способ прогнозирования неврологических осложнений у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

Формула изобретения

Способ прогнозирования неврологических осложнений у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, включающий исследование мозговой и почечной гемодинамики, отличающийся тем, что в острую стадию болезни одновременно проводят транскраниальную допплерографию и ультразвуковое дуплексное сканирование, регистрируют кровотоки в бассейнах средней мозговой артерии и почечной артерии, рассчитывают церебрально-ренальный показатель и при значении его больше 0,9 прогнозируют возможность развития сосудистой патологии мозга в реконвалесцентном периоде, а при значении меньше 0,9 данная патология не развивается.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, может быть использовано для диагностики цереброваскулярной патологии и оценки тяжести состояния больного геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).

Известен способ прогнозирования исхода острой ишемии мозга [A.A. Alexandrov, S. Marochnic, P. M. Pullino, et al. Clinical value of transcranial Doppler and SPECT in acute cerebral ischemia. Int. Symp. on transcranial Doppler and intraoperativ monitoring. St.-Peterburg, June, 1995, 9-10]. Пациенты обследовались с использованием Канадской неврологической шкалы (КНШ), транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и фотонно-эмисионной компьютерной томографии (ФЭКТ). Было обследовано 550 пациентов. КНШ обладало наивысшей прогностической ценностью в отношении исхода инсульта в первые две недели (p < 0,0001). Нормальные значения линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) (менее 140 см/сек) в первые 8 часов указывали на благоприятный исход инсульта. "Стенотические" значения ЛСК (> 140 см/сек) были связаны с удовлетворительным исходом, персистирующая окклюзия СМА указывала на плохой прогноз восстановления (p<0,001). ФЭКТ несколько уточняла прогноз по клиническому статусу (p < 0,03) при выполнении исследования на протяжении первой недели после инсульта. Прогностическая ценность неинвазивной оценки мозгового кровообращения (МК) была наивысшей при сочетанном использовании ТКДГ и ФЭКТ в первые 6 часов инсульта при определения Церебрального префузионного индекса (p < 0,0001). Уровень ЛСК в СМА и паттерны паренхиматозной перфузии позволяют прогнозировать краткосрочный исход и размер очага поражения, позволяя тем самым рано принимать решения по ведению пациентов.

Прототипом предлагаемого изобретения является метод определения скорости кровотока в средней мозговой артерии у больных с остро развивающейся гемиплегией с целью прогнозирования восстановления двигательных нарушений [S.H. Halsey. Prognosis of acute hemiplegia estimated by transcranial Doppler ultrasonography. Stroke, 1988, 19, 648-649]. С этой целью ТКДГ проводилось 15 больным с остро развившейся гемиплегией в первые 12 часов от момента появления неврологической симптоматики. Установлено, что если скорость кровотока в СМА при исследовании в этот период превышала 30 см/сек, то впоследствии отмечалось хорошее восстановление нарушенных двигательных функций.

Аналоги использовали для прогнозирования скоростные характеристики кровотока - ЛСК, так как исследовали пациентов с поражением на уровне магистрального русла (окклюзии и стенозы приводят к нарушению скоростных характеристик кровотока в магистральной артерии). У больных же ГЛПС нарушения развиваются на уровне микроциркуляторного русла, что не позволяет использовать вышеописанные аналоги у данной категории пациентов. В нашем исследовании для прогнозирования использовали индексы, характеризующие дистальное сопротивление, что позволяло оценивать поражение на уровне микроциркуляторного русла (микроангиопатии), которое приводило к повышению дистального циркуляторного сопротивления кровотока в магистральной артерии. Кроме того, авторы обследовали больных с уже развившейся острой сосудистой патологией мозга, сопровождающейся грубым неврологическим дефектом. Нами предлагается способ прогнозирования развития неврологических нарушений у больных ГЛПС в реконвалесцентном периоде.

Целью предлагаемого изобретения является возможность определения развития сосудистой патологии мозга у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в реконвалесцентном периоде.

Способ диагностики осуществляется следующим образом. Всем больным (обследовано 50 больных ГЛПС в различной стадии болезни) проводилось исследование мозговой и почечной гемодинамики с помощью комплекса ультразвуковых методов - транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и ультразвукового дуплексного сканирования (УДС). ТКДГ выполнялась на ультразвуковой допплеровской системе Vasoflo 4 (фирма Oxford Sonicaid, Англия); УДС - на ультразвуковом сканере Sonoline 450SI (фирма Siemens, Германия).

Транскраниальная допплерография (ТКДГ). Для локации кровотока в проксимальном сегменте средней мозговой артерии (СМА) использовалось височное окно: 2 МГц транскраниальный датчик помещался в точке, лежащей на 1 см выше скуловой дуги по границе роста волос и при перпендикулярном к коже положении; на глубине 50 мм получали устойчивый сигнал от М1 сегмента СМА; критериями диагностики сосуда, источника допплеровского сдвига, служили представления о стереотопической организации виллизиева круга, направлении кровотока в изучаемом сосуде и результаты компрессионных проб; в бассейне СМА оценивали уровень периферического сопротивления по пульсационному индексу (ПИ) [R.G. Gosling, D.M. King. Arterial assesment using Dopplershift ultrasound. Proc.Royal Soc. Med., 1974, 67, 447-449].

