способ прогнозирования течения травматической болезни

Формула изобретения

1. Способ прогнозирования течения травматической болезни путем определения содержания лейкоцитов в крови пострадавшего в течение первых суток с момента травмы, отличающийся тем, что дополнительно определяют биохимические показатели крови пострадавшего, каждому показателю в зависимости от его величины присваивают прогностический коэффициент, коэффициенты суммируют и при значении суммарного коэффициента от -17 до +3 прогнозируют развитие воспалительных осложнений травматической болезни, от +4 до +6 - наличие риска развития осложнений, от +7 до +19 - развитие осложнений исключают.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве биохимических показателей определяют перекисный гемолиз эритроцитов, содержание креатина, мочевины, катепсина D, малонового диальдегида, глюкозы, ДНК-азы, гамма-глобулина, альбуминов, гамма-глутамил-трансферазы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной травматологии и реаниматологии.

При лечении тяжелых травм, особенно множественных и сочетанных, перед врачами часто возникает трудная задача борьбы с воспалительными осложнениями течения болезни, от решения которой зависит здоровье и жизнь пациента. Анализ показал, что инфекционно-септические осложнения при тяжелой травме встречаются в 44% наблюдений, а летальность в группе с этими осложнениями достигает 53% (см. Вестник хирургии - 1987.- Т 138, N 2.-C59). Чем раньше начата профилактика воспалительных осложнений, тем успешнее исход лечения.

Поэтому актуальным является своевременное и точное прогнозирование возникновения воспалительных осложнений у травматологических больных.

Известен способ прогнозирования течения травматической болезни путем регистрации и анализа биоэлектрической активности головного мозга. На основании данных об активации контра- или ипсилатерального полушарий согласно известному способу прогнозируют осложненный или неосложненный характер течения травматической болезни (см. пат. Р.Ф. N 2025086, A 61 B 5/04, 1994 г.)

Недостатком известного способа является ограниченность составляемого прогноза, т. к. он позволяет определить варианты благоприятного или неблагоприятного течения травматической болезни, не уточняя характер осложнений. Известный способ не позволяет составить комплексную оценку метаболического статуса больного на ранней стадии травматической болезни, на основании которой возможна разработка лечебных программ его коррекции.

Кроме того, известный способ является дорогостоящим, требует специального аппаратного и программного обеспечения.

Известен также способ прогнозирования течения травматической болезни путем нанесения на предплечье больного локального очага отморожения II степени, изучение через сутки клеточного состава экссудата. По содержанию в экссудате лейкоцитов и мононуклеарных лейкоцитов прогнозируют возникновение в ходе болезни инфекционно-воспалительных осложнений (см. а. с. СССР N 1409231, A 61 B 10/00, 1988 г).

Недостатком известного способа является то, что он не применим при тяжелых травмах из-за его дополнительной травматичности. Кроме того, известный способ не позволяет оценить общее состояние метаболических процессов травматологического больного и что особенно важно в постшоковом периоде травмы. Поэтому прогноз по известному способу не дает возможности составить программу лечения травматической болезни и ее осложнений.

Наиболее близким по сути и достигаемому результату к заявляемому способу является способ прогнозирования течения травматической болезни по величине лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и длительности периода нестабильной гемодинамики (см. Вестник хирургии- 1987.- Т.138., N 2, с.59-61). Согласно известному способу показатель количества лейкоцитов в крови травмированного определяют в 1-ые, 3 - 5-ые и 10-ые сутки госпитализации больного и рассчитывают ЛИИ согласно известной методике (см. Анестиз. и реаниматол.- 1985, -N5. С.45-47). При повышении значения ЛИИ более 4,2 у больных с выраженной гипотензией и периодом нестабильной гемодинамики более 30 минут прогнозируют вероятность развития воспалительных осложнений в посттравматическом периоде.

