способ лечения посттравматической внутриглазной инфекции

Формула изобретения

Способ лечения постраневой внутриглазной инфекции, включающий использование антибиотиков, отличающийся тем, что больному одновременно вводят миелопид.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения посттравматической внутриглазной инфекции.

Известно, что инфекция осложняет от 5 до 50% прободных травм глаза и от 0,2 до 0,5% при хирургических вмешательствах со вскрытием полости глаза. При этом внутриглазной гнойный процесс является одним из самых тяжелых осложнений и приводит к слепоте и гибели глаза в 53,4 - 89,4% случаев, несмотря на современные методы лечения (Гундорова Р. А. с соавт. 1982, Волков В.В. с соавт. 1986, Боброва Н. Д. 1990, Федорищева Л.Е. 1993). В связи с этим до настоящего времени лечение постраневой гнойной инфекции продолжает оставаться весьма актуальной.

Ведущим звеном в патогенезе посттравматической внутриглазной инфекции является инвазия возбудителя в полость глаза с последующим его размножением и развитием интраскулярной гнойной воспалительной реакции. Кроме того, немаловажное значение в патогенезе имеют: вирулентность микроорганизма, локализация и величина проникающей раны глазного яблока, выпадение и ущемление в ране внутренних оболочек, наличие внутриглазного инородного тела, кровоизлияния в полость глаза, сочетание травмы глазного яблока с повреждением его защитного аппарата, а также состояние общей реактивности организма (Волков В. В. с соавт. 1976, Гундорова Р.А. с соавт. 1982, Михайлов А.И. 1984, Белянин А. Ф. 1991, Федорищева Л.Е., 1993). В последние годы накапливаются данные, свидетельствующие о значительной иммунной недостаточности у всех больных с прободными ранениями глаз, наиболее выраженной при развитии внутриглазного гнойного процесса (Петрова Т.П. 1990, Яхницкая Л.К. 1992, Федорищева Л.Е. 1993). Угнетение клеточного звена иммунитета является благоприятным фоном для развития постраневой гнойной инфекции, а проводимая антибактериальная терапия при этом способствует углублению иммунодефицитного состояния, что в свою очередь способствует затяжному, торпидному к проводимой терапии течению гнойного процесса.

В настоящее время для лечения посттравматической внутриглазной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, кортикостероиды, рассасывающие, дезинтоксикационые и общеукрепляющие средства. Одним из кардинальных принципов лечения постраневой гнойной инфекции является витрактомия с интравитреальным введением антибиотиков (1, 3, 4, 6, 8). За прототип нами принят способ лечения посттравматической внутриглазной инфекции (Гундорова Р.А. с соавт. "Лечение посттравматической внутриглазной инфекции", Информац. письмо, Москва, 1992), предусматривающий назначение антибиотиков широкого спектра действия внутривенно (гентамицин - 80 мг, каждые 8 ч, цифазолин 1,0 г, каждые 6 ч, клиндомицин - 50 мг/кг/день), субконънктивально (гентамицин - 40 мг/мл, цифазолин - 100 мг/мл, клиндомицин - 34 мг/мл), интравитреально (гентамицин - 200 мкг, цефазолин - 2,5 мг, клиндомицин - 450 мг) и проведение витрэктомии при эндофтальмите как можно в ранние сроки.

Однако, несмотря на применение витрэктомии и использование антибиотиков широкого спектра действия, сохранить глаз удается в 20,0 - 91,7% случаев, получить предметное зрение в 14,3 - 61,4% (Гундорова Р.А. 1982, 1984, Южаков А.М., 1981, 1982, Фридман Ф.Е. 1982).

Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения прободных ранений глаз, осложненных внутриглазной инфекцией и улучшение их исходов.

Задачи:

1)сокращение сроков лечения больных с проникающими ранениями глаза, осложненными внутриглазной инфекцией;

2) улучшение благоприятных функциональных исходов;

3) снижение процента посттравматической субатрофии глаза и числа энуклеаций.

Сущностью способа является одновременное введение больному с внутриглазной посттравматической инфекцией иммунокорректора - миелопида, препарата пептидной природы, выделенного из культуральной среды, полученной после культивирования клеток костного мозга млекопитающих.

Способ осуществляют следующим образом.

У больных с тяжелыми осложненными проникающими ранениями глазного яблока с первых дней после травмы проводят оценку иммунного статуса, включающую: 1) долабораторную диагностику вторичной иммунологической недостаточности по диагностической карте, разработанной в институте иммунологии (Теплинская Л. Е., Архипова Л.Т., Калибердина А.Ф. 1991) и 2) лабораторную оценку иммунного статуса с помощью иммунологических тестов I и II уровня: определение в периферической крови количества T- и B-лимфоцитов, субпопуляций T-лимфоцитов (T-хелперов/индукторов CD4 и T-супрессоров/киллеров CD8 и их соотношение CD4/CD8), количества активированных T-лимфоцитов, функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ).

