способ лечения ожогового шока

Формула изобретения

Способ лечения ожогового шока путем проведения инфузионно-трансфузионной терапии, отличающийся тем, что в первые двое суток с момента травмы дополнительно выполняют операцию эритроцитафереза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения ожогового шока.

Известны способы лечения ожогового шока, заключающиеся в проведении инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от возраста, массы тела больного, площади и степени ожога. (см. Р. И. Муразян. Клиника и трансфузионное лечение ожогового шока. М.: Медицина, 1973, стр. 118 - 130).

Однако несмотря на проведение противошоковой терапии у больных с тяжелыми ожогами не всегда удается снизить гемоконцентрацию в первые сутки после травмы, вследствие чего развиваются тяжелые осложнения, прежде всего со стороны легких, что часто приводит к летальному исходу.

В качестве прототипа выбран способ лечения ожогового шока, заключающийся в инфузии коллоидных растворов (плазма, альбумин, декстран), электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9%-ный раствор хлорида натрия) и глюкозы, суммарный объем которых не должен превышать объема, рассчитанного по формуле Брукса (см. В. Рудовский и соавторы. Теория и практика лечения ожогов. М.: Медицина, 1980, стр. 157).

Однако известный способ имеет ряд недостатков. Массивная инфузионная терапия приводит к созданию гиперволемической гемодилюции, что вызывает перегрузку сердца у больных с тяжелыми ожогами, у которых всегда имеется недостаточность миокарда. Особенно опасен отек легких, часто развивающийся при массивной инфузионной терапии и являющийся в ряде случаев причиной смерти. Кроме того, несмотря на проведение противошоковой терапии в достаточном объеме в течение 3 - 4 суток, у ряда тяжелообоженных сохраняется значительная гемоконцентрация (гематокрит больше 50%) с одновременным развитием острой почечной недостаточности, что, в частности, обусловлено резким увеличением сосудистой проницаемости: все инфузионные растворы (даже коллоиды с молекулярной массой 40 000 - 60 000) выходят за пределы сосудистого русла в интерстициальное пространство. Длительное сохранение гемоконцентрации - один из главных факторов, определяющих развитие расстройств микроциркуляции, которые в свою очередь являются причиной наиболее частого осложнения периода ожогового шока - острой почечной недостаточности, выражающейся в резком снижении почасового диуреза.

Задачей предлагаемого изобретения является предотвращение расстройств микроциркуляции за счет создания изонормоволемической гемодилюции.

Поставленная задача решается за счет того, что в течение первых 2-х суток с момента травмы выполняют операцию эритроцитафереза.

Способ лечения ожогового шока осуществляют следующим образом: с момента поступления больного с площадью ожога 30% и выше проводят стандартную инфузионную и медикаментозную терапию с введением электролитов, глюкозы, коллоидов, ингибиторов протеаз и т.д. При нарастании гемоконцентрации, некоррегируемой и противошоковой терапией, в течение первых 2-х суток выполняют операцию эритроцитафереза. С помощью гравитационной обработки экстракорпоральной крови у больного удаляют в зависимости от исходного гематокрита от 300 до 600 мл эритроцитарной массы, объем которой одномоментно замещают инфузионными растворами. Плазму крови, образующуюся в процессе эритроцитафереза, обратно переливают больному. При критических ожогах, стойкой гемоконцентрации операцию эритроцитафереза повторяют в течение вторых суток.

В Республиканском ожоговом центре противошоковая терапия с эритроцитаферезом с успехом проведена 17 больным. Эффективность эритрофитафереза оценивали по динамике: величины почасового диуреза, гематокрита (определяемого от гематокритной центрифуге), основного интегрального показателя гемореологии - вязкости крови (определяемой на ротационном вязкозиметре на различных скоростях от 1,6 c^-1 до 62,5 c^-1), микроциркуляции (определяемой методом бульбоскопии с помощью микроскопа МБС - 1. Для оценки микроциркуляции рассчитывался конъюнктивальный индекс, в котором оценивалось в баллах: морфологическое средство сосудов, количество функционирующих капилляров, состояние тонуса, кровотока и наличие или отсутствие агрегации. При конъюнктивальном индексе меньше 2 баллов микроциркуляция считается нормальной, от 2 до 6 баллов умеренные изменения микроциркуляции, от 6 до 10 - выраженные изменения, а больше 10 - резко выраженные.

Отмечено значительное снижение гематокрита, вязкости крови, улучшение микроциркуляции и вследствие этого повышение почасового диуреза. (см. таблицу)

Клинический пример: Больной Муратов С.Н., ист. болезни N 171408. При поступлении поставлен диагноз: ожог пламенем I-II-IIIАБ степени лица, туловища, в/конечностей на площади 50% поверхности тела. Ожог верхних дыхательных путей. Крайне тяжелый ожоговый шок. Гематокрит 59%; гемоглобин 198 г/л; кол-во эритроцитов 5,7 млн/мл. Больному с момента поступления начата инфузионная противошоковая терапия, объем которой за 19 часов составил 5 л 300 мл, почасовой диурез - 23,7 мл/час. Несмотря на проводимые противошоковые мероприятия сохранялась выраженная гемоконцентрация (гематокрит 61%; гемоглобин 202,0 г/л; кол-во эритроцитов 6,0 млн/мл). Вязкость крови на скорости сдвига 1,6 с^-1 - 29,5 сП; 4 с^-1 - 24,5 сП; 62,5 с^-1 - 5,8 сП. Конъюнктивальный индекс 15 баллов. Через 19 часов выполнена операция эритроцитафереза одномоментным методом с помощью аппарата "Baxter". Гемоперфузия через катетер в V. femoralis dextra, скорость перфузии 60/мл мин. Перед началом операции в/венно введено 200 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, 2 тысячи единиц гепарина. Удалено 300 мл эритроцитарной массы. Объем замещения составил 550 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида и 50 мл аутоплазмы. Показатели витальных функций на протяжении операции оставались стабильными. После эритроцитафереза гематокрит составил 44%, количество эритроцитов 4,83 млн/мл, гемоглобин - 154,0 г/л. Вязкость крови на скорости сдвига 1,6 с_-1 - 14,9 сП; 4 с^-1 - 8, 1 сП; 62,5 с^-1 - 4,2 сП. Конъюнктивальный индекс 8 баллов. Почасовой диурез 97,9 мл/час. Ожоговый шок купирован на 4-е сутки. В последующем больному выполнено две операции свободной кожной пластики и через 91 день выписан на амбулаторное лечение.

Предлагаемый способ позволил снизить гемоконцентрацию без переливания больших объемов жидкостей, избежать отека легких, перегрузки сердечно-сосудистой системы, уменьшить резко повышенную вязкость крови и за счет этого исключить стойкие нарушения микроциркуляции и предотвратить развитие острой почечной недостаточности.