способ соединения маточной трубы

Формула изобретения

Способ соединений маточной трубы по типу "конец в конец" путем наложения двухрядного микрохирургического шва, отличающийся тем, что первый ряд составляют два П-образных мышечно-мышечных микрошва по передней и задней стенкам трубы с вколом и выколом на торцевых поверхностях соединяемых отрезков трубы в точках, соответствующих 2,5,7,10 часам, второй ряд - 5-7 узловых серо-серозных микрошвов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии - оперативной гинекологии, и может быть использовано при лечении больных с трубной формой бесплодия.

Восстановление проходимости маточных труб является одним из показателей эффективно проведенного хирургического вмешательства. Для восстановления проходимости используются различные виды реконструктивных операций: сальпинголизис, фимбриопластика, сальпинго-неостомия, сальпинго-сальпингоанастомоз, анастомоз трубы с маткой, имплантация трубы в матку.

Многочисленными работами исследователей достоверно доказаны преимущества микрохирургического метода лечения с использованием оптического увеличения, микрохирургического инструментария и шовного материала (W.Weise, 1984). Попытки наложить шов на маточную трубу с целью восстановления ее функции предпринимались хирургами в течение более чем 100 лет. Однако спаечный процесс, препятствующий восстановлению проходимости, не обеспечивает должной эффективности операций. Обнадеживающие результаты появились лишь в 1959 году, когда W.Wolz впервые применил операционный микроскоп при операциях на маточных трубах. Использование микрохирургических приемов при наложении шва маточной трубы, явилось залогом успешного проведения операций. Однако микрохирургический шов маточной трубы оставался однорядным узловым, с захватом всех слоев стенки (И.Н.Рембез, 1985). Клинический подход к наложению микрохирургического шва на маточную трубу без достаточного обоснования этих вмешательств на микроанатомическом уровне не обеспечивал восстановление ее анатомической и функциональной целостности. В последующих исследованиях появились указания на возможность использования двухрядного микрохирургического узлового шва (Э.К.Айламазян, В.Н.Трубачев, 1989).

Наложение двух рядов швов отдельно на мышечную и серозную оболочку, обеспечивает не только прочность и герметичность соустья, но и более быстрое восстановление функциональной активности труб, что связано с полной и быстрой регенерацией нервно-мышечного аппарата (В.И.Кулаков, 1990). Негативную роль играет включение в шов слизистой оболочки, что нарушает анатомическую целостность ворсин и борозд, оказывает тормозящее влияние на транспорт гамет, вызывает спаечный процесс и препятствует восстановлению функции (Gillet I. Y. , Jran O.K., Fiorentini M.J, 1980). Наиболее частой причиной несостоятельности сальпинго-сальпингоанастомоза является ишемия и некроз зоны шва вследствие нарушения иннервации и кровоснабжения (С.К.Володин, Н.Л. Капелюшник, 1989).

Недостатком существующей методики является то, то микрохирургический узловой шов накладывается на 6, 9, 12, 3 часах по окружности, в местах прохождения артериальных, венозных, лимфатических сосудов, питающих трубу, и нервных окончаний иннервирующих орган (С.К.Володин, 1989).

Проблема повышения эффективности реконструктивных операций на маточных трубах остается актуальной.

В качестве прототипа взят способ сальпинго-сальпингоанастомоза (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И., 1990), при котором анастомоз осуществлялся с использованием двух рядов швов, которые накладываются отдельно на мышечную и серозную оболочку. В качестве шовного материала используется монофиламентная нить дексон, викрил 9-0, 10-0, размер игл 100 - 145 мкм, оптическое увеличение микроскопа. Узловые микрохирургические швы накладываются на 6, 9, 12, 3 часах по окружности. На мышечную оболочку накладывают 4 узловых шва. Перитонизирующие швы на серозную оболочку накладывают в количестве 6 - 8 до полной перитонизации анастомоза.

Приведенный способ сальпинго-сальпингоанастомоза при проведении реконструктивных операций на маточных трубах имеет четкие показания и успешно применяется при лечении бесплодия.