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС). Для локации кровотока по почечным артериям (ПА) выполняли ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов со стороны спины, передней и боковой поверхностей живота; после визуализации проводили регистрацию кровотока в проксимальном сегменте ПА; обработку допплерограмм выполняли с экрана; в бассейне ПА оценивали уровень периферического сопротивления по резистивному индексу (РИ) [L. Pourcelot, J. L. Ribadeau-Dumas, D.Ferget, et al. Apport de L"examen Doppler dans le diagnostic du vol sousclavier. - Rev. Neurol. (Paris), 1977, 5, 309-323].

На основании полученных данных мы определили церебрально-ренальный показатель (ЦРП), рассчитываемый по формуле:

ЦРП = [1 - ПИ_н/ПИ_п]/[РИ_п/РИ_н - 1],

где ПИ_н - возрастная норма ПИ в бассейне средней мозговой артерии (0,8 0,1);

ПИ_п - значение ПИ в бассейне средней мозговой артерии в олигоанурическую стадию;

РИ_н - возрастная норма РИ почечного кровотока (0,6 0,1);

РИ_п - значение РИ почечного кровотока в олигоанурическую стадию.

При значении ЦРП в острую стадию болезни больше 0,9 можно с точностью до 80% прогнозировать развитие цереброваскулярной патологии в периоде реконвалесценции. При значении меньше 0,9 данная патология не развивается.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ "Statistica", Statsoft, Inc. 1993.

В качестве иллюстрации приводим клинические примеры.

Пример 1. Больной Р. , 38 лет (история болезни N 109874) поступил в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, снижение аппетита, высокую температуру, сухость во рту. Объективно: состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин. Печень не увеличена, Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Неврологический статус: черепные нервы без патологии. Двигательных, чувствительных, координаторных нарушений нет. Сухожильные и периостальные рефлексы умеренной живости, равномерные. Патологических рефлексов нет. Кровь: титр антител к вирусу ГЛПС - 1:122, 1:512; эр. - 4,810¹², гемоглобин - 150 г/л. ЦП - 0,9; лейкоциты - 910⁹, э - 3, п - 4, с - 69, л - 21, м - 3. СОЭ 28 мм/час; креатинин - 177 мкмоль/л, мочевина - 4,6. Моча: уд. вес - 1006, белок - 0,0099%, лейкоциты - 3-4 в п/зр, эритроциты - 2-3 в п/зр. Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом средней тяжести.

Больному проведены ТКДГ и УДС острой стадии болезни. Допплерографические параметры больного:

- ПИ_п = 1,2 - кровоток по СМА (возрастная норма 0,8),

- РИ_п = 0,8 - кровоток по ПА (возрастная норма 0,6).

На основании полученных параметров проводим расчет ЦРП по приведенной выше формуле

ЦРП = [1 - 0,8/1,2]/[0,8/0,6 - 1] = 1.

При осмотре через 5 мес. после выписки из клиники больной предъявляет жалобы на головную боль, нарушение сна, колебания артериального давления, повышенную утомляемость. Неврологический статус: черепные нервы - снижение корнеальных рефлексов, билатеральный горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Анизорефлексия D > S. Патологических рефлексов нет. Выраженная вегетативная лабильность (гипергидроз ладоней, "игра" вазомоторов на лице, красный стойкий дермографизм, асимметрия артериального давления 130/80 мм рт.ст. - 150/80 мм рт.ст.). ТКДГ: лоцируются симметрично затрудненные кровотоки, цереброваскулярная реактивность снижена, признаки интракраниальной венозной дисциркуляции.

Таким образом, у больного, имевшего в остром периоде болезни ЦРП = 1, в реконвалесцентном периоде (спустя 5 мес.) выявилась цереброваскулярная патология, приведшая к временной нетрудоспособности и необходимости комплексного лечения.

Пример 2. Больной А., 24 лет (история болезни 110113) поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на головную боль, общую слабость, тошному, боли в поясничной области, озноб, головокружение, лихорадку, нарушение зрения, уменьшение количества мочи. Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Гиперемия лица, шеи, верхней части туловища. В легких везикулярное дыхание. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 68 ударов в 1 мин. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Кровь: титр антител к вирусу ГЛПС - 1:128, 1:2048; эр. - 4,110¹², гемоглобин - 138 г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 12,610⁹, СОЭ - 24 мм/час; креатинин - 769 мкмоль/л, мочевина - 2,73. Моча: уд. вес - 1005, белок - 1,65%, лейкоциты - 4-4 в п/зр, эритроциты - 5-6 в п/зр. Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение, острая почечная недостаточность.

Больному проведены ТКДГ и УДС в олигоанурическую стадию болезни. Допплерографические параметры больного А.:

- ПИ_п = 1,0 - кровоток по СМА (возрастная норма 0,8),

- РИ_п = 0,9 - кровоток по ПА (возрастная норма 0,6).

На основании полученных параметров проводим расчет ЦРП:

ЦРП = [1 - 0,8/1,0]/[0,9/0,6 - 1] = 0,4.

При осмотре больного в реконвалесцентном периоде цереброваскулярной патологии не выявлено.

Приведенный клинический случай свидетельствует о том, что у больного, имевшего ЦРП = 0,4 в остром периоде заболевания, в дальнейшем цереброваскулярная патология не развивалась.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что предложенный метод дает информацию не только о состоянии церебральной и почечной гемодинамики в остром периоде болезни, но позволяет прогнозировать сосудистую патологию мозга в реконвалесцентном периоде. А это, в свою очередь, позволит назначить больному уже в остром периоде болезни патогенетически обоснованную терапию с целью профилактики цереброваскулярной патологии в отдаленном периоде, что дает значительный социальный и экономический эффект.

Описанный метод точен, информативен, общедоступен, подобное исследование можно провести в любом лечебном учреждении, где имеется допплерограф.