способ лечения переломов проксимального отдела бедра и вертлужной впадины

Формула изобретения

Способ лечения переломов проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, включающий устранение смещений отломков, отличающийся тем, что фиксацию крыльев таза производят спереди, а нижнюю треть бедра снаружи, которые соединяют между собой, например, аппаратом внешней фиксации, причем поперечное смещение устраняют путем перемещения в анкерном спицедержателе винтового стержня.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов вертельной области и верхней трети бедренной кости и их последствий: несросшихся, неправильно сросшихся, неправильно срастающихся переломов и ложных суставов, в том числе осложненных гнойной инфекцией, а также при лечении переломов вертлужной впадины, особенно сочетающихся с центральным вывихом бедра.

Переломы диафиза бедренной кости составляют от 10 до 23% всех диафизных переломов длинных трубчатых костей /И.Л. Крупко, 1966, К.А.Новоселов, 1988/, причем, по данным В.Д.Макушина, Л.Б.Куфтырева, 1980, К.Н.Петрушова, 1994, от 10,8% до 18,9% этих переломов локализованы в проксимальном отделе, включая вертельную область и верхнюю треть диафиза. У 6-36% больных с переломами диафиза бедренной кости формируются несращения и неправильные сращения /И.Г. Михайлов, 1990/. Ложные суставы бедра могут составлять от 14% до 31% псевдартрозов длинных костей /С. С. Ткаченко, 1985/. 12% замедленных сращений и ложных суставов бедренной кости осложнено остеомиелитом /Л.А.Попова, 1982/.

Повреждения тазового кольца относятся к крайне тяжелым, составляют от 5% до 11% среди повреждений опорно-двигательного аппарата /В.С.Гостев, В.Ф. Фоменко, 1983/, и 18% случаев приводят к инвалидности /В.М.Цодыкс, 1973/. 7,7% этих повреждений приходится на переломы вертлужной впадины /Л.Г.Школьников с соавтором, 1969/, а в 22,2% случаев имеется сочетание данных переломов с переломами других отделов тазового кольца, причем 63,3% всех переломов вертлужной впадины составляют повреждения ее дна, 23,6% которых осложнены центральным вывихом /К.П.Минев, 1993/.

Известен способ лечения вирусной деформации шейки бедра /Авт. св. СССР N 1138140, кл. A 61 B 17/00/, предусматривающих сквозное чрескостное проведение спиц через крыло подвздошной кости, дистальный метафиз бедренной кости и верхушку большого вертела, фиксацию спиц к дугам и кольцу аппарата Илизарова, соединенных между собой, косую подвертельную остеотомию бедренной кости и постепенное восстановление нарушенного шеечно-диафизарного угла путем разворота проксимального фрагмента бедренной кости вокруг оси головки бедра дистракцией между дугами аппарата. К недостаткам способа, характерным для всех видов внешней фиксации, связанным со сквозной перфорацией спицами значительных массивов мягких тканей в ягодичной области и верхней трети бедра, относится:

1. Дискомфорт у больных.

2. Сложность ухода за кожей и большой риск осложнений в виде нагноения мягких тканей вокруг спиц задней поверхности ягодичной области и бедра, особенно у постельных больных.

3. Сложность монтажа аппарата и управления им.

Известен также способ лечения переломов дна вертлужной впадины /Авт. св. N 1400614, кл. A 61 B 17/56/, предусматривающий обнажение дна вертлужной впадины внутритазовым доступом Чаклина, укладывание на отломки вертлужной впадины пластины с отверстиями, в которые, предварительно пройдя головку бедра и ветви лонной и седалищной костей, вводят две спицы с нарезной резьбой. Затем через крыло подвздошной кости, вертельную область и нижнюю треть бедренной кости проводят три пары перекрещивающихся спиц, фиксируют их к опорам аппарата Илизарова, монтируют систему "пластинка-спицы" к вытяжным элементам аппарата за свободные концы спиц и осуществляют за эти концы дозированную репозицию. Рану зашивают. К недостаткам способа, помимо вышеперечисленных недостатков всех видов внешней фиксации таза и бедренной кости, связанных со сквозной перфорацией спицами значительных массивов мягких тканей в ягодичной области и верхней трети бедра, относится:

1. Проведение открытого оперативного вмешательства, чреватого кровотечением, травматизацией окружающих мягких тканей, повреждением брюшины, нагноением в зоне перелома.

