника от повреждений при гинекологических операциях, включающий его пальпацию, отличающийся тем, что при пальпации мочеточник прощупывается в виде плотного шнура, а при резком потягивании, раздавливании его между пальцами он издает глухой хлопающий звук.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано при операциях удаления придатков матки или матки с придатками или без придатков.

Известен способ предохранения мочеточника от повреждений при пересечении и лигировании подвешивающей связки яичника, под которой он проходит на заднем листке широкой маточной связки, при этом во избежание случайного захвата его в зажим, взятия в шов или перерезки вместе со связкой требуется проявить необходимую осторожность /1, с. 389-390/, особенно в тех случаях, когда связка почему-либо укорочена или рубцово изменена /2, с. 202; 3, с. 185/.

Недостатком способа является то, что в указанных случаях, когда мочеточник близко прилежит к связке, даже самая большая осторожность не гарантирует от повреждения его - захвата в шов или перерезки вместе со связкой.

Известен также способ предохранения мочеточника от повреждений при пересечении и лигировании подвешивающей связки яичника, при которой во избежание осложнений - захвата его в шов или перерезки вместе со связкой предлагается накладывать зажимы ближе к придаткам и тем самым обезопасить себя от возможного захвата мочеточника /4, с. 159/.

Недостатком указанного способа является то, что в некоторых случаях мочеточник может изменять свой ход и интимно прилежать к придаткам, что не может гарантировать его от повреждения. Кроме того, в онкогинекологии при больших оперативных вмешательствах требуется как раз обратное - отойти как можно дальше от удаляемых придатков с оставлением возможно более короткой культи подвешивающей связки яичника для лучшего обзора параметриев и повышения радикальности операции.

Известен и другой способ предохранения мочеточника от повреждений при пересечении и лигировании подвешивающей связки яичника, при котором рекомендуют накладывать зажимы на связку параллельно нижнему краю яичника, при этом концы зажимов должны иметь направление в сторону круглой связки, а не в глубину таза /5, с. 211/.

Недостатком этого способа является то, что он не гарантирует безопасность в отношении мочеточника при интимном прилегании его к нижнему краю связки при ее рубцовом сморщивании или воспалительной инфильтрации.

Известен также способ предохранения мочеточника от повреждений при пересечении и лигировании подвешивающей связки яичника с помощью его визуального контроля. Для этого до наложения зажима "осматривают задний листок натянутой широкой связки; при этом обычно виден бывает мочеточник, который в виде белесоватого шнура просвечивает через листок брюшины широкой связки" /6, с. 69/. Таким образом, убедившись в его нормальном расположении накладывают зажим на связку и пересекают ее.

Недостатком способа является то, что при обильном развитии жировой клетчатки у тучных женщин или же аномальном расположении самого мочеточника последний не всегда бывает виден, или же не на всем протяжении, что полностью сводит на нет возможность указанного способа.

Известен и способ визуального контроля мочеточника "от обратного", при котором визуализируют не сам мочеточник по заднему листку широкой связки матки, а просвечивающий участок между ее листками, ниже основной части подвешивающей связки яичника, т.е. то место, где мочеточника в норме не должно быть, при этом концы накладываемого зажима должны доходить только до этого просвечивающего участка /2, с. 222; 5, с. 250-251/.

Недостатком способа является то, что не всегда этот участок хорошо просвечивает, особенно у тучных женщин, или же бывает слишком ограниченный, что не позволяет с достоверностью высказаться об отсутствии в этом месте мочеточника, а при опухолях яичников, деформирующих окружающие анатомические структуры, он вообще не виден.

Наиболее близким по своей технической сущности предлагаемому является способ, при которой до операций производят катетеризацию мочеточников, которая должна предохранить их дистальные отделы от захватывания в шов или перерезки /7, с. 114/.

Недостатком способа является то, что используемые для этой цели полиэтиленовые катетеры не являются препятствием для перерезки их вместе с мочеточником или же надрезания его на катетере, причем последнее может остаться незамеченным. Двусторонняя катетеризация больной прямо перед операцией должна выполняться урологом с обслуживающим персоналом, требует соответствующего оборудования (мочеточниковые катетеры, цистоскоп, антисептические жидкости и т.д.), и является излишней физической и психической травмой для больной.

Целью изобретения является обеспечение безопасности мочеточника от повреждений (захватывания в шов или перерезки) при пересечении и лигировании подвешивающей связки яичника и кардинальной связки матки.

Поставленная цель достигается тем, что пересечение и лигирование указанных связок осуществляют под пальпаторным контролем мочеточника.

