способ комбинированной аутопластики вертлужной впадины при заболеваниях тазобедренного сустава

Формула изобретения

Способ комбинированной аутопластики вертлужной впадины при заболеваниях тазобедренного сустава путем удаления патологически измененной ткани из очага поражения с последующим аутопластическим замещением операционного дефекта, отличающийся тем, что дополнительно в теле подвздошной кости формируют фигурный канал, через нижнюю плоскую часть которого к верхней губчатой костной поверхности свободного аутотрансплантата подводят аутотрансплантат из передне-верхней ости гребня крыла подвздошной кости на сосудисто-мышечной ножке, содержащей восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии, и укрепляют его губчатым веществом книзу вплотную к ранее пересаженному свободному кортикально-губчатому костному или костно-хрящевому аутотрансплантату, а сосудисто-мышечную ножку пропускают через верхнюю конусовидную часть канала.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения с восстановлением опороспособности и подвижности в тазобедренном суставе у больных с очагами патологических изменений тканей в области свода вертлужной впадины.

Известен способ костно-пластического замещения очагов крыши вертлужной впадины при больших разрушениях тела подвздошной кости с прорывом специфического процесса в сустав свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (Б.С.Куценок. Реконструктивный тип оперативных вмешательств при туберкулезе тазобедренного сустава // Ортопедия, травмат. и протез. -1972.- N 2.- С. 45-50. ). Однако этот способ не предусматривает ревизию и восстановление хрящевого покрова свода вертлужной впадины, ревизию и, при необходимости, пластику головки бедренной кости, использование несвободного трансплантата на сосудисто-мышечной ножке для улучшения условий вживления и ассимиляции применяемых одновременно свободных аутотрансплантатов при пластическом замещении операционного дефекта.

При хирургическом лечении прогрессирующего деструктивного туберкулезного артрита описан способ восполнения крупных очагов в задне-медиальном отделе впадины кортикально-губчатыми аутотрансплантатами по типу "часового стекла" (М.Я.Садовой. Хирургическое лечение прогрессирующего деструктивного туберкулезного артрита // Проблемы туберкулеза.- 1988.- N 11. - С.35-39.). При этом способе пластики не восполняется губчатой костью глубокая часть очага, расположенная за внедряемым плоских трансплантатом, лишь прикрывающим с поверхности послеоперационный дефект. Кроме этого, при этом способе пластики трансплантат соприкасается с ложем лишь узким своим ребром по периметру. Этого контакта с ложем оказывается недостаточным для реваскуляризации и вживления трансплантата. При длительных наблюдениях выявлено, что непогруженные в костное ложе фрагменты трансплантата некротизируются и подвергаются резорбции, что сводит на нет в последующем благоприятные в ближайшем послеоперационном периоде результаты оперативного вмешательства.

Наиболее близким к заявляемому является способ аутопластического замещения операционных дефектов после некрэктомии очагов поражения в наиболее нагружаемых отделах вертлужной впадины костно-хрящевыми аутотрансплантатами, взятыми из нижних ненагружаемых отделов вертлужной впадины (И.Г.Маракуша. Артропластика тазобедренного сустава с замещением дефектов вертлужной впадины костно-хрящевыми аутотрансплантатами. // Вестник хирургии.- 1985.- N 2. - С. 102-106. ). Но и при этом способе, также, как и при вышеописанных, к сожалению, не используется повышение жизнеспособности и улучшение условий кровоснабжения пересаживаемых свободных аутотрансплантатов путем одновременного применения аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке.

В связи с вышеизложенным, авторами разработан способ комбинированной аутопластики вертлужной впадины при заболеваниях тазобедренного сустава.

Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения заболеваний тазобедренного сустава и их последствий. Поставленная цель достигается тем, что после некрэктомии патологически измененных тканей из очага поражения и пластического замещения нижней части послеоперационного дефекта со стороны вертлужной впадины свободными костно-хрящевыми и кортикально-губчатыми костными аутотрансплантатами в верхнюю часть дефекта через сформированный фигурный канал производится пересадка аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке, содержащей восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии, взятого из передне-верхней ости гребня крыла подвздошной кости, что позволяет не только восполнить часть послеоперационного дефекта наиболее жизнеспособным аутоматериалом, обладающим остеогенной способностью, но и улучшить васкуляризацию костного ложа, регенерацию костной ткани в этой зоне и ускорить вживление и перестройку ранее пересаженных свободных аутотрансплантатов. Несвободный аутотрансплантат укрепляют в плоской нижней части фигурного канала губчатым веществом книзу вплотную к ранее пересаженным свободным аутотрансплантатам, а ножку пропускают через верхнюю конусовидную часть канала, что позволяет избежать ее компрессии.

Общая схема осуществления способа представлена на фиг. 1, где цифрами обозначены: поз. 1 - операционный дефект в нагружаемой зоне свода вертлужной впадины, замещаемый свободным аутотрансплантатом; поз. 2 - место взятия несвободного аутотрансплантата; поз. 3 - фигурный канал, сформированный в теле подвздошной кости и расположенный в верхней части операционного дефекта; поз. 4 - аутотрансплантат на сосудисто-мышечной ножке, находящийся в нижней, плоской части канала; поз. 5 - сформированная сосудисто-мышечная ножка.

