способ формирования трансплантата для закрытия дефектов нижней челюсти

Формула изобретения

1. Способ формирования трансплантата для закрытия дефектов нижней челюсти с использованием реваскуляризированной малоберцовой кости, отличающийся тем, что производят клиновидную остеотомию малой берцовой кости с углом клина 45 или 60^o до надкостницы при сохранении питающих сосудов.

2. Способ формирования трансплантата по п.1, отличающийся тем, что угол клина подбородочного изгиба составляет 45^o.

3. Способ формирования трансплантата по п.1, отличающийся тем, что угол клина для нижнечелюстного угла составляет 60^o.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано у больных с обширными дефектами нижней зоны лица после онкологических операций, травм и огнестрельных ранений.

Общеизвестно, что дефекты локализующиеся в данной области, приносят тяжкие страдания больным, вызывая изменения конфигурации лица, нарушение жизненно важных функций организма.

Длина костного дефекта и ассоциированная с ним величина мягкотканого компонента обуславливает значительные трудности в восстановлении комбинированных дефектов нижней зоны лица.

Известен способ формирования трансплантата для закрытия дефектов нижней челюсти путем вертикально многократного рассечения реваскуляризированной малой берцовой кости. Питание трансплантата осуществляется за счет секторального кровоснабжения участков неповрежденной надкостницы [James P. Anthony, MD et al; Enchancing Fibula free flap skin Island reabilety and versality for mandibular reconstruction; Annals of plastic surgery, volume 31 /number 2/ August 1993, p. 106 - 111].

Однако недостатком данного способа формирования трансплантата является затруднение воссоздания подбородочного изгиба и нижнечелюстного угла, нет возможности изгиба в связи с прямолинейной остеотомией. Кроме того, вследствие рассечения надкостницы прерывается кровоснабжение кости.

Целью данного изобретения является улучшение эстетического и функционального результата лечения. Поставленная цель достигается тем, что в способе формирования трансплантата для закрытия дефектов нижней челюсти с использованием реваскуляризированной малоберцовой кости (МБК) отличительной особенностью является проведение клиновидных остеотомий малоберцовой кости с углом клина 45 или 60^o до надкостницы при сохранении питающих сосудов.

Обычно при формировании трансплантата для замещения дефектов в подбородочном отделе угол клина составляет 45^o, а при способе формирования трансплантата для воссоздания нижнечелюстного угла целесообразно чтобы угол клина был равен 60^o.

Определенную трудность представляет собой воссоздание геометрической формы нижней челюсти из линейной малоберцовой кости. Общеизвестно, что нижняя челюстная кость имеет два основных изгиба, создающих контур нижней зоны лица, - это подборочный подковообразный изгиб, состоящий из двух подбородочных углов, которые представляют собой опору для ткани подбородка, нижней губы и нижнечелюстной угол, правильное формирование которого гарантирует относительную симметричность лица. Рассчитаны средние параметры углов для проведения клиновидных остеотомий малой берцовой кости, вследствие которой воссоздается форма нижней челюсти.

Для формирования подбородочного изгиба (фиг. 1) необходимо иссечение двух клиновидных участков МБК для создания подбородочных углов расстояния между остеотомиями у женщин 3 см у мужчин 4 см. Таким образом линии остеотомий проводят на 1,5 - 2 см дистальнее условно проведенной средней линии лоскута в двух плоскостях, которые затрагивают две стороны основания треугольной формы МБК с углом выпиливания клина до надкостницы 45^o, после проведения остеотомий края фрагментов сближают между собой и фиксируют мини-пластинами также в двух плоскостях. Сосудистая ножка при этом граничит с нижним краем кости и входит в нее под углом, что обеспечивает максимальную ее длину.

Оптимальная форма нижнечелюстного угла достигается вследствие проведения остеотомии МБК под углом 60^o градусов и выпиливания клиновидного дефекта в районе первого приближения сосудистой ножки кости, тем самым достигается максимальная длина последней. После проведенной остеотомии фрагменты сближают между собой и фиксируют мини-пластинами (фиг. 2).

Пример 1.