Недостатком известного способа является его низкая точность (по нашим данным 42%) прогноза. Это связано с низкой информативностью и необъективностью критериев, на основании которых ставится прогноз, поскольку период нестабильной гемодинамики характеризует в первую очередь тяжесть травматического шока, а ЛИИ достаточно объективно характеризует степень эндогенной интоксикации, но его информативность резко падает при наличии у больных иммунных нарушений и при проведении иммуностимулирующей терапии (см. Вестник хирургии. - 1987.- Т 139, N 8- c 136-140). Чтобы повысить точность прогноза, поставленного в первые сутки травмирования, согласно известному способу ЛИИ определяют также на 3-5-ые и 10-ые сутки. Но в таком случае уместно уже говорить о диагностике воспалительных осложнений, а не о прогнозе. Кроме того, известный способ осуществим лишь с применением вычислительной техники, программного обеспечения и соответствующего обслуживающего персонала, что не каждое травматологическое отделение может себе позволить.

В основу изобретения поставлена задача усовершенствовать способ прогнозирования течения травматической болезни путем определения показателей крови больного в первые сутки после травмы и анализа полученных показателей с присвоением каждому прогностического коэффициента, что позволит количественно определить величину сбоя в биохимическом и клиническом статусе пострадавшего, наличие метаболических нарушений как пускового механизма развития воспалительных осложнений. Заявляемый способ позволяет повысить точность прогноза и упростить его составление, составить и осуществить конкретную программу профилактики воспалительных осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе прогнозирования течения травматической болезни, включающем определение содержания лейкоцитов в крови больного в течение первых суток с момента травмы, дополнительно определяют биохимические показатели крови пострадавшего, каждому показателю в зависимости от его величины присваивают прогностический коэффициент, коэффициенты суммируют и при значении суммарного коэффициента от -17 до + 3 прогнозируют развитие воспалительных осложнений течения травматической болезни, от +4 до +6 - наличие риска развития осложнений, от +7 до +19 - развитие осложнений исключают.

Другим отличием заявляемого способа является то, что в качестве биохимических показателей определяют перекисный гемолиз эритроцитов, содержание креатинина, мочевины, катепсина Д, малонового диальдегида, глюкозы, РНК-азы, гамма-глобулина, альбуминов, гамма-глутамил-трансферазы.

При использовании заявляемого способа точность прогноза повышается от 42% (по прототипу) до 80-95%, что позволяет уже в первые сутки с момента травмы разработать и применить программу профилактических мер борьбы с прогнозируемым воспалительным осложнением, включающую купирование нарушений метаболизма, повышение иммунного статуса организма, антибактериальную терапию. Кроме того, заявляемый способ прост, не требует специальной дорогостоящей аппаратуры и программного обеспечения, доступен любому травматологическому отделению.

Между совокупностью существенных признаков изобретения и техническим эффектом существует причинно-следственная связь.

Опытным путем подобран наиболее информативный объективно оценивающий изменения метаболического статуса у пострадавших с множественными и сочетанными травмами оптимальный комплекс биохимических показателей, характеризующих водно-электролитный, белковый, углеводный, липидный обмены, а также показателей наличия в крови продуктов их обмена, активности ферментов. Достаточно с высокой точностью можно прогнозировать течение болезни с меньшим количеством показателей, а также при замене некоторых показателей на равноценно характеризующие состояние пострадавшего.

Комплексная оценка полученных результатов с помощью суммарного прогностического коэффициента позволяет определить исходное функциональное состояние адаптивных и компенсаторных систем, т.е. функциональные резервы организма, которые и определяют характер течения травматической болезни и могут указывать на возможность развития воспалительных осложнений.

Имеющиеся у больного соматические заболевания, а также коматозное и шоковое состояния, сопровождающие травму, вносят искажения в биохимический статус пострадавшего. Поэтому отдельные единичные показатели, выбранные в качестве критерия прогноза, сильно снижают его точность. Чем больше показателей, тем выше точность прогноза. Кроме того, точность прогноза повышается за счет комплексной оценки функционального состояния травмированного в остром периоде травматической болезни. Неожиданным при создании заявляемого способа оказалось то, что один или несколько отдельных показателей могут выходить за пределы общепринятой нормы для пострадавшего в острый период (например, первые сутки с момента травмы) как реакция организма на тяжелую травму, однако прогноз согласно рассчитанному суммарному коэффициенту может быть благоприятным, исключающим развитие воспалительных осложнений. Причем, чем выше абсолютная величина суммарного прогностического коэффициента, тем выше точность прогноза.

Способ осуществляют следующим образом.

