способ лечения легочных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы

Формула изобретения

Способ лечения легочных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы, заключающийся в измерении тонуса бронхов с последующим введением даларгина, отличающийся тем, что при развитии гипертонуса бронхов и при значении амплитуды тонуса бронхов при его тензометрической оценке ниже 30 мм в течение первых пяти суток внутривенно болюсно вводят даларгин в дозе 2 мг 6 раз в сутки до нормализации тонуса бронхов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к реаниматологии и нейрохирургии, для лечения легочных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы.

Наиболее частыми осложнениями тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) являются пневмония, эндобронхит, респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ). (Ормантаев К. С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. - М., 1982, Сапожникова М.А., Баринова М.В. // Арх. пат. - 1982.- N 8. С. 47-55.). Традиционно считаются необходимыми следующие условия для развития этих осложнений: нарушение дренажной функции бронха (ателектаз); нарушение гемодинамики (шунт) в невентилируемом сегменте; наличие инфицирующего агента.

Первое условие возникает в результате нарушения функции мерцательного эпителия из-за прямой травмы во время реанимационных мероприятий и выключения кашлевого рефлекса при травме ствола мозга и ИВЛ. Кроме того, у больных с ТЧМТ отмечается гиперсекреция бронхиального эпителия, аспирация крови и содержимого полости рта. Определенную роль в нарушении дренажной функции бронхов у таких больных играют также асимметрия дыхательных экскурсий грудной клетки и неадекватность дыхательных движений (Дыхательный центр / Сергиевский М. В. , Меркулова Н.А. Габдрахманов Р.Ш. и др. -М., 1975. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов / Федосеев Г. Б., Жихарев С.С., Лаврова Т.Р. и др. -Л., 1984).

Нарушение гемодинамики малого круга возникают с первых минут травмы и проявляются мелкими кровоизлияниями, разрыхлением бронхиального эпителия и продукцией транссудата. Расширение сосудов и стаз ведет к отеку интерстиция и ухудшению бронхиальной проходимости. Возникающие при этом участки гиповентиляции способствуют развитию артериовенозного шунта, что при прогрессировании гипоксии ведет к локальной бронхоконстрикции, усугубляя бронхиальную обструкцию. Микрофлора попадает в дыхательные пути при интубации, трахеостомии, лаваже, аспирации. Иногда возбудителем гнойных легочных осложнений является условно-патогенная флора трахеобронхиального дерева (ТБД) (Dietzel W. // Anasth. Intensivther. - 1986. -Bd, N 4.-S. 90-98).

Одним из немаловажных факторов в возникновении легочных осложнений является нарушение тонуса бронхов. Тонус бронхов определяет способность их к поддержанию своей формы и выполнению эвакуационной функции. Гладкая мускулатура бронхов, иннервируясь симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы, неизбежно реагирует на черепно-мозговую травму. Возникающие при ТЧМТ нарушения тонуса бронхов затрудняют удаление из трахеобронхиального дерева (ТБД) микроорганизмов, аспирированной крови и желудочного содержимого, что способствует проникновению последних в дистальные отделы ТБД (Короткевич А.Г., Крючков В.В., Чурляев Ю.А. // Вопр. нейрохир. - 1990. N 4. -С. 12-14).

При этом имеется ряд патофизиологических и клинических отличий между гипотонусом и гипертонусом бронхов. Для возникновения легочных осложнений при дискинезии бронхов по гипотоническому типу основное значение имеет обструктивный синдром, обусловленный обтурацией различных участков трахеобронхиального дерева аспирированными субстанциями (кровь, желудочное содержимое и др. ) и продуктами местного происхождения (бронхиальный секрет, спущенный эпителий). Аускультативная картина при этом проявляется в виде большого количества влажных проводных хрипов по всем легочным полям, причем локализация и интенсивность хрипов изменяется после кашля или санации ТБД. При появлении участков гиповентиляции или ателектазов в соответствующей зоне определяется ослабление дыхания вплоть до его отсутствия. Возникающий при этом "легочный шунт" неизбежно приводит к гипоксии, отрицательно влияющей на течение травматической болезни.

Высокий тонус бронхов предупреждает проникновение инородных веществ в периферические отделы ТБД. Однако сам по себе спазм гладкой мускулатуры бронхов, лежащий в основе гипертонической дискинезии бронхов, нарушает адекватную вентиляцию альвеол и приводит к развитию "легочного шунта" и гипоксии. Клинически гипертонус проявляется жестким дыханием, свистящими хрипами постоянного характера, которые определяются по всем легочным полям.

Таким образом, нормализация тонуса бронхов является важным эвеном профилактики и патогенетического лечения легочных осложнений при черепно-мозговой травме.

Известны способы лечения легочных осложнений, основанных на использовании средств этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, объем и сроки применения которых зависят от условий каждого клинического случая. (Угрюмов В. М. // Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга. Ленинград. "Медицина" 1974. С. 267-294).