Однако, как показали последующие исследования, способ является довольно трудоемким, что удлиняет время проведения оперативного приема, он недостаточно обоснован с микроанатомических позиций строения стенки маточной трубы, что вызывает возникновение нежелательных осложнений в виде воспалительной реакции, спаечного процесса, ишемии, некроза зоны анастомоза.

Предлагаемый способ обеспечивает повышение эффективности, т. е. частоты наступления маточной беременности, за счет реконструкции маточных труб, что достигается минимальной травматичностью, выражающейся в исключении из шва слизистой оболочки, зоны подтрубных сосудов, уменьшении количества швов и узлов в пределах мышечного слоя, полной анатомической адаптации слоев, отсутствии вворачивания стенки, сохранении формы и размеров просвета трубы, повышении герметичности шовного соединения, упрощении техники и сокращении времени наложения анастомоза.

Новизна и существенные отличия способа заключаются в том, что первый ряд двухрядного микрохирургического шва составляют два П-образных мышечно-мышечных микрошва на передней и задней стенках трубы с вколом и выколом на тоцовых поверхностях соединяемых отрезков трубы в точках, соответствующих 2, 5, 7, 10 часам, второй ряд - 5-7 узловых серо-серозных микрошвов.

Швы накладывают с использованием микрохирургического инструментария, шовного материала 9-0, 10-0 и оптического увеличения операционного микроскопа 16х. Данный способ сальпинго-сальпингоанастомоза может быть применен при проведении реконструктивных операций на маточных трубах у больных с трубной формой бесплодия, а также при реконструктивных операциях после стерилизации труб.

Пример конкретного исполнения.

Выполнено 64 эксперимента с использованием беспородных собак, крольчих и секционного материала трупов людей. На экспериментальном материале проводился анастомоз по типу "конец в конец" двухрядным микрохирургическим швом с П-образным мышечно-мышечным швом в первом ряду, по передней и задней стенке, и серо-серозным узловым швом во втором ряду (фиг. 1).

Во всех экспериментальных сериях использовали микрохирургическую технику и инструментарий, операционный микроскоп фирмы "Asco". Проводилась нижнесрединная лапаротомия по общепринятой методике, под общим обезболиванием раствором тиопентала натрия. В операционную рану выводились матка и маточные рога. Ближе к яичнику иссекался участок маточного рога и накладывался анастомоз по типу "конец в конец" по предложенному способу. Операционная рана ушивалась наглухо. В послеоперационном периоде животные вели себя активно. Осложнений, связанных с наложением анастомоза, не было. Антибиотики не назначались. Сроки наблюдения от 1 недели до одного года. Эвтаназия осуществлялась токсическими дозами тиопентала натрия. Результаты оценивались клинически рентгенологически и путем изготовления гистологических препаратов. Макроскопически не отмечалось деформации трубчатого органа в зоне анастомоза. При рентгенографии определялась нормальная конфигурация без деформаций и сужений (фиг. 3). Гистологически к концу первой недели отмечалось полное сопоставление сшиваемых слоев, четко определяемый просвет без сужений, незначительная клеточная инфильтрация в зоне прохождения нити, тонкая оболочка из элементов рыхлой неоформленной соединительной ткани (фиг. 4). Через 1 - 3 месяца рыхлая соединительная ткань приобретает характер оформленной, клеточная инфильтрация исчезает. Через 6 - 12 месяцев признаки несостоятельности отсутствуют, в зоне анастомоза определяется тонкая полоска зрелой соединительной ткани, четко определяемый просвет без деформаций.

Практическое исполнение.

Протокол операции N7. Крольчиха массой 5 кг. Под внутриплевральным наркозом тиопентал натрия с добавлением местной анестезии трансабдоминальным доступом выделена матка и маточные рога. Диаметр маточных рогов 8 мм. Слева, ближе к трубе, произведено иссечение участка маточного рога длиной 1 см. Произведено наложение анастомоза по типу "конец в конец" с использованием оптического увеличения операционного микроскопа 16х, микрохирургического инструментария и шовного материала - дексон 9-0. Наложены два П-образных мышечно-мышечных шва по передней и задней стенке трубчатого органа. Второй ряд швов - перитонизирующие серозно-серозные швы в количестве 5 наложены по окружности. Послойно операционная рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде животное вело себя активно. Рана зажила первичным натяжением. Антибиотики не назначались. Через 30 дней крольчиха выведена из опыта. Макроскопически - деформаций, спайкообразования в зоне анастомоза не отмечается. Рентгенологически подтверждается проходимость маточного рога для контраста (фиг. 3). Гистологически определяется зона регенерации тканей, незначительная инфильтрация клеток в зоне анастомоза, полная адаптация слоев, четко определяемый просвет, заживление слизистой оболочки первичным натяжением.