При диагностировании вторичной иммунологической недостаточности в первые дни после травмы назначают миелопид по 3 мг внутримышечно ежедневно в течение 5 дней (15 мг на курс).

Показанием к назначению иммунокорректора в ранние сроки после травмы являются резкое снижение содержания T-лимфоцитов, снижение содержания B-лимфоцитов, дисбаланс и угнетение отдельных субпопуляций иммунорегуляторных клеток, низкая активация, снижение фагоцитарной активности и переваривающей способности НГ в первые 2 - 3 дня после травмы. Лечение проводят на фоне контроля показателей: количества T- и B-лимфоцитов, количества T-хелперов/индукторов CD4 и T-супрессоров/киллеров CD8, количества активированных T-лимфоцитов, количества НГ, экспрессирующих CDIIb, CD15, CD2-рецепторы, процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, процента переваривания, индекса переваривания.

Способ апробирован в клинических условиях на 23 больных.

После инъекции препарата к 10 - 14 дню посттравматический процесс имеет гладкое течение, не отмечается каких-либо осложнений или усиления воспалительной реакции. Иммунограммы свидетельствуют о повышении количества T- и B-лимфоцитов, нормализации соотношения T-хелперов и T-супрессоров (CD4/CD8), усилении активации лимфоцитов, нормализации экспрессии рецепторов CDIIb, CD15, CD2 на мембране НГ, повышении функциональной активности НГ.

Примеры осуществления способа.

1. Б-ной К-в, 25 лет, поступил в стационар с диагнозом: инфицированное проникающее роговично-склеральное ранение с наличием металлического инородного тела, выпадением радужки, частичным гемофтальмом левого глаза. Поступил в течение суток после травмы. В анамнезе воспалительные заболевания мочевыводящей системы. При поступлении: OS - раздражен, инъекция смешанная, по меридиану 2,30 роговично-склеральная рана до 55 мм, в ране выпавшая радужка, запотелость эндотелия, передняя камера мельче средней, влага опалесцирует. Радужка грязно-серого цвета, рисунок сглажен, зрачок неправильной формы, на передней капсуле хрусталика экссудат, частичный гемофтальм. Глазное дно под флером. Острота зрения - 0,1. Правый глаз спокоен, здоров. Острота зрения - 1,0.

Больному произведена первичная хирургическая обработка роговично-склеральной раны с удалением металлического инородного тела из левого глаза, назначено противовоспалительное лечение. В послеоперационном периоде на 2-е сутки отмечалось усиление экссудативной реакции. В иммунограммах CD3 - 48%, CD22 - 19%, CD4 - 29%, CD8 - 19%, CD4/CD8 - 1,5, количество активированных лимфоцитов -29%, CDIIb - 98%, CD15 - 97%, CD2 (pE-POH - 49%, nE-POH - 56%), процент фагоцитоза - 52%, фагоцитарное число - 2,54, процент переваривания - 59%, индекс переваривания - 0,74.

Учитывая наличие в анамнезе признаков внутриглазной инфекции, воспалительных заболеваний мочевыводящей системы, нарушений в T- и B-системе иммунитета и в системе НГ к общему лечению добавлен миелопид по 3 мг внутримышечно ежедневно N 5.

На 14 день после травмы глаз умеренно раздражен, на роговице нежный рубец, радужка почти спокойна, зрачок круглый, реагирует на свет, у корня нежная передняя синехия, экссудат рассосался, кровь в стекловидном теле почти полностью рассосалась, сохранилась диффузная взвесь в нижне-наружном отделе. Показатели иммунограммы: CD3 - 66%, CD22 - 25%, CD4 - 40%, CD8 - 25%, CD4/CD8 - 1,6, активированные лимфоциты - 36%, CDIIb - 91%, CD15 - 92%, CD2 (pE-POH - 42%, nE-POH - 47%), процент фагоцитоза увеличился до 69%, фагоцитарное число - до 3,9, процент переваривания - до 68%, индекс переваривания - до 1,7.

При выписке из стационара глаз спокоен, на роговице нежный рубец, передняя камера средней глубины, влага ее чистая, зрачок круглый, радужка спокойна. С глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения - 0,8. В иммунограмме отмечалась нормализация показателей: CD3 - 68%, CD22 - 24%, CD4 - 41%, CD8 - 27%, активированные лимфоциты - 30%, CDIIb - 90%, CD15 - 92%, CD2 (pE-POH - 41%, nE-POH - 46%), процент фагоцитоза - 68%, фагоцитарное число - 3,9, процент переваривания - 70%, индекс переваривания - 1,8.

2. Б-ной Ш-а, 43 лет, поступил в стационар с диагнозом: инфицированное проникающее роговичное ранение с выпадением оболочек, наличием металлического инородного тела внутри левого глаза. Поступил на 2-е сутки после травмы. В анамнезе хронический бронхит. При поступлении: левый глаз разражен, смешанная инъекция, на роговице по меридиану 9 часов линейная рана, в ней ущемлена радужка, передняя камера мелкая, влага опалесцирует, зрачок узкий, подтянут к ране, хрусталик отечный. С глазного дна рефлекс тусклый. Острота зрения - светоощущение с правильной светопроекцией. Правый глаз спокоен, здоров, острота зрения - 1,0.