В первые сутки с момента травмы после стабилизации гемодинамических показателей осуществляют забор крови из вены пострадавшего. Отбирают 10 мл крови и анализируют ее на содержание лейкоцитов, величину перекисного гемолиза эритроцитов, содержание креатинина, мочевины, катепсина Д, малонового диальдегида, глюкозы, РНК-азы, гамма-глобулина, альбуминов, гамма-глутамилтрансферазы. Каждому показателю в зависимости от его числового значения присваивают коэффициент.

Полученные результаты анализа оценивают в соответствии с прогностическими коэффициентами (см. таблицу). Прогностические коэффициенты, выбранные из графы "ДК" таблицы для каждого показателя, суммируют с учетом знака. Если величина суммарного прогностического коэффициента лежит в пределах значений от -17 до +3, прогнозируют развитие воспалительных осложнений у пострадавшего. Если сумма прогностических коэффициентов достигает значений от +7 до +19 - развитие осложнений исключают, а при величине суммарного коэффициента от +4 до +6 прогнозируют наличие риска развития осложнений. Точность прогноза составляет 80-95%.

При осуществлении способа показатели крови определяли с помощью анализатора марки "Kone progress plus" фирмы Kone (Финляндия).

Для доказательства эффективности заявляемого способа было обследовано 110 больных с множественными и сочетанными травмами согласно заявляемому и способу - прототипу.

Точность прогноза по способу-прототипу составила 42%, по заявляемому способу - от 80% (для суммарных прогностических коэффициентов до [10]) до 95% (для коэффициентов свыше [10]).

Точность прогноза была тем выше, чем выше абсолютная величина суммарного прогностического коэффициента. Однако больные с суммарным прогностическим коэффициентом +19 и -17 встречались крайне редко. Очевидно, при значении этого коэффициента ниже -17 можно диагностировать начавшийся воспалительный процесс, а при значении выше +19 можно констатировать, что общее состояние больного хорошее.

Конкретные примеры осуществления заявляемого способа.

Пример 1. Больная Карпиненко Л.А., 45 лет, сбита грузовым автомобилем, доставлена машиной "Скорой помощи" через 50 минут после травмы в травматологическую больницу. Диагноз: закрытый перелом лобковых и осколочные переломы седалищных костей со смещением, перелом боковой части крестца слева, обширная гематома области левого тазобедренного сустава и верхней трети бедра, обширная рваная рана правого плеча, ушиб грудной клетки, ушиб левого коленного сустава. Сотрясение головного мозга, травматический шок II степени. Больной проведены противошоковые мероприятия. В первые сутки с момента травмы проанализировали кровь больной. Результаты анализа и прогностические коэффициенты:

1) лейкоциты 9,4 г/л 10⁹ (+1)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 3,9% (+1)

3) креатинин 115 ммоль/л (-1)

4) мочевина 5,4 ммоль/л (+2)

5) катепсин Д 2,7 ед.Е (+2)

6) малоновый диальдегид 3,2 нм/мг (+2)

7) глюкоза 5,9 ммоль/л (+2)

8) РНК-аза 0,26 ед.Е (+1)

9) гамма-глобулин 29,4% (+1)

10) альбумины 49,2% (+1)

11) гамма-глутамил-трансфераза 24,0 u/e (+1)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

+1+1-1+2+2+2+2+1+1+1+1=+13

Хотя некоторые показатели выше нормы (реакция на тяжелую травму), прогноз благоприятный. В ходе лечения прогноз подтвердился: воспалительных осложнений не возникло. Исход лечения - выздоровление.

Пример 2. Больной Коршунов В.С., 32 лет, получил травму в результате дорожного происшествия, доставлен в травматологическую больницу через 2 часа 25 минут с момента травмы.

Диагноз: открытый осколочный перелом крыла левой подвздошной кости, краевой перелом крестца слева на уровне S1, закрытый перелом поперечных отростков L IV слева, L V справа, закрытый перелом X-XI ребер слева, тупая травма живота, разрыв селезенки, сотрясение головного мозга, травматический шок III степени.

При поступлении в травматологическое отделение отмечено крайне тяжелое состояние: АД 60/0 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин. После проведенного реанимационно противошокового комплекса лечения к концу первых суток пребывания в больнице у больного произведен забор крови и проведено ее исследование.

