способ лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны

Формула изобретения

Способ лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны, включающий перкутанное множественное дренирование и промывание забрюшинного пространства, отличающийся тем, что проводят герметичную дилятацию раневого канала и первичное дренирование осуществляют дренажами диаметром 10 - 11 мм, а в постманипуляционном периоде проводят чрезфистульное визуальное контролируемые инструментальные забрюшинные некрсеквестрэктомии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии.

Известен способ "закрытой" санации забрюшинной панкреатогенной флегмоны посредством перкутанной установки в забрюшинное пространство под контролем ультразвукового сканирования дренажей малого калибра с последующим, на 3-5 сутки, бужированием свищевых ходов для улучшения оттока гноя и выделения секвестров при промывании /Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, С.В. Михайлусов, М. Р. Иманалиев // Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита // М., 1995, с. 68 / - аналог, он же прототип.

Описанная методика обладает существенным недостатком, заключающимся в том, что при первичном дренировании нет возможности установки дренажей большого диаметра, а в процессе лечения отсутствует возможность удаления секвестров из забрюшинного пространства и визуального контроля за зоной деструкции.

Задача изобретения: повышение эффективности "закрытой" санации забрюшинной панкреатогенной флегмоны.

Поставленная задача решается посредством того, что первичная пункция забрюшинной флегмоны переводится в немедленную дилятацию раневого канала с первичной установкой дренажа большого диаметра, а в процессе лечения осуществляется этапная чрезфистуальная инструментальная визуальная оценка состояния зоны деструкции и некрсеквестрэктомия.

На фиг. 1 - Сонографическая картина экссудативного поражения левого забрюшинного пространства / забрюшинная панкреатогенная флегмона/. Пунктиром обозначена траектория диагностической пункции и дренирования.

На фиг. 2 - Рентгенофистулограмма левого забрюшинного пространства через перкутанно установленный дренаж. Наглядно представлена обширность поражения забрюшинной клетчатки / вплоть до крыла левой подвздошной кости/.

На фиг. 3 - Эхограмма секвестра /обозначен курсорами/ в левом забрюшинном пространстве.

На фиг. 4 - Рентгенофистулограмма левого забрюшинного пространства. В области дренажа большого диаметра в виде дефекта наполнения определяется секвестр, эхографическая картина которого представлена на фиг. 3.

На фиг. 5 - Эхограмма левого забрюшинного пространства после этапной перкутанной некрсевестрэктомии - признаков секвестров и экссудативного поражения нет.

На фиг. 6 - Рентгенфистулограмма левого забрюшинного пространства после перкутанной некросеквестрэктомии - секвестры в полости деструкции не определяются, дренаж возвращен на прежнее место, несколько подтянут.

На фиг. 7 - Эхограмма левого забрюшинного пространства того же больного через 1,5 месяцев после выписки из стационара. В зоне перкутанно санированной забрюшинной флегмоны признаки склероза забрюшинной клетчатки без экссудативного компонента.

Способ лечения заключается в следующем: по результатам сонографического исследования выявляются признаки экссудативного поражения забрюшинного пространства при панкреонекрозе. После этого под сонографическим контролем осуществляется прицельная пункция забрюшинного пространства иглой большого диаметра, например 17,5 G, с верификацией патологического отделяемого. Дальнейшие манипуляции осуществляются под сочетанным соно-флуороскопическим контролем. По игле в зону деструкции вводится водорастворимый контраст, распределение которого уточняет объем и топографию зоны деструкции. Затем через просвет иглы в зону поражения вводится безопасный j-проводник и по нему осуществляется последовательная герметичная дилятация раневого канала телескопическими бужами, например, фирмы K Storz, до калибра 30-32 Fr с последующей установкой двухпросветного дренажа большого диаметра /10-11 мм/ и налаживанием проточного промывания. Аналогично проводится установка дополнительных дренажей /1-2/ в зависимости от распространенности деструктивного процесса.

В постманипуляционном периоде, не ранее 5 суток, по клинико-рентгенологическим и сонографическим показаниям по установленному дренажу телескоспически в забрюшинное пространство вводится амплац - тонкостенный кожух со скошенным рабочим концом, через который после временного удаления дренажа, вводится оптический инструмент, например ригидный нефроскоп фирмы K Storz, через который осуществляется визуальный контроль за состоянием зоны деструкции, а также некрсеквестрэктомия.

Результаты лечения оценивались клинико-лабораторно, сонографически, рентгенфистулографически: улучшалось общее состояние, купировалась гипертермия, снижался уровень молекул средней массы, уменьшилась зона деструкции в забрюшинном пространстве.

Пример

Больной З. , 45 лет история болезни N 3953 поступил в отделение гнойной хирургии ОКБ N 1 29.02.96 с диагнозом: небилиарный панкреонекроз, левосторонняя забрюшинная флегмона, печеночно-почечная недостаточность. При первичной сонографии выявлено экссудативное поражение левого забрюшинного пространства вплоть до крыла левой подвздошной кости, оментобурсит /Фиг. 1/.

Под ультразвуковым контролем установлен дренаж малого диаметра /8 Fr/ по Сельдингеру в сальниковую сумку. После этого транслюмбально под УЗ-контролем пунктировано левое забрюшинное пространство иглой 17,5 G. По игле - темно-бурая гнойная жидкость с неприятным запахом. Фистулография водорастворимым контрастом, затем через просвет иглы в зону деструкции под соно-флуороскопическим контролем заведен безопасный j-проводник диаметром 0,85 мм, по нему - жесткий проводник от дилятационного телескопического набора фирмы K Storz. По жесткому проводнику раневой канал последовательно герметично телескопически дилятирован до 32 Fr и в зону деструкции установлен двухпросветный дренаж диаметром 11 мм /Фиг. 2/.

Аналогичным образом установлен второй двухпросветный дренаж в зону нижнего полюса забрюшинной флегмоны. Одномоментно эвакуировано до 100,0 мл грязно-бурой гнойной жидкости с осадком. Налажено проточное промывание зоны деструкции. Начиная с 5-х суток после дренерования с интервалом в 10-15 дней последовательно осуществляли временную телескопическую замену одного из двухпросветных дренажей на амплец N 33 Fr, через просвет которого ригидным нефроскопом фирмы K Storz N 26 Fr проводили визуальный контроль зоны деструкции и некрсеквестрэктомию с помощью захватов типа "птичья лапа", "аплигатор". После окончания манипуляции и извлечения нефроскопа через амплац возвращали на место двухпросветный дренаж /Фиг 3-6/.

Клинически у больного постепенно нормализовалась температура тела, купировались признаки эндогенной интоксикации, нормализовались лабораторные данные. Больной не был оперирован. 10.05.96 удален один дренаж из забрюшинного пространства, 31.05.96 удален второй дренаж и дренаж из сальниковой сумки. Больной выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1,5 месяца - жалоб не предъявляет /Фиг. 7/.

Таким образом, достигнутый терапевтический эффект при "закрытой" санации забрюшинной панкреатогенной флегмоны получен за счет первично крупнокалиберного дренирования забрюшинного пространства под сочетанным соно-флуороскопическим контролем, что позволило немедленно после манипуляции наладить эффективное промывание зоны деструкции, а также этапных чрезфистульных некрсеквестрэктомий под визуальным контролем.