Способ осуществляют следующим образом.

При удалении только придатков матки до наложения зажима на подвешивающую связку яичника между большим и указательным пальцами производят пальпацию мочеточника, лежащего на заднем листке широкой маточной связки, а при его глубоком расположении пальпацию выполняют между указательным и средним пальцами. Если выполняется операция с удалением матки, то ее начинают с пересечения и лигирования круглой связки матки, затем пересекают участок брюшины между ней и подвешивающей связкой яичника и раскрывают листки широкой связки, в результате чего улучшается доступ к мочеточнику, после чего его пальпируют. Мочеточник ощущается между пальцами в виде плотного, легко смещаемого шнура, и при резком сдергивании с него пальцев раздается глухой "хлопающий" звук. Таким образом, пропальпировав мочеточник и убедившись в его прохождении ниже подвешивающей связки яичника, накладывают зажим на место пересечения последней и после повторной пальпации, контролирующей ход мочеточника ниже наложенного зажима, производят перерезку связки и ее лигирование.

Пересечение и лигирование кардинальной связки матки производят идентично пересечению и лигированию подвешивающей связки яичника.

Таким образом, пересечение и лигирование подвешивающей яичник и кардинальной связки матки производят под пальпаторным контролем мочеточника, который во всех случаях должен оставаться ниже наложенных на них зажимов, а затем и лигатур.

Предложенным способом было прооперировано более 500 больных, и ни в одном случае не наблюдалось захватывания в шов или же перерезки мочеточника.

Пример 1. Больная А., история болезни N..., диагноз: рак тела матки I стадии (гистологически - аденокарцинома высокой степени дифференцировки), ожирение III степени. Произведена экстирпация матки с придатками, при этом пересечение и лигирование подмешивающей связки яичника и кардинальной связки матки с обеих сторон произведено по предложенному способу, поскольку вследствие обильного отложения жировой клетчатки между листками широкой связки матки как визуализация мочеточника на задаем листке ее со стороны брюшной полости, так и просвета ("окошка") в типичном месте оказалась невозможной; мочеточники не были повреждены.

Пример 2. Больная Б., история болезни N..., диагноз: рак шейки матки Iб стадии, гистологически - плоскоклеточный рак без ороговения. Произведена расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, при этом пересечение и лигирование подвешивающей связки яичника с обеих сторон произведено по предложенному способу, поскольку вследствие перенесенного ранее воспалительного процесса придатков связки оказались рубцово измененными и укороченными, а мочеточники почти вплотную прилегали к их нижним краям, мочеточники остались интактными.

Пример 3. Больная Г., история болезни N..., диагноз: рак яичников III стадии. Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками обеих сторон и резекция большого сальника, при этом перерезка и лигирование подвешивающих связок яичников произведены по предложенному способу, поскольку вследствие двусторонних раковых опухолей яичников больших размеров со специфической инфильтрацией окружающих тканей не только визуализация мочеточников на задних листках широких маточных связок или же просвета между их листками, но и самих подвешивающих связок оказалась невозможной: операция прошла без повреждения мочеточников.

Предложенный способ в сравнении с аналогами и прототипом имеет следующие преимущества:

- позволяет проследить ход мочеточника от места вступления его в малый таз вплоть до юкста-везикального отдела, т.е. до места впадения в мочевой пузырь;

- полностью гарантирует безопасность мочеточника при перерезке и лигировании подвешивающей связки яичника и кардинальной связки матки, в самых сложных ситуациях, когда все другие известные способы оказываются несостоятельными;

- позволяет убедиться в интактности мочеточника и после перерезки и лигирования подвешивающей связки яичника и кардинальной связки матки;

- не требует дополнительных приспособлений и специального оборудования (мочеточниковых катетеров, цистоскопа, растворов антисептиков и т.д.), необходимых для катетеризации мочеточников;

- не требует помощи уролога и среднего мед. персонала.

Источники информации

1. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990.

2. Шварцман Е.М. Краткий курс оперативной гинекологии. Медгиз, 1947.

3. Брауде И.Л. Оперативная гинекология. М.: Медгиз, 1959.

4. Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.3. Атлас гинекологических операций. Д.: Медицина, 1973.

5. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1971.

6. Серебров А.И. Оперативная онкогинекология. Л.: Медицина, 1965.

7. Те Linde R.W., Mattingly R.F. Operative gynecology. Philad., Toronto, 1970. (Цит. по Я. В. Бохман. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев. "Штиинца", 1976, с. 88).