2. Проведение спиц системы "пластинка-спицы" трансартикулярно через головку бедренной кости, связанного с высоким риском послеоперационных осложнений.

3. Постоянное нахождение пластинки, наложенной на отломки вертлужной впадины изнутри, после завершения консолидации и демонтажа аппарата, что может привести к позднему нагноению, пролежню вертлужной впадины, внутритазовой металлоконструкций.

За прототип нами принят способ лечения переломов дна вертлужной впадины, косвенно защищенный авт. св. СССР N 1168234, кл. A 61 В 17/58 на компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов дна вертлужной впадины. Плавное осевое смещение головки бедренной кости при вправлении центрального вывиха бедра после наложенного аппарата осуществляют следующим образом: вращением фиксирующей гайки спице-штопору с закрепленной в ней головкой бедренной кости сообщают поступательное движение в сторону от вертлужной впадины. Бедренная кость при этом движется латерально и вниз. Движение вниз обеспечивают через реечно-храповый механизм подвижностью резьбовой спицы. После вправления центрального вывиха бедренную кость жестко фиксируют в аппарате до завершения консолидации перелома вертлужной впадины.

Недостатками способа являются:

1. Дискомфорт у больных, так как компоновка верхней опоры аппарата осуществляется по периметру соответствующей половины таза.

2. Вероятность откола или отщепа крыла подвздошной кости, приводящего к нестабильности аппарата и снижению репозиционных свойств, особенно при застарелых повреждениях.

3. Сложность монтажа аппарата.

Цель изобретения: Улучшить эффективность лечения переломов проксимального отдела бедренной кости вертлужной впадины наименее травматичным способом.

Задача изобретения:

1. Усовершенствовать закрытую постепенную репозицию отломков проксимального отдела бедра и вертлужной впадины в аппарате внешней фиксации.

2. Уменьшить травматичность лечения переломов проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины и вероятность повреждения сосудисто-нервных образований и внутренних органов за счет односторонней базовой фиксации крыльев таза и дистального отдела бедренной кости анкерными пучками спиц.

3. Создать рабочую схему аппарата внешней фиксации при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, предусматривающей расположение конструктивных элементов аппарата на максимально удобных для больного поверхностях таза и бедра.

4. Снизить риск возникновения воспалительных осложнений вокруг спиц за счет обеспечения свободного доступа ко всем поверхностям конечности, сократить сроки постельного режима у больных в послеоперационном периоде при более ранней активизации, облегчить использование вспомогательных средств опоры.

Сущностью изобретения является устранение смещений отломков проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины путем фиксации крыльев спереди и нижней трети бедра снаружи анкерными пучками спиц, которые соединяют между собой, например, в аппарате внешней фиксации, последующей дистракции отломков бедренной кости или тазобедренного сустава и устранения поперечного смещения или вправления центрального вывиха бедра перемещением в анкерном спицедержателе винтового стержня.

Способ может быть осуществлен с использованием элементов анкерно-спицевого аппарата для остеосинтеза костей предплечья /Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук "Хирургическое лечение тяжелых посттравматических деформаций костей предплечья", Афаунов А.И., М., 1992/.

Осуществление способа лечения переломов проксимального отдела бедренной кости продемонстрировано на фиг. 1, а способа лечения перелома вертлужной впадины на фиг. 2, где 1 - крылья таза, 2 - бедренная кость, 3 - перелом бедренной кости, 4 - перелом вертлужной впадины, 5 - анкерные спицедержатели /III модель/, 6 - анкерные спицедержатели /II модель/, 7 - анкерные пучки спиц, 8 - винтовой стержень, 9 - условное положение смещенных отломков бедренной кости.