Пациентка Л. 28 лет в клинику ЦНИИС поступила 10.95 г. с диагнозом: амелобластома тела нижней челюсти от 5 зуба до правого угла нижней челюсти справа, Клинически определялось обширное опухолевидное образование нечетких форм размеров 9 x 6 см, бугристое, значительная часть слизистой оболочки подъязычной области 4 x 3 см и преддверья полости рта изменены опухолевидными разрастаниями. В клинике 21.09.95 г. произведена резекция нижней челюсти от 6 зуба до средней третьей ветви и удаление пораженных тканей преддверья полости рта и подъязычной области с одновременным замещением дефекта сетчатой титановой конструкцией. Спустя год у пациентки наблюдалось обнажение титановой конструкции полости рта. В декабре 96 г. проведено удаление титановой конструкции и замена на силовую титановую пластину. В сентябре 97 г. пациентка госпитализирована в клинику ЦНИИС с повторным прорезыванием титановой конструкции подбородочной области. В октябре 97 г. проведена операция по закрытию дефекта нижней зоны лица реваскуляризированным лоскутом с включением МБК. Длина кости трансплантата 20 см, кожно-фасциальной площадки - 6 x 4. Формирование трансплантата из МБК по форме нижней челюсти было произведено на донорском месте без отсечения питающей ножки (фиг. 1). Реваскуляризация лоскута за счет наложения анастомозов конец в конец с язычной артерией и веной. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.

Пример 2.

Пациентка М. 28 лет госпитализирована в клинику ЦНИИС в сентябре 95 г. с диагнозом: остеогенная саркома подбородочного отдела нижней челюсти. При поступлении в области подбородочного отдела нижней челюсти определяется опухолевидное бугристое образование 5 x 8 см, распространяющееся на слизистую оболочку альвеолярного отростка и тканей подъязычной области, где имеется язвенно-некротический дефект слизистой 3 x 4 см. По данным рентгенограмм деструкция костной ткани нижней челюсти от 6 до 6 зуба. В октябре 95 г. проведена операция по резекции нижней челюсти от угла до угла в блоке с окружающими мягкими тканями дна полости рта с одномоментным замещением дефекта свободным кожно-фасциально-костным лоскутом с включением МБК, при этом длина костной части трансплантата 21 см, мягкотканой - 4 x 6 см. Предварительно малоберцовой трансплантат был остеотомирован под углом 45^o в двух местах, отступя от средней линии по 17 мм фрагменты сближены между собой и фиксированы мини-пластинами. Кожно-фасциальная площадка лоскута помещена в подъязычную область и преддверие рта. Реваскуляризация трансплантата путем анастомозирования сосудистого пучка лоскута аутовенозной ставки 3 см и язычной артерии и зачелюстной вены с наложением анастомозов конец в конец. В послеоперационном периоде отмечено полное приживление трансплантата (фиг. 1).

Пример 3.

Пациентка К. 32 лет поступила в клинику ЦНИИС в январе 96 г. с диагнозом: дефект и деформация нижней зоны лица после комбинированного лечения плоскоклеточного рака ретромалярной области слева. В 91 г. суммарная доза облучения 70 грей и резекция нижней челюсти от 1 зуба до верхней третьей ветви, фасциально футлярное иссечение клетчатки шеи слева. При осмотре определялась значительная асимметрия лица за счет смещения подбородка влево, западение мягких тканей в подчелюстной и щечных областях, где имеются гипертрофические рубцы, деформирующие нижнюю зону лица. В полости рта слизистая оболочка не изменена. В январе 96 г. произведена операция закрытия дефекта нижней зоны лица слева свободным реваскуляризированным трансплантатом с включением МБК. Длина костной ткани трансплантата 14 см, кожно-фасциальной площадки 7 x 5 см. Трансплантат остеотомирован у места вхождения малоберцовой артерии в МБК, извлечен клин 60^o, края трансплантата сближены между собой и фиксированы мини-пластинами (фиг. 2), кожно-фасциальная площадка лоскута помещена снаружи для закрытия дефектов тканей в подчелюстной области, образовавшихся после иссечения рубцов. Реваскуляризация лоскута через язычную артерию конец в конец и яремную вену конец в бок. Послеоперационный период без особенностей.

Преимущества данного способа заключаются в возможности достижения оптимальной геометрической формы воссозданной нижней челюсти из линейного малоберцового трансплантата, сохранение надежного кровоснабжения трансплантата (эндостального и периостального) вследствие сохранения надкостницы на всем протяжении.