способ селективной проксимальной ваготомии для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

1. Способ селективной проксимальной ваготомии для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий в себя пересечение переднего и заднего листков малого сальника по малой кривизне желудка, мобилизацию забрюшинной части кардии и абдоминального отдела пищевода, мобилизацию дна желудка, циркулярную миотомию пищевода и ушивание десерозированной малой кривизны одиночными швами, отличающийся тем, что циркулярно пересекают на желудке ниже кардиально-пищеводного жома на 2 см серозно-мышечный слой до подслизистого, гофрирующими швами на подслизистую основу суживают просвет желудка, приводя его близко к просвету пищевода, формируют клапан путем сшивания мышечного слоя верхнего края разреза на пищеводе с серозо-мышечным слоем нижнего края разреза на желудке и инвагинирования средней части пищевода в просвет желудка.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что мобилизуют забрюшинную часть кардии и абдоминальный отдел пищевода на 3 - 4 см от кардиально-пищеводного жома.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что частично мобилизуют дно желудка путем рассечения желудочно-диафрагмальной связки на 3 - 4 см от кардиально-пищеводного жома.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что проводят циркулярную миотомию пищевода на 2 - 3 см выше кардиально-пищеводного жома.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов пищеварения, и может быть использовано для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Известны способы селективной проксимальной ваготомии (СПВ) для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем мобилизации малой кривизны и абдоминального отдела пищевода [1]; пересечения серозно-мышечного слоя по малой кривизне спереди, сзади и циркулярно в верхней трети желудка [2]; расширенная СПВ с мобилизацией сальника по большой кривизне [3] и другие.

Наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является способ селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по Ф.С. Курбанову [4], заключающийся в пересечении переднего и заднего листков малого сальника по малой кривизне желудка, мобилизации забрюшинной части кардии и абдоминального отдела пищевода на высоту 6-7 см, мобилизации дна желудка с полным пересечением желудочно-диафрагмальной и части желудочно-селезеночной связки, циркулярной миотомии (пересечении вкруговую) мышечного слоя пищевода до подслизистого на 1 см выше кардиального жома. Ушивание десерозированной малой кривизны желудка одиночными швами. Фундопликации в модификации А.Ф.Черноусова [5] путем подшивания манжеты, сформированной из дна желудка, вокруг абдоминальной части пищевода.

Недостатками этого способа являются: 1) часто возникающая необходимость пересечения желудочно-селезеночной связки для свободного перемещения дна желудка, что чревато нарушением моторики и кровоснабжения желудка, повреждением селезенки; 2) нарушение естественной оси пищевода; 3) вызывается выраженная деформация кардио-фундального отдела желудка с возможным формированием трудноопорожняемых карманов; 4) за счет толстой, малоэластичной, грубой манжеты, часто развивается нарушение проходимости пищевода, дисфагии; 5)возможно "разворачивание" обертки в отдаленном периоде при резком повышении внутрижелудочного давления, коротком пищеводе - явление "телескопа"; 6) технические сложности при мобилизации абдоминального отдела пищевода на 6-7 см.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является более полная парасимпатическая денервация желудка для профилактики рецидива язвы ДПК, создание адекватного механизма антирефлюкса в кардиальном отделе для лечения и предупреждения рефлюкс-эзофагита, профилактика сосудистых и моторно-эвакуаторных нарушений.

Это достигается тем, что согласно предлагаемому способу проводят пересечение переднего и заднего листков малого сальника по малой кривизне желудка, мобилизуют забрюшинную часть кардии, абдоминальный отдел пищевода, дно желудка на 3-4 см от кардиально-пищеводного жома; циркулярно пересекают на желудке ниже кардиально-пищеводного жома на 2 см серозно-мышечный слой до подслизистого; одиночными гофрирующими швами на подслизистую основу суживают просвет желудка, приводя его близко к просвету пищевода; осуществляют циркулярную миотомию пищевода на 3-4 см выше кардиально-пищеводного жома; формируют клапан, путем сшивания мышечного слоя верхнего края разреза на пищеводе с серозно-мышечным слоем нижнего края разреза на желудке и инвагинирования средней части пищевода в просвет желудка; ушивают десерозированную малую кривизну желудка одиночными швами.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков, и техническое решение явным образом не вытекает из уровня техники для специалиста. Предлагаемый способ прошел экспериментальные и клинические испытания и может с успехом использоваться в клинической практике. Таким образом, техническое решение соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применяемо".

Способ осуществляют следующим образом.

1. Лапаротомия. Пересекают передний, а затем задний листки малого сальника: порционно, с сохранением парасимпатической иннервации привратника.

