способ ортотерминальной коррекции цианотических пороков сердца

Формула изобретения

Способ ортотерминальной коррекции цианотических пороков сердца, включающий наложение анастомоза между верхней полой веной и легочной артерией по типу концы пересеченной легочной артерии-вбок верхней полой вены, формирование межкавального трубопровода тканями стенок правого предсердия и перекрытие кровотока в ствол легочной артерии, отличающийся тем, что межкавальный трубопровод формируют, подшивая вначале ближний к артио-вентрикулярной борозде край раны правого предсердия к латеральному краю межпредсердного дефекта и медиальной стенке правого предсердия, после чего, удалив воздух из левых отделов сердца, восстанавливают коронарный кровоток и затем подшивают более удаленный от атрио-вентрикулярной борозды край раны латеральной стенки правого предсердия к подшитому медиальному лоскуту правого предсердия.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при радикальном хирургическом лечении сложных цианотических пороков сердца (СЦПС) методом ортотерминальной коррекции. Метод заключается в искусственном направлении венозной крови большого круга кровообращения, минуя сердце, в русло легочной артерии по обходному пути (ортотерминальному тракту), представляющему собой трубопровод, соединяющий устья магистральных вен большого круга кровообращения (полых вен) с руслом легочной артерии [1]. По ортотерминальному тракту кровь полых вен, отдавшая кислород клеткам организма, минуя сердце, направляется в легкие, где вновь обогащается кислородом и по легочным венам поступает в сердце, из которого по аорте нагнетается в артерии большого круга кровообращения уже без примеси крови полых вен [2]. Лечебный эффект ортотерминальной коррекции связан с устранением массивного поступления крови полых вен в левые отделы сердца и далее в аорту и артерии большого круга кровообращения через имеющиеся при СЦПС дефекты в перегородках сердца, в результате чего нормализуется оксигенация артериальной крови большого круга крвообращения, "обходятся" препятствия кровотоку от полых вен к легочной артерии и устраняется объемная перегрузка миокарда левых отделов сердца балластной кровью полых вен.

Технология ортотерминальной коррекции включает создание соустья между дистальной третью верхней полой веной (ВПВ) и правой легочной артерией (двунаправленный кавапульмональный анастомоз), формирование трубопровода между устьями полых вен (межкавального трубопровода) и закрытие естественного пути кровотока от сердца к легким по легочному стволу, например, его перевязкой. При этом кавапульмональный анастомоз создают в условиях искусственного кровообращения, вшивая оба конца поперечно пересеченной ВПВ в бок правой легочной артерии по верхней и нижней поверхностям последней и затем внутрипредсердно формируют межкавальный трубопровод, используя для образования его стенок либо заплату, вырезанную из аутоперикарда или искусственных материалов, либо вшивают между устьями полых вен искусственную трубку - кондуит, располагая ее в полости правого предсердия [3, 4].

Прототипом предлагаемого изобретения является модификация указанного выше способа ортотерминальной коррекции [5]. По прототипу ортотерминальная коррекция включает создание кавапульмонального анастомоза по типу "оба конца поперечно пересеченной правой легочной артерии (фиг. 1 А и Б) - в бок верхней полой вены (фиг. 1 В)", формирование межкавального внутрипредсердного трубопровода из живых васкуляризированных тканей латеральной (фиг. 1 Г) и медиальной стенок (фиг. 1 Д) правого предсердия и перевязку легочного ствола (фиг. 1 Е). Формирование межкавального внутрипредсердного трубопровода выполняют на открытом сердце с пережатой для профилактики аэроэмболии аортой (фиг. 1 Ж). В этой связи зажим, пережимающий аорту (фиг. 1, 3), нельзя снимать до тех пор, пока не будет закрыт путь возможного поступления атмосферного воздуха в аорту: то есть, пока в ходе указанной операции не будет подшит медиальный край раны правого предсердия (фиг. 1 И) к стенке сформированного по прототипу межкавального трубопровода. Вместе с тем, пока аорта пережата, миокард не снабжается кровью. Поэтому, чем раньше будет снят зажим, пережимающий аорту, тем меньше выраженность ишемического повреждения мышцы сердца [6, 7].