Протокол операции N18. Собака массой 10 кг. Под внутриплевральным наркозом тиопентала натрия с добавлением местной анестезии трансабдоминальным доступом выделена матка и маточные рога. Диаметр маточного рога 10 мм. Справа, ближе к яичнику, произведено иссечение маточного рога длиной 1 см. Произведено наложение анастомоза "конец в конец" с использованием микрохирургической техники операций, оптического увеличения операционного микроскопа 16х и шовного материала 9-0. Наложены два П-образных шва на переднюю и заднюю стенки маточного рога в первом ряду швов. Во втором ряду швов наложены 5 серозо-серозных швов по окружности маточного рога. Послойно операционная рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде животное вело себя активно. Рана зажила первичным натяжением. Антибиотики не назначались. Через 7 дней собака выведена из опыта. Рентгенологически - маточный рог проходим для контраста, имеет одинаковый диаметр на всем протяжении. Гистологически - полная адаптация слоев, четко определяемый просвет, незначительная клеточная инфильтрация в зоне регенерации тканей (см. фиг. 4).

В экспериментальных условиях, на анатомических препаратах матки и придатков произведено наложение двухрядного микрохирургического шва по предложенному способу. На нефиксированных препаратах матки с широкой связкой, в истмическом отделе иссекался участок маточной трубы длиной 1 см. Для реконструкции накладывался сальпинго-сальпингоанастомоз по типу "конец в конец". Использовался двухрядный микрохирургический шов с П-образным мышечно-мышечным швом по передней и задней стенке в первом ряду и серозно-серозным узловым швом во втором ряду по окружности маточной трубы.

Протокол N5. Анатомический препарат: матка и придатки с широкой связкой. В истмическом отделе маточной трубы иссечен участок длиной 1 см. Произведено наложение анастомоза "конец в конец" с использованием микрохирургического инструментария, шовного материала 10-0 капрон и оптического увеличения 16х. Произведено наложение двух П-образных микрохирургических швов на передней и задней стенке маточной трубы в первом ряду швов (см. фиг. 2). Перитонизирующие швы серозно-серозные наложены во втором ряду швов.

Исследования показали, что предлагаемый способ сальпинго-сальпингоанастомоза позволяет полностью анатомически сопоставить поверхности, не затрагивать слизистую оболочку, избежать использования временных эндопротекторов, дополнительных фиксирующих материалов (клей). Использование П-образного шва делает возможным упростить технику, сократить время операции, уменьшить количество узлов в зоне регенерации тканей, а следовательно уменьшить воспалительную реакцию. Наложение швов в торец маточной трубы увеличивает площадь поверхности мышечного слоя, плотно фиксируемого швом. П-образный микрохирургический шов на передней и задней стенке не затрагивает места прохождения сосудов и нервов, принимающих участие в кровоснабжении и иннервации трубы.

Сравнение заявляемого способа с прототипом позволило установить соответствие его критерию "новизна" за счет применения П-образного шва в торец маточной трубы по передней и задней стенке и критерию "техническое решение задачи" за счет универсальности шва. При изучении других технологических решений в этой области медицины признаков, отличающих их от прототипа, не было выявлено, что обеспечивает заявленному решению соответствие критерию "существенное отличие".

Положительный эффект заявляемого предложения подтвержден сериями экспериментальных исследований, в которых предлагаемый способ был применен для анастомоза маточного рога животных и маточной трубы человека. Шов отличается простотой использования, что позволяет сократить время оперативного приема, улучшить результаты реконструктивных операций на маточных трубах.