Известен способ профилактики легочных осложнений при гипертонической дискинезии бронхов, предполагает применение средств, расслабляющих гладкую мускулатуру бронхов, таких как эуфиллин, папаверин, гормональные препараты. Санационная фибробронхоскопия при этом играет второстепенную роль (Г. К. Скворцова "Профилактика и лечение пневмоний у больных с тяжелой закрытой травмой черепа и головного мозга" Методические рекомендации. Л. - 1977. - С. 3-4). Однако эти способы не позволяют достигнуть желаемого результата в профилактике легочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, поскольку не охватывают всех звеньев патогенеза данной патологии.

Наиболее близким способом к заявленному является способ лечения гипотонии бронхов при ТЧМТ, заключающийся в измерении тонуса бронхов и при значении амплитуды бронхиального тонуса A_ср больше 40,0 мм назначении внутривенного введения Даларгина в дозе 1 мг 4 раза в сутки (В.А.Хуторная, А.Г.Короткевич, В.Я.Мартыненков // Материалы четвертого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 9-10 июня. -1994. -М. 1994.-С. 293-294).

Однако при ТЧМТ возникает не только состояние гипотонии бронхов, но и гипертонус бронхов, при этом значение A_ср амплитуды тонуса бронхов меньше 30 мм, что также способствует увеличению легочных осложнений при ТЧМТ.

Задача изобретения - снизить частоту легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающуюся гипертонусом.

Задача достигается тем, что при развитии гипертонуса бронхов и получении значения амплитуды тонуса бронхов менее 30 мм в течение первых пяти суток внутривенно болюсно вводят 2 мг Даларгина 6 раз в сутки до нормализации тонуса бронхов (амплитуда тонуса бронхов более 30 мм).

Новизна подтверждается следующим:

1. При гипертонусе не использовался Даларгин и его действие в данном случае обусловлено последовательностью включения регуляторных механизмов - симпатических и парасимпатических влияний при взаимодействии опиоидного пептида Даларгина с адренергической нейротрансмиттерной системой (В.Д.Слепушкин, Г. К.Золоев, В.А.Виноградов, М.И.Титов "Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии". Томск. 1988. С. 45).

2. Введение Даларгина в первые пять суток обусловлено возникновением гипертонуса бронхов в первые часы и прогрессированием до пятых суток посттравматического периода.

3. Частота введения 2 мг 6 раз в сутки обусловлена необходимостью поддержания достаточной концентрации препарата в крови с учетом времени инактивации энкефалинов, установленного экспериментально ("Эндорфины" Под ред. Э. Коста, М.Трабукки "Мир", М. 1981. С. 57-58), и подтверждена клинически.

В результате проведенных исследований мы предлагаем способ лечения легочных осложнений путем нормализации тонуса бронхов у больных с ТЧМТ с помощью синтетического аналога лей-энкефалина Даларгина.

Сущность способа заключается в следующем. Состояние тонуса бронхов оценивалось по оригинальной методике (А. с. 1804790 СССР. Способ определения тонуса бронхиальной стенки / Чурляев Ю.А., Короткевич А.Г., Крючков В.В., Луцик А.А. // Бюллетень изобретателя. - 1993. - N 12. -С.10) с использованием тензометрической аппаратуры фирмы "Disa" (Дания). Поочередно в каждый бронх через интубационную трубку вводился латексный баллон-катетер, соединенный с измерительным прибором, способным давать графическое отображение процесса. После обтурации бронха баллон-катетером и стимуляции кашля эндотрахеальным введением раствора Диоксидина происходила запись кривой, амплитуда которой позволяла судить о состоянии тонуса бронха в каждом конкретном случае.

При установлении факта наличия гипертонуса бронхов и значении A_ср менее 30 мм начинается лечение, включающее внутривенное болюсное введение 2 мг Даларгина 6 раз в сутки. Частота введения зависит от тяжести состояния больного и длительности терапевтического действия препарата. Введение Даларгина начинается сразу после выявления гипертонуса бронхов и продолжается до появления стабильно нормального тонуса бронхов. Обычно это происходит в течение первых трех суток. Лечение проводится под постоянным контролем за состоянием тонуса бронхов.

Пример. Больной Н. N истории болезни 1345/714, 43 лет, поступил 14 мая 1994 г. с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга со сдавлением острой эпидуральной гематомой в лобно-теменно-височной области справа. Больному под общим обезболиванием проведена операция: Резекционная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области. Удаление острой эпидуральной гематомы.

При поступлении в отделение реанимации больному проведено исследование состояния тонуса бронхов. Получены следующие значения амплитуды зубца A: справа - 31 мм; слева - 14 мм. В комплексе послеоперационного лечения больному был назначен Даларгин в дозе 2 мг 6 раз в сутки внутривенно. При этом измерение амплитуды тонуса бронхов продолжалось. На фоне комплексного лечения с использованием Даларгина значения амплитуды A составили: справа - 32 мм; слева - 31 мм.

Таким образом, предлагающийся новый способ лечения ранее не фиксировавшегося явления гипертонуса бронхов у больных с ТЧМТ позволяет судить о высоком качестве и эффективности снижения легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме при использовании в комплексном лечении синтетического лей-энкефалина Даларгина, что подтверждено в 17 случаях лечения больных с данной патологией.