Используемая в прототипе последовательность подшивания краев раны правого предсердия требует длительного пережатия аорты, поскольку сначала подшивают латеральный край, формируя трубопровод, после чего медиальный край подшивают к стенке сформированного межкавального трубопровода, ограничивая тем самым левые отделы сердца от атмосферы.

Другим недостаткам прототипа является расположение всех стенок трубопровода внутри полости правого предсердия: объемная конструкция трубопровода может прикрывать устья легочных вен и препятствовать поступлению крови из них. В результате этого может сократиться приток крови к сердцу, что приведет к развитию "синдрома малого сердечного выброса".

Кроме двух указанных выше недостатков, подшивание по прототипу латерального лоскута непосредственно к медиальной стенке правого предсердия не позволяет использовать площадь медиального края раны правого предсердия для формирования трубки межкавального трубопровода, что имеет значение, когда площадь стенок правого предсердия небольшая (дети) или когда хирург стремится создать вместительную полость вентрикулизованного правого предсердия (операция Fontan).

Целью предлагаемого изобретения является сокращение времени интраоперационной ишемии миокарда, предотвращение внутрисердечной обструкции устьев легочных вен и использование площади медиального лоскута латеральной стенки правого предсердия для формирования стенки межкавального канала.

Поставленная цель достигается изменением технологии на этапе формирования межкавального трубопровода.

Роль межкавального трубопровода - проведение крови нижней полой вены к области кавапульмональных анастомозов. Трубопровод представляет собой коническую трубку, стенки которой сшиты из местных живых васкуляризированных тканей ПП. Входными воротами трубопровода является устье нижней полой вены, выходными - устье верхней полой вены и ее кардиальный сегмент.

Трубопровод создают двумя непрерывными атравматическими швами: внутрипредсердным и наружным. Протяженность каждого шва 5 - 7 см. Вначале внутрипредсердным швом подшивают медиальный (ближний к атрио-вентрикулярной борозде) край раны правого предсердия (фиг. 2 А) к латеральному краю созданного или расширенного межпредсердного дефекта (фиг. 2 Б) и к верхнемедиальной части стенки ПП в области аортального выступа (фиг. 2 В) и пограничного гребня по линии, соединяющей медиальные края устьев полых вен. Внутрипредсердный шов начинают с углов и заканчивают в центре. Углами шва являются медиальные (находящиеся ближе к атрио-вентрикулярной борозде) края устьев полых вен. Шьют атравматической нитью, например пролен 6 - 0, непрерывным обвивным швом с примерными расстояниями: от края 2 - 3 мм, между стежками 2 мм, длиной стежка 3 мм. После наложения обеих половин шва концы нитей натягивают для обеспечения герметизации линии шва и фиксируют в центре в натянутом состоянии, связывая их обычным хирургическим способом между собой. После завязывания нитей внутрипредсердного шва левые отделы сердца (и, следовательно, аорта) уже будут ограничены от атмосферы подшитым медиальным лоскутом ПП (фиг. 2 Г), поэтому сразу после выполнения мероприятий по профилактике аэроэмболии снимают зажим с аорты, восстанавливая кровоток по коронарным артериям, а затем наружным швом подшивают латеральный (удаленный от атрио-вентрикулярной борозды) край (фиг. 3 А) раны латеральной стенки правого предсердия непосредственно к стенке уже подшитого медиального лоскута (фиг. 3 Б), герметизируя полость межкавального трубопровода.

После наложения наружного шва вытесняют воздух из полости трубопровода кровью, поступающей из нижней полой вены при временном ослаблении турникета на канюле, введенной в эту вену. После обеспечения герметичности линии шва турникеты на обеих венозных канюлях окончательно распускают и одновременно возобновляют искусственную вентиляцию легких.