Б-ному произведена первичная хирургическая обработка роговичной раны, диасклеральное удаление инородного тела постоянным магнитом. В послеоперационном периоде, на 3-и сутки с момента ПХО появились признаки эндофтальмита, в связи с чем больному произведена повторная операция - ленсвитрэктомия. В иммунограмме отмечалось снижение CD3 и CD22, дисбаланс CD4/CD8, активированных лимфоцитов - 27%, CDIIb - 98%, CD15 - 99%, CD2 (pE-POH - 53%, nE-POH - 58%), процент фагоцитоза - 44%, фагоцитарное число - 2,24, процент переваривания - 53%, индекс переваривания - 0,76.

Учитывая наличие в анамнезе клинических признаков вторичной иммунологической недостаточности, признаков внутриглазной гнойной инфекции, нарушений в T- и B-системе иммунитета и в системе НГ, к лечению добавлен миелопид до 3 мг внутримышечно ежедневно в течение 5 дней.

После проведенного иммунокоррегирующего лечения отмечена положительная динамика, купированы явления эндофтальмита, в иммунограмме на 14 сутки отмечено повышение основных показателей: CD3 - 48%, CD22 - 24%, CD4 - 30%, CD8 - 25%, активированные лимфоциты - 34%, нормализация CDIIb 92%, CD15 - 93%, CD2 (pE-POH - 44%, nE-POH - 45%), процент фагоцитоза - 67%, фагоцитарное число - 3,98, процент переваривания - 71%, индекс переваривания - 1,83.

При выписке из стационара: глаз почти спокоен, на роговице нежный рубчик, передняя камера глубокая, влага ее чистая, радужка спокойна, зрачок круглый, афакия, деструкция стекловидного тела. С глазного дна розовый рефлекс, сохраняется отек в макулярной области и вокруг диска зрительного нерва. Острота зрения - 0,2 со sph +10,00. Весь период наблюдения глаз оставался спокойным. В иммунограммах отмечалась нормализация показателей: CD3 - 68%, CD2 - 24%, CD4 - 41%, CD8 - 27%, CD4/CD8 - 1,6, активированные лимфоциты 29%, CDIIb - 91%, CD15 - 91%, CD2 (pE-POH - 42%, nE-POH - 46%), процент фагоцитоза - 69%, фагоцитарное число - 4,09, процент переваривания - 73%, индекс переваривания - 1,73.

Таким образом, предлагаемый способ лечения больных с прободными ранениями глаз, осложнившимися внутриглазной инфекцией, и на фоне вторичной иммунологической недостаточности приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса (в 3,5 раза), повышению благоприятных функциональных исходов на 28%, снижению процента посттравматических субатрофий глаза на 20%, снижению процента энуклеаций на 21%.

Основным преимуществом предлагаемого способа перед существующими является: патогенетический подход к терапии раневого процесса в глазу, возможность реализации метода в любой клинике при наличии иммунологических лабораторий общего профиля, доступность препарата, отсутствие побочных действий и высокий терапевтический эффект.

Источники информации

1. Белянин А.Ф. с соавт. "Эффективность хирургического лечения тяжелых посттравматических эндофтальмитов" //Офтальмол. журн., 1992, N 4, с. 203 - 205.

2. Винькова Г.А., Носаль Т.С. "К вопросу о лечении и профилактике постраневой внутриглазной инфекции" //Офтальмол. журн., 1992, N 4, с. 197 - 199.

3. Гундорова Р.А. с соавт. "Травмы глаза". Москва, Медицина, 1982.

4. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. "Лечение посттравматической внутриглазной инфекции". Информац. письмо, Москва, 1992.

5. Корнилова А.Ф. "Проникающие ранения глаз, осложненные гнойным воспалением". Автореф. дис. д-ра мед. наук, Саратов, 1984.

6. Родин С.С. "Современные подходы к лечению экзогенного бактериального эндофтальмита" //Офтальмол. журн., 1992, N 4, с. 235 - 237.

7. Федорищева Л.Е. "Прогнозирование инфекционных осложнений при прободных ранениях глаза, их лечение". Автореф. дис. д-ра мед. наук, Москва, 1993.

8. Южаков А.М. "Профилактика и лечение внутриглазной раневой инфекции" Метод. рекомендации, Москва, 1982.

9. Южаков А.М. "Профилактика и лечение внутриглазной бактериальной инфекции". Автореф. дис. д-ра мед. наук, Москва, 1984.

10. Яхницкая Л.К. "Клинико-иммунологические особенности травматических увеитов в остром периоде прободных ранений глаз". Автореф. дис. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 1992.