Способ осуществляют следующим образом: после стандартной подготовки и обработки операционного поля под наркозом через передне-верхнюю ость крыла таза 1 через один прокол кожи в межкортикальные щели проводят три отрезка спиц Киршнера веером в разных плоскостях, выстоящие над кожей концы спиц загибают и формируют пучок 7, который фиксируют в анкерном спицедержателе III модели 5. Таких пучков в каждом крыле таза формируют по два, анкерные спицедержатели III модели 5 соединяют между собой болтом, образуя анкерноспицевые блоки. К каждому спицедержателю 5 крепят выносные кронштейны, причем верхние жестко соединяют резьбовой штангой, а нижние - балкой с отверстиями, имеющую резьбовой выступ, к которому через переходник фиксируют верхнее полукольцо, выстоящее только по наружной поверхности таза, не заходя на заднюю. В надмыщелковую область бедренной кости 2 с наружной или передне-наружной поверхности вводят по три спицы до упора во внутренний кортикальный слой, которые также формируют в два пуска 7 и фиксируют их в анкерном спицедержатели II модели 6, имеющего выступы, к которым крепят две парные соединительные штанги, связывающие с верхним полукольцом и располагающиеся по передне-наружной поверхности бедра, и нижнее полукольцо, связанное с балкой через соединительную резьбовую штангу, расположенную по передне-внутренней поверхности бедра.

Лечение перелома проксимального отдела бедренной кости 3 осуществляют в следующей последовательности /фиг. 1/: при наличии смещения отломков бедренной кости 9 вначале проводят дистракцию по соединительным штангам до устранения смещения по длине, после чего в конец дистального отломка в оптимальном направлении из разреза кожи до 0,7 см вводят винтовой стержень 8. На парные штанги на соответствующем уровне устанавливают анкерный спицедержатель 5 с консольной планкой, в одном из отверстий которой располагают винтовой стержень 8 и фиксируют гайками, вращением которых затем осуществляют поперечную репозицию, после чего все элементы закрепляют.

Лечение перелома вертлужной впадины 4, особенно сочетающегося с центральным вывихом бедра, осуществляют следующим образом /фиг. 2/: после наложения и монтажа базовых опорных элементов аппарата внешней фиксации /5, 6, 7/ через разрез кожи до 0,7 см ниже большого вертела через него и по оси шейки бедра до суставной поверхности головки вводят винтовой стержень 8, который аналогично фиксируют через консольную планку к анкерному спицедержателю 5. Одновременно дозированной дистракцией на штангах и вращением фиксирующих гаек стержню 8 с головкой сообщают движение в сторону от вертлужной впадины, что приводит к устранению центрального вывиха и репозиции отломков вертлужной впадины. После чего все элементы аппарата закрепляют.

Предполагаемый способ апробирован нами в клинических условиях на 22 больных.

Пример использования: Больной М., 45 л., и.б. N 19816, получил травму в октябре 1994 г., попал в пилораму. Диагноз: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением, двойные переломы ребер /VII/ слева, гемопневмоторакс слева, пневмоторакс справа. Проводилось лечение повреждений грудной клетки, левое бедро фиксировалось скелетным вытяжением, перелом не сросся. Поступил в клинику в ноябре 1994 г., установлен диагноз: неправильно срастающийся с варусной деформацией смещением по длине чрезвертельный перелом левой бедренной кости. 01.12.94 наложен анкерно-спицевой аппарат на таз и бедро. Проводилась дистракция до устранения смещения по длине. 15.12.94 проведен винтовой стержень, репозиции закончена за 2 суток. Постельный режим отменен через 1 сутки после наложения аппарата. В стационаре наблюдался 5 суток после завершения репозиции, выписан 22.12.94 с рекомендациями ходить с костылями с максимально возможной нагрузкой на поврежденную конечность. Срок фиксации в аппарате 7 недель. Приступил к работе по специальности спустя 6 недель после снятия аппарата, жалоб не предъявляет, ходит без вспомогательных средств опоры.

Предлагаемый способ лечения переломов проксимального отдела бедра и вертлужной впадины позволяет сократить сроки постельного режима до 2-3 суток с момента операции, сроки пребывания в стационаре до 5 - 8 дней после завершения репозиции, обеспечить сращение переломов проксимального отдела бедра в оптимальные сроки. В среднем аппарат внешней фиксации снимают на 8 - 9 недель после окончания репозиции. Больной не нуждается в постороннем уходе, до минимума снижается риск осложнений: застойной пневмонии, нарушения функции органов малого таза, воспаления мягких тканей вокруг спиц, образования пролежней.