Дальнейшее выполнение этапов операции не отличается от прототипа.

Первоочередное подшивание медиального лоскута к латеральному краю межпредсердного дефекта и к медиальной стенке ПП на этапе формирования межкавального канала устраняет сообщение левых отделов сердца с атмосферой, что позволяет снять зажим с аорты еще до завершения формирования межкавального канала и тем самым раньше прекратить интраоперационную ишемию миокарда. Подшивание медиального лоскута к медиальной стенке ПП, а латерального лоскута к медиальному приводит к тому, что вся конструкция межкавального трубопровода создается примерно на 2 см выше устьев правых легочных вен, что является предпосылкой предотвращения внутрисердечной обструкции устьев легочных вен. Использование площади медиального лоскута латеральной стенки правого предсердия в качестве дополнительной площади стенки межкавального канала позволяет создавать более вместительную полость, чем при использовании технологии прототипа, а это имеет значение при выполнении операции у детей и при вентрикулизации ПП (операция Fontan).

Клинический пример. Больной Х., 6 лет, поступил в Новосибирский НИИ ПК 12.01.95 с диагнозом: СЦПС. При обследовании установлен топический диагноз: сложный цианотический порок сердца: синдром гипоплазии правого желудочка, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, комбинированный стеноз легочной артерии. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Оксигенация аортальной крови 80%, гемоглобин 168 г/л. Больному 27.01.95 выполнена ортотерминальная коррекция.

Доступ к сердцу - чрездвуплевральная торакотомия с косым пересечением грудины справа по 3, слева по 4 межреберью. Выделены полые вены и восходящая аорта.

Венозные канюли аппарата искусственного кровообращения провели через стенку правого предсердия у терминальной борозды. Артериальную канюлю ввели через восходящую аорту. Сердце выключили из кровотока на фоне полного искусственного кровообращения, перекрыв турникетами полые вены на венозных канюлях и закрыв проведенный на 10 мм выше фиброзного кольца аорты зажим Сатинского, одновременно прекратив вентиляцию легких и выполнив кардиоплегию. Местное охлаждение миокарда осуществили стерильной снежной кашицей, покрыв ею желудочки сердца и заполнив стерильным снегом полость перикарда.

Первым этапом выполнили формирование двунаправленного кавапульмонального анастомоза по типу "оба конца поперечно пересеченной правой легочной артерии - в - бок верхней полой вены". Для этого правую легочную артерию пересекли поперечно в проекции латерального края верхней полой вены. Вначале сформировали латеральный, а затем медиальный кавапульмональные анастомозы. Диаметры обоих анастомозов равны диаметру верхней полой вены, 14 мм.