Способ осуществляют следующим образом. Из доступа по Смит-Петерсену в модификации П.Г.Корнева послойно обнажают тазобедренный сустав. При этом во время доступа атравматично выделяют вместе с тонким мышечным лоскутом восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии с сопровождающими ее венами, идущими под мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцей, и отсекают от передне-верхней ости подвздошной кости тонкую костную пластинку размерами 2,5х2х0,3 см (фиг. 1, поз. 2). Заготовленный таким образом несвободный аутотрансплантат закрывают салфетками, смоченными в физиологическом растворе. Рассекают капсулу сустава вдоль шейки бедра и отсекают ее у места прикрепления ее по краю впадины. После рассечения внутрисуставных спаек производят вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины. Проводят ревизию головки бедра, при необходимости осуществляют некрэктомию ее очагов, пластику и моделирование с помощью электрофреза. Затем отводят головку бедра и производят осмотр вертлужной впадины. Под контролем зрения острыми долотами удаляют патологически измененные ткани из очага поражения в своде или крыше вертлужной впадины и формируют костное ложе. Острыми долотами из нижних отделов вертлужной впадины соответственно послеоперационному дефекту иссекают костно-хрящевую пластину свободного аутотрансплантата и пересаживают ее в образованное костное ложе. Крупные дефекты вертлужной впадины на месте взятия костно-хрящевых аутотрансплантатов восполняют костными аутофрагментами из крыла подвздошной кости. Вправляют головку бедра во впадину. После этого удаляют наружную кортикальную пластинку в теле подвздошной кости и формируют фигурный канал ( фиг. 2, поз. 1 ). В нижнюю часть этого канала погружают аутотрансплантат на сосудисто-мышечной ножке, заготовленный в начале операции при выполнении доступа. Нижняя часть несвободного аутотрансплантата, образованная губчатой костью ( фиг. 2, поз. 1), должна вплотную подходить и соприкасаться с ранее пересаженным костно-хрящевым с свободным аутотрансплантатом (фиг. 1, поз. 4). Сосудисто-мышечная ножка при этом проходит без сдавления в верхней конусовидной части канала (фиг. 1, поз. 5 и фиг. 2, поз. 3). Ушивают капсулу сустава. Двумя швами фиксируют у края фигурного канала сосудисто-мышечную ножку несвободного аутотрансплантата. Послойно зашивают операционную рану, предварительно подведя полихлорвиниловый дренаж к суставу через отдельный разрез на коже и накладывают асептическую повязку. Дренажную трубку удаляют через 1 - 2 суток. В послеоперационном периоде производят разработку движений в суставе на функциональной шине.

В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больная М., 27 лет, поступила в клинику хирургии костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ физиопульмонологии 24.02.94 года с жалобами на боли и ограничение движений в области левого тазобедренного сустава. Из анамнеза известно, что больная страдает туберкулезным кокситом в течение трех лет, проходила длительные курсы антибактериальной специфической терапии в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. В связи с нарастанием деструктивных процессов в области костей, образующих левый тазобедренный сустав, направлена в институт для хирургического лечения. При поступлении в клинику состояние больной удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не найдено. Левый тазобедренный сустав несколько увеличен в размерах по сравнению с правым, местной гипертермии нет. Пальпация сустава болезненная в передних отделах. Движения в нем ограничены: разгибание - до 160^o, сгибание - до 120^o, отведение - до 90^o, ротационные движения невозможны и попытка их болезненна. Функциональное укорочение левой нижней конечности - 1,5 см, больная передвигается с помощью костылей. При рентгенотомогафическом исследовании сустава выявлены признаки туберкулезного коксита с очагами деструкции в области крыши вертлужной впадины и контактной деструкцией головки бедренной кости. После соответствующей подготовки 24.06.94 г. больной выполнена операция по вышеописанному способу. Послеоперационное течение гладкое. Прошла полный курс функциональной реабилитации сустава. В удовлетворительном состоянии выписана из клиники через 2,5 месяца после операции. Через год проведено контрольное обследование в институте. Жалоб больная не предъявляет. Состояние ее удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не найдено. Исследование сустава безболезненно, объем движений в нем: разгибание - до 180^o, сгибание - до 80^o, отведение - до 105^o, ротационные движения бедра в пределах 5-10^o. Больная ходит без дополнительной опоры на больную ногу. При рентгенотомографическом исследовании оперированного сустава выявлено: структура тела подвздошной кости неравномерна, с субхондральным склерозом. Головка бедренной кости сохраняет круглую форму, конгруэнтна со впадиной. Структура костей в зоне пластики уплотнена, трансплантаты в состоянии сращения с ложем. Суставная щель умеренно сужена. Мягкие ткани сустава не утолщены.