способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Формула изобретения

Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, заключающийся в ушивании медиальных ножек диафрагмы и погружении брюшного отдела пищевода в манжетку, сформированную из стенки желудка, отличающийся тем, что десерозируют дно желудка на 2/3 его ширины, подшивают к нему сальниковый лоскут на сосудистой ножке, выкроенной из левой половины большого сальника, затем из сальниково-желудочного фрагмента дна желудка формируют сальниково-желудочную манжетку, в которую на 2/3 длины погружают брюшной отдел пищевода и фиксируют.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может найти применение при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

По данным А.А.Шалимова, В.Ф.Саенко ("Хирургия пищеварительного тракта", Киев, 1987, с. 53-57) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 10-15% больных, обследованных по поводу заболеваний пищеварительного тракта. Кроме того, Stein. Finkelstein ("Amer.J.Dig.Diseases", 1962,v.5,p.77-78), установили, что частота грыж пищеводного отверстия диафрагмы в пожилом возрасте превышает 30%.

Повышенный интерес к совершенствованию способов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия связан с увеличением заболеваемости среди лиц молодого возраста, большим удельным весом(58%) слабофиксированных грыж с постепенным ростом и, как следствие, угрозой развития осложнений(Д.И.Тамулевичуте, Ф.М.Витенас. М., 1986, "Болезни пищевода и кардии", с.90-111).

Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются наиболее часто (85% всех диафрагмальных грыж), при этом клиническая картина грыжи зависит от ослабления пищеводно-диафрагмальной связки расширения угла Гиса и, вследствие этого нарушения замыкательной функции кардии, что приводит к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса и пептического эзофагита (М.П.Черенько с соавторами, Киев, 1993, "Брюшные грыжи", с.229-233).

Актуальности рассматриваемой проблемы способствует ежегодно увеличивающееся количество производимых лапаротомий как в России, так и за рубежом. При этом количество рефлюкс-эзофагитов и других осложнений после операций по поводу грыж пищеводного отверстия составляет 15-22% (Стиллман Р. с соавт., "General Surgery", на русском языке, Санкт-Петербург, 1995, с. 712-715).

Основные задачи, которые должен решать хирург для повышения эффективности лечения грыж пищеводного отверстия, являются: ликвидация желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение грыжи с восстановлением угла Гиса, предотвращение развития рецидива, восстановление фиксирующих элементов пищеводно-желудочного перехода.

Однако ни один из существующих на сегодняшний день способов пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не решает всех указанных задач.

Таким образом, дальнейшая разработка операций, направленных на предотвращение развития рефлюкс-эзофагита и других осложнений путем воссоздания фиксирующих элементов пищевода и кардии в диафрагмальном отверстии и восстановления угла Гиса является актуальной задачей хирургии.

Проведенные исследования патентной и научно-медицинской литературы позволили выявить ряд способов оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, обеспечивающих антирефлюксный механизм с разной степенью эффективности.

Известен способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы авторов Оноприева В.И., Джаладяна B.C. (патент РФ N 2004197), включающий отсечение связок от стенок пищевода и кардии, пересечение пищеводно-диафрагмальной связки, отличающийся тем, что с целью снижения частоты послеоперационных осложнений путем предупреждения смещения низведенного пищевода и прорезывания швов, пищеводно-диафрагмальную связку пересекают в месте пищеводного отверстия, которую восстанавливают после низведения пищевода, а низведенный пищевод фиксируют к краям пищеводного отверстия диафрагмы и к восстановленной связке.

Известен способ пластики пищеводного отверстия, авторами которого являются Короткий В.Н., Лепский В.В., Никула Б.Т. (авторское свидетельство N 1806623), включающий мобилизацию терминального отдела пищевода, выделение ножек диафрагмы и сшивание их позади пищевода, отличающийся тем, что, с целью снижения частоты рецидивов заболевания путем повышения надежности пластики, лоскут на ножке выкраивают из левой треугольной и венечной связок печени, проводят его позади пищевода и фиксируют к соединительно-тканным образованиям боковых отделов пищеводного отверстия и к сшитым ножкам диафрагмы.

Известен способ пластики при диафрагмальных грыжах, авторами которого являются Алексеенко А.В, Сенютович Р.В., Столяр В.Ф., Кулиева И.Я. и Руснак Д. Е. (авторское свидетельство N 1683693), включающий формирование пищеводно-желудочного угла, отличающийся тем, что, с целью снижения рецидивов заболевания путем надежной фиксации пищеводно-желудочного угла, перемещают дно желудка кзади и фиксируют его к правой ножке диафрагмы, левому краю пищевода, а также к сухожильной части пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, известен способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы авторов Галимова О.В., Праздникова Э.Н. и Ганцева Ш.Х. (авторское свидетельство N 1785663), включающий его ушивание на зонде и фундопликацию, отличающийся тем, что с целью снижения послеоперационных осложнений путем предупреждения сужения пищеводного отверстия диафрагмы, зонд снабжают баллоном и раздувают его в кардиальном отделе желудка.