Во время внутрипредсердного этапа сформировали межкавальный трубопровод. Для этого после пережатия аорты выполнили разрез стенки ПП вертикально, соединив линией разреза медиальные края верхнего и нижнего атрио-кавальных соединений. У больного имелся больших размеров межпредсердный дефект вторичного типа: 25 х 30 мм, не требовавший расширения. Трубопровод, соединяющий устья полых вен, создали двумя швами: внутрипредсердным и наружным. Вначале внутрипредсердным швом подшили медиальный (ближний к атрио-вентикулярной борозде) край раны правого предсердия к латеральному краю межпредсердного дефекта и к верхнемедиальной части стенки ПП в области аортального выступа и пограничного гребня - по линии, соединяющий медиальные края устьев полых вен. Внутрипредсердный шов начали с углов и завершили в центре. Шили атравматической нитью, пролен 6 - 0, непрерывным обвивным швом с расстояниями: от края 2 - 3 мм, между стежками 2 мм, длиной стежка 3 мм. После наложения обеих половин шва концы нитей натянули для обеспечения герметизации линии шва и связали в центре шва в натянутом состоянии. После завязывания нитей внутрипредсердного шва удалили воздух, попавший в левые отделы сердца при вскрытии правого предсердия, - пункцией верхушек желудочков иглой Дюфо, затем на места проколов желудочков наложили герметизирующие атравматические П-образные швы. После завершения мероприятий по профилактике аэроэмболии сразу сняли зажим с аорты, восстановив кровоток по коронарным артериям (время пережатия аорты 13 минут), а затем завершили формирование межкавального трубопровода наружным швом: подшили латеральный (удаленный от атрио-вентрикулярной борозды) край раны латеральной стенки правого предсердия непосредственно к стенке подшитого медиального лоскута, отступив от атрио-вентрикулярной борозды 10 мм. Шили атравматической нитью, пролен 6 - 0, непрерывным обвивным швом с расстояниями: от края 2 - 3 мм, между стежками 2 мм, длиной стенка 3 мм. После наложения наружного шва вытеснили воздух из полости трубопровода кровью, поступавшей из нижней полой вены при временном ослаблении турникета на канале, введенной в эту вену, и ушли кровоточившие участки линии шва. После обеспечения герметичности линии наружного шва турникеты на обеих венозных канюлях окончательно распустили и возобновили искусственную вентиляцию легких. Далее после обеспечения надежного хирургического гемостаза, восстановления адекватной сердечной деятельности, выполнения тензиометрии и отключения аппарата искусственного кровообращения послойно ушили рану грудной клетки и перевели больного в послеоперационную палату. Течение послеоперационного периода неосложненное: на третьи сутки экстубирован, гемодинамика устойчивая без применения катехоламинов. Признаков затруднения оттока по легочным венам нет. По ЭКГ ишемических повреждений миокарда нет. Оксигенация артериальной крови 95%. Кожная рана зажила первичным натяжением. На 16 сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, формирование межкавального трубопровода по заявляемому способу позволило сократить время интраоперационной ишемии миокарда до 13 минут, предотвратить внутрисердечную обструкцию устьев легочных вен и использовать площадь медиального лоскута латеральной стенки правого предсердия при формировании широкого межкавального канала.

Литература:

1. Sade R.M. Orthoterminal correction of congenthal cardiovascular defects//Ann. Thorac. Surg. - 1975. - V. 19. - P. 105 - 107.

2. Литасова Е. Е. , Е.В. Ленько. В.Г. Стенин, Ю.Н.Горбатых. Ортотерминальная коррекция: стратегия радикальной коррекции сложных цианотических пороков сердца. (В. кн.: Патология сердечно-сосудистой системы и стратегия кардиохирургии. Сб. научн. трудов. Новосибирск: НИИ ПК МЗ и МП РФ, 1994, с. 19 - 24).

3. Подзолков В. П. , М.Р. Чиаурели, С.Б. Заец и др. Полный кавапульмональный анастомоз в хирургии сложных врожденных пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990, N 6, с. 11 - 16.

4. De Leval M.R., Kilner P., Gewilling M., Bull C. Total cavapulmonary connection: a logical alternative to atriopulmonary connection for complex Fontan operations: experim. stud. and early clin. experience//J. Thorac. cardiovasc. Surg. - 1988. - V. 96. - P. 682 - 695.

5. Литасова Е. Е. , Е.В. Ленько, Ю.Н. Горбатых. Радикальная коррекция "некорректабельных" пороков сердца: ортотерминальная коррекция": Препринт 4.1. Хирургическая анатомия и бесперфузионная технология полного кавапульмонального анастомоза. - Новосибирск: НИИ ПК, 1993, 46 с.

6. Физиология и патофизиология сердца. В 2 т. Т. 1. Пер. с англ./ Под ред. Н.Сперелакиса. 2-е изд., исправленное. - М.: Медицина, 1990, 624 с.

7. Физиология и патофизиология сердца. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ./ Под ред. Н.Сперелакиса, 2-е изд., исправленное.- М.: Медицина, 1990, 624 с.