2. Мобилизуют забрюшинную часть кардии, дно желудка, абдоминальный отдел пищевода: заводят левую руку в образовавшееся отверстие малого сальника, охватывая кардиальный отдел желудка. Пересекают верхнюю часть желудочно-диафрагмальной связки. Мобилизуют забрюшинную часть кардии и дно желудка на 3-4 см от кардиального жома. Абдоминальный отдел пищевода мобилизуют на 3-4 см выше кардиального жома.

3. Делают циркулярное пересечение серозно-мышечного слоя на желудке. По малой и большой кривизне желудка ниже кардиального жома на 2-3 см накладывают швы-держалки. Аналогично поступают и на 3-4 см выше кардиального жома на пищеводе. Ассистенты растягивают держалки. Скальпелем пересекают серозно-мышечный слой желудка до подслизистого. Линия разреза проходит на 2-3 см ниже кардиального жома, но выше держалок. Далее осуществляют прием разворота желудка. Левые держалки на пищеводе и на желудке проводят сзади пищевода слева направо. Натягивают их, а также обе правые держалки. Передняя сторона пищеводно-кардиального отдела разворачивается назад, а задняя сторона выходит наперед. Скальпелем продолжают разрез серозно-мышечных оболочек на желудке циркулярно до полного замыкания. Края разреза расходятся на 0,5-1 см. Подслизистый слой пролабирует в просвет.

4. Гофрирующими кетгутовыми одиночными швами в поперечном направлении прошивают подслизистую основу, чтобы сузить просвет желудка в соответствии с просветом пищевода в этом месте. Всего достаточно 5-8 стежков (фиг. 1 а, б).

5. Производят циркулярную миотомию на пищеводе на 2-3 см от кардиального жома аналогичным образом. В результате получаем два циркулярных разреза: мышечного слоя стенки пищевода на 2-3 см выше и серозно-мышечного слоя стенки желудка на 2 см ниже кардиального жома.

6. Формируют клапан. На заднюю стенку накладывают одиночные швы, от верхнего края мышечного разреза на пищеводе к нижнему краю серозно-мышечного разреза на желудке. Швы накладывают через 0,6-0,8 см и не завязывают до тех пор, пока не будет прошита вся задняя сторона. Поочередно завязывают нити узелками вовнутрь. Нити срезают. Разворачивают в желудок обратном направлении. Сшивают переднюю поверхность аналогичным образом (фиг.2 а, б). При этом ассистент заправляет среднюю часть пищевода вовнутрь (между циркулярными разрезами ), инвагинируя его в желудок. Таким образом, в просвете сформированного пищеводно-кардиального отдела образуется подвижная складка в виде клапана. Складка представляет собой циркулярную, серозно-мышечную дупликатуру в виде кольца, свободно находящуюся в слизисто-подслизистом слое (окруженную со всех сторон). Мышечный компонент в основном представлен циркулярно расположенными гладкомышечными волокнами. В свободном состоянии происходит смыкание складки в виде клапана и свисание по градиенту вниз на длину, равную примерно 1/2 расстояния между циркулярными разрезами т.е. 2-2,5 см (фиг.3).

7. Серозно-серозными одиночными швами узелками вовнутрь ушивают десерозированный участок по малой кривизне желудка.

Способ отработан в эксперименте. Всего прооперированно 9 беспородных собак.

Пример 1. Собака "Афганя", 15 кг, сука. Под общим эндотрахеальным наркозом с использованием тиопентала натрия, эфира - лапаротомия. Пересечение переднего и заднего листков малого сальника. Мобилизация абдоминального отдела пищевода на 4 см , кардии и дна желудка на 3 см от кардиального жома с рассечением части желудочно-диафрагмальной связки.

Пересечение серозно-мышечного слоя на желудке на 2 см от кардиального жома. Гофрирующими швами прошита подслизистая основа. Ширина просвета желудка в месте разреза, приведена в соответствие с просветом пищевода. Миотомия на 3 см от кардиального жома на пищеводе. Одиночными швами сведены верхний край разреза мышечного слоя на пищеводе и нижний край разреза серозно-мышечного слоя на желудке. Находящийся между ними участок пищевода инвагинирован в просвет желудка. Одиночными швами ушита десерозированная малая кривизна желудка. Рана послойно ушита.

В течениe трех суток проводилась инфузионная терапия. Разрешено пить воду на вторые, принимать жидкую пищу на третьи сутки. Собака чувствовала себя хорошо, активно передвигалась, питалась. Выведена из опыта на 21-e сутки. Участок пищевода и желудка иссечен. Пальпаторно определяется эластичное подвижное образование в просвете кардиально-пищеводного перехода. Макроскопически - в просвет желудка из пищевода спускается на 1 см подвижная подслизисто-слизистая складка в виде циркулярного клапана. Клапан находится в сомкнутом виде (фиг. 4-5). Вода свободно проходит по направлению из пищевода в желудок, в обратном же направлении отмечается спадение стенок клапана под напором воды и практически герметичное закрытие прохода в пищевод.