Широко используется операция по Belsey-Mark IV(Belsey R. Wld J. Surg. 1977, v.1, p.475-483), которая требует сложного торакотомного доступа, кроме того, при восстановлении анатомически правильного расположения органов не создается адекватного антирефлюксного механизма; физиологические механизмы фиксации пищевода нарушены, т.к. не восстанавливается функция жома диафрагмальных ножек, а частичное иссечение пищеводно-диафрагмальной связки не предохраняет ее от дальнейшего перерастяжения. Таким образом, операция по методу Belsey не может считаться патогенетически обоснованным методом лечения, профилактика развития рефлюкс-эзофагита недостаточна.

Задняя гастропексия-операция Hill (Hill L.D. "Ann. Surg." 1967, v.166, p. 681-692), направлена по своей сути на предотвращение рефлюкс-эзофагита и восстановление угла Гиса. Но фиксация лишь задних отделов пищеводно-диафрагмальной связки к предаортальной фасции и неполная (менее половины окружности пищевода) желудочная манжетка не позволяют восстановить нормальный градиент пищеводно- желудочного давления, зияние кардии нередко сохраняется, что ведет к развитию рефлюкс-эзофагита.

Достаточно широкое распространение получила также операция Allison, которая предусматривает использование торакотомного доступа с последующим иссечением элементов грыжевого мешка, перерастянутой пищеводно-диафрагмальной связки, рубцово-измененных участков мембраны Лаймера (Allison Р.А. "Surg., Gynec. ,Obstet." 1951, v.92, p. 419-431). Но при выполнении операции Allison достаточно высока вероятность развития осложнений в отдаленные сроки, кроме того, после операции Allison у 10% больных наблюдаются рецидивы грыжи, у 25% сохраняются явления рефлюкс-эзофагита (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко "Хирургия пищеварительного тракта", Киев, 1987, с.53-57).

Прототипом настоящего изобретения является способ лечения грыж пищеводного отверстия, предложенный Nissen ("Bibl. Gastroenterology", 1960, N1 p. 145-152, а также Nissen R., Rosetti M. "Behandlung von Hiatushernien und Refluxoesofagitis mit Gastropexie und Fundoplikatio", Stuttgart, 1959). Автор предложил после ликвидации грыжи и ушивания ножек диафрагмы заводить желудок за пищевод и без натяжения наложить швы впереди пищевода с захватом его стенки, погружая пищевод в "желудочную манжетку".

Однако при выполнении указанного способа имеются следующие недостатки:

1. В послеоперационном периоде отмечаются выраженные рубцовые изменения мембраны Лаймера-Бертелли, ножек диафрагмы.

2. Операция не предусматривает мер по реваскуляризации зоны пищеводно-желудочного перехода и, собственно пищеводного отверстия.

3. В условиях перерастяжения и частичного иссечения пищеводно-диафрагмальной связки возникает необходимость дополнительной фиксации абдоминального отдела пищевода.

Целью настоящего изобретения является предупреждение развития послеоперационных осложнений и повышение надежности зоны пластики пищеводного отверстия диафрагмы. Поставленная цель достигается тем, что десерозируют дно желудка на 2/3 его ширины, подшивают к нему сальниковый лоскут на сосудистой ножке, выкроенный из левой половины большого сальника, затем из сальниково-желудочного фрагмента дна желудка формируют сальниково-желудочную манжетку, в которую на 2/3 длины погружают брюшной отдел пищевода и фиксируют.

Способ осуществляется следующим образом:

После тщательной предоперационной подготовки больному с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и верхнюю половину малого сальника. Левую долю печени отводят вправо. Мобилизуют дно желудка, для чего перевязывают 2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке, частично рассекают желудочно-диафрагмальную, желудочно-поджелудочную связки. Затем рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, тупо выделяют брюшной отдел пищевода и берут его на держалку, которую проводят под стволами блуждающих нервов. Кардию и абдоминальный отдел пищевода низводят в брюшную полость, иссекают элементы грыжевого мешка, в том числе перерастянутый участок пищеводно-диафрагмальной связки. Выполняют хиатопластику следующим образом. П-образные швы накладывают для сведения медиальных ножек диафрагмы так, чтобы оба конца нити сначала проходили позади пищевода через пищеводно-диафрагмальную связку, по возможности с отрогами брюшины. Затем последовательно через левую и правую ножки диафрагмы на 1,5-2 см дистальнее места вкола иглы. Затягиванием швов сближают ножки диафрагмы и суживают отверстие до таких размеров, чтобы рядом с пищеводом, содержащим толстый желудочный зонд, свободно проходил кончик указательного пальца хирурга. Дно желудка на протяжении 5-7 см десерозируют и заводят за пищевод слева направо. Одиночным швом-держалкой фиксируют к левой стенке пищевода дно желудка, обозначая верхнюю границу последующей фундопликации. Лоскут, выкроенный из левой половины большого сальника перемещают к дну желудка. Укрывают им десерозированный участок. Подшивают дистальный конец сальникового лоскута, захватывая в швы мышечную стенку желудка. Дно желудка с подшитым сальниковым лоскутом проводят вокруг пищевода на 2/3 его окружности. Справа от пищевода накладывают швы на протяжении 4.5-5 см. Таким образом формируют фундопликационную манжетку из желудочно-сальникового сегмента. Осуществляют контроль степени натяжения желудочной манжетки, при этом указательный палец должен свободно проникать между манжеткой и пищеводом. В желудок через зонд вводят 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем перемещают зонд в пищевод и, пережав привратник, проводят пробу на наличие гастро-эзофагеального рефлюкса. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Способ апробирован на 5 больных в клинике хирургических болезней N2 Ростовского государственного медицинского университета.

Способ иллюстрируется следующим примером.

Больная С., 48 лет поступила в клинику хирургических болезней N 2 РГМУ с жалобами на боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку после приема обильной, твердой пищи, периодические тошноты. Больна 14 лет, лечилась по поводу хронического гастрита амбулаторно. При обследовании диагностировали аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в средостение, рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит на фоне повышенной кислотообразующей функции.

После тщательной предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнили верхнесрединную лапаротомию. Рассекли левую треугольную связку печени и верхнюю половину малого сальника. Левую долю печени отвели вправо. Мобилизовали дно желудка, для чего перевязали 2 короткие желудочные артерии, проходившие в желудочно-селезеночной связке, частично рассекли желудочно-диафрагмальную, желудочно-поджелудочную связки. Затем, рассекли пищеводно-диафрагмальную связку. Тупо выделили пищевод и взяли его на держалку, которую провели под стволами блуждающих нервов. Кардию и абдоминальный отдел пищевода низвели в брюшную полость. Иссекли элементы грыжевого мешка, в том числе перерастянутый участок пищеводно-диафрагмальной связки. Затем выполнили хиатопластику. Наложили П-образные швы для сведения ножек диафрагмы так, чтобы оба конца нити сначала проходили позади пищевода через пищеводно-диафрагмальную связку, взятую вместе с отрогами брюшины, а затем последовательно через левую и правую внутренние ножки диафрагмы на 1,5 см дистальнее места вкола иглы. Затягиванием швов сблизили ножки диафрагмы и сузили отверстие до таких размеров, чтобы рядом с пищеводом, содержащим толстый желудочный зонд, свободно проходил кончик указательного пальца хирурга. Дно желудка на протяжении 6 см десерозировали и завели за пищевод слева направо. Одиночным швом-держалкой фиксировали его к левой стенке пищевода и обозначили верхнюю границу последующей фундопликации. Лоскут, выкроенный из левой половины большого сальника переместили к дну желудка и укрыли им десерозированный участок. К нему подшили дистальный конец сальникового лоскута, захватывая в швы мышечную стенку желудка. Затем, дно желудка с подшитым сальниковым лоскутом провели вокруг пищевода на 2/3 его окружности. Справа от пищевода наложили швы на протяжении 5 см. Таким образом сформировали фундопликационную манжетку из желудочно-сальникового сегмента. Далее провели контроль степени натяжения желудочной манжетки, при этом указательный палец свободно проникал между манжеткой и пищеводом. В желудок через зонд ввели 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем переместили зонд в пищевод и, пережав привратник, провели пробу на наличие гастро-эзофагеального рефлюкса. При нажатии на желудок заброса раствора в пищевод не отмечалось. Брюшную полость послойно ушили наглухо.

Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 8-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. На 10-е сутки больную выписали на амбулаторное лечение. Повторный осмотр провели через 3, 6, и 12 месяцев. Состояние удовлетворительное. При эзофагогастроскопии, pH-метрии, рентгенографии рецидива грыжи и рефлюкс-эзофагита не выявили. Пациентка считает себя здоровой.

Таким образом, по сравнению с прототипом, предлагаемый способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы обладает следующими преимуществами.

1. Осуществляется реваскуляризация зоны пищеводно-желудочного перехода, хорошо кровоснабженным лоскутом большого сальника, что позволяет избежать в послеоперационном периоде склеротических изменений зоны пластики и снижает вероятность рецидива.

2. Дополнительная фиксация абдоминального отдела пищевода и фундопликационной манжетки в брюшной полости достигается за счет подшивания лоскута большого сальника на питающей ножке.

3. При ушивании ножек диафрагмы П-образными швами воссоздается физиологический диафрагмальный жом, при этом, в условиях реваскуляризации за счет большого сальника, рубцового перерождения и гипотрофии ножек не возникает.

4. При десерозировании прекардиального отдела желудка и, частично, кардии у больных с повышенной кислотообразующей функцией осуществляется селективная ваготомия, за счет чего снижается кислотообразование, в послеоперационном периоде исчезают проявления эрозивного гастрита и пептического эзофагита.