Учитывая хорошие экспериментальные результаты, предложенным способом прооперировано 19 больных.

Пример 2. Больной К., 40 лет. При рентгенологическом и ФГДС обследовании выявлено: язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии рубцевания, эрозивный бульбо-дуоденит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, эрозивный эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки больной страдает в течениe 18 лет. Неоднократно лечился консервативно. За два месяца до поступления в стационар - очередное обострение. Лечился в гастроэнтерологическом отделении. Достигнуто улучшение. Подготовлен на операцию.

Операция: рассечены перидуоденальные спайки, деформированная луковица двенадцатиперстной кишки расправлена. По предлагаемой методике проведена СПВ: пересекли передний и задний листки малого сальника. Мобилизован абдоминальный отдел пищевода на 4 см, кардия и дно желудка на 4 см от кардиального жома с рассечением части желудочно-диафрагмальной связки.

Рассекали серозно-мышечный слой до подслизистой основы на 2 см от кардиального жома на желудке. Гофрирующими швами прошивали подслизистую основу. Ширина просвета желудка приводилась в соответствие с просветом пищевода. Рассекали мышечный слой на 3 см от кардиального жома на пищеводе. Одиночными швами сводили верхний край разреза мышечного слоя на пищеводе и нижний край разреза серозно-мышечного слоя на желудке. Находящийся между ними участок пищевода инвагинировали в просвет желудка. Одиночными швами перитонизировали десерозированную малую кривизну желудка. Рану послойно ушивали без оставления дренажей. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через два месяца контроль. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, диету не соблюдает. Уровень базальной и стимулированной кислотности значительно снизился, до субнормального уровня. Рентгенологически, эндоскопически, морфологически признаков рефлюкс-эзофагита, воспаления, язвенной болезни нет. Сформированный клапан свободно проходим, находится в сомкнутом состоянии, хорошо визуализируется при прямом и ретроспективном осмотре эндоскопом. Пилородуоденальная зона проходима, незначительная деформация.

У прооперированных пациентов в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось каких-либо осложнений Больные выписывались из стационара на 7-9-е сутки в удовлетворительном состоянии, и приступали к работе через один-полтора месяца. Клинические исследования у прооперированных пациентов через два, шесть месяцев, год, пять лет свидетельствовали о полном выздоровлении - отсутствовали жалобы, восстанавливалась трудоспособность, не отмечалось нарушений со стороны органов пищеварения. Большинство из них не соблюдали диету, режим питания. При обследовании: кардиально-пищеводный переход проходим, признаков рефлюкс-эзофагита нет, тонус и эвакуаторная способность желудка сохранены, нормоацидность, признаков язвенной болезни ДПК нет.

Таким образом, предлагаемый способ обладает рядом преимуществ перед известными ранее. Достигается полное пересечение ветвей вагуса по малой кривизне желудка, в мышечном слое абдоминального отдела пищевода (30%), проходящих забрюшинно к задней части кардии и дна желудка (25%). При полной денервации в меньшем объеме мобилизуется абдоминальный отдел пищевода, кардия и дно желудка, что в значительной мере снижает возможные сосудистые и моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационном периоде, вероятность повреждения селезенки. Для предупреждения и лечения рефлюкс-эзофагита вместо обычно применяемых во всем мире модификаций фундопликации по Ниссену применяется формирование арефлюксного клапана по оригинальной методике. При этом отсутствует само понятие "внешней" манжеты, сохраняются первоначальные анатомические соотношения в кардиофундальном отделе - не нарушается ось пищевода, не образуются карманы. Сформированный клапан значительно более физиологичен - он подвижен, не суживает просвета пищевода и не препятствует свободному прохождения твердой и жидкой пищи. При этом не наблюдается рефлюкса, но сохраняется способность к регургитации при резком повышении внутрижелудочного давления.

Способ рекомендован к использованию в клинической практике для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Источники информации

1. А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, Б.С. Полинкевич, А.В. Сыромятников. Селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни и методы ее интраоперационного контроля: Методические рекомендации. - Киев, 1979.-18 с.

2. А.И.Горбашко, Н.Н.Иванов. Способ селективной проксимальной ваготомии. // Вестник хирургии.-1989.-N 10.- С.112-114.

3. М. И.Кузин, П.М.Постолов, Н.М.Кузин. Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии. // Хирургия.-1980.-N 2.-С. 3-9.

4. Ф.С.Курбанов, Б.А.Агаев. Совершенствование методики селективной проксимальной ваготомии и улучшение отдаленных результатов оперативного лечения дуоденальных язв. // Хирургия. -1991. -N 11. -С.101-108.

5. А.Ф.Черноусов, А.А.Полянцев, А.М.Ануфриев, А.М.Корчак. // Хирургия. - 1981. -N 6. -С.59-63.