Результаты анализа и прогностические коэффициенты:

1) лейкоциты 9,8 г/л10⁹ (-1)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 3,2% (+1)

3) креатинин 151 ммоль/л (-13)

4) мочевина 10,4 ммоль/л (-8)

5) катепсин Д 4,6 ед.Е (+1)

6) малоновый диальдегид 3,8 нм/мг (-1)

7) глюкоза 5,9 ммоль/л (+2)

8) РНК-аза 0,39 ед.Е (0)

9) гамма-глобулин 21,5% (+1)

10) альбумины 49,3% (+1)

11) гамма-глутамил-трансфераза 36,0 u/e (-2)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

+1+1-13-8+1-1+2+0+1+1-2=-17

Прогноз течения травматической болезни Коршунова В.С. - развитие осложнений воспалительного характера. Прогноз клинически подтвердился: на 7-е сутки травматической болезни развилась левосторонняя пневмония. На 46-е сутки больной выписан из стационара.

Пример 3. Больная Нестерцова Н.В., 53 лет, сбита мотоциклом. Доставлена машиной "Скорой помощи" спустя 30 минут с момента травмы в травматологическое отделение в крайне тяжелом состоянии: АД 40/0 мм рт. ст., пульс не определялся.

Диагноз при поступлении: закрытый чрезацебулярный перелом справа, перелом обеих лобковых и седалищных костей, открытый перелом нижней трети правой голени со смещением, обширные гематомы крестцовой и поясничных областей, травматическая отслойка мягких тканей области крестца, сотрясение головного мозга, терминальное состояние.

В отделении проведен реанимационно-противошоковый лечебный комплекс. В первые сутки с момента травмы проанализирована кровь больной.

Результаты анализа и прогностические коэффициенты:

1) лейкоциты 7,7 г/л 10⁹ (+1)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 3,6% (+1)

3) креатинин 114 ммоль/л (-1)

4) мочевина 10,0 ммоль/л (-8)

5) катепсин Д 4,7 ед.Е (+1)

6) малоновый диальдегид 3,7 нм/мг (0)

7) глюкоза 9,7 ммоль/л (-5)

8) РНК-аза 0,42 ед.Е (-3)

9) гамма-глобулин 27,3% (+1)

10) альбумины 48,0% (0)

11) гамма-глутамил-трансфераза 23,0 u/e (+1)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

+1+1-1-8+1+0-5-3+1+0+1=-12

Прогноз течения травматической болезни Нестерцовой Н.В. - осложнения воспалительного характера. Прогноз подтвердился. К 8-м суткам пребывания в стационаре произошли нейрохирургические нарушения в мягких тканях крестцовой области, некроз мягких тканей, осложнившийся выраженным воспалительным процессом. В последующем - ишемический некроз средней и малой ягодичной мышц.

Осуществлялось этапное хирургическое и комплексное медикаментозное лечение. Исход - выздоровление.

Пример 4. Больной Полетаев В.В., 47 лет, шахтер. Травмирован в шахте (придавлен вагонеткой). Доставлен в травматологическое отделение спустя 2 часа 30 минут с момента травмы горноспасательной службой. АД 70/30 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин.

Диагноз при поступлении: закрытый разрыв симфиза, разрыв правого крестцово-подвздошного сустава, гематома ягодичной области справа, травматическое размозжение левой голени, травматический шок III степени.

После проведения противошокового комплекса и хирургической операции экстренного порядка к концу первых суток с момента травмы проанализировали кровь больного.

Результаты анализа и прогностические коэффициенты.

1) лейкоциты 10,0 г/л 10⁹ (+1)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 4,8% (-2)

3) креатинин 109 ммоль/л (+2)

4) мочевина 7,4 ммоль/л (+1)

5) катепсин Д 4,6 ед.Е (+1)

6) малоновый диальдегид 3,45 нм/мг (+2)

7) глюкоза 5,8 ммоль/л (+2)

8) РНК-аза 0,48 ед.Е (-3)

9) гамма-глобулин 17,3% (-3)

10) альбумины 49,8% (+1)

11) гамма-глутамил-трансфераза 25,0 u/e (+1)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

+1-2+2+1+1+2+2-3-3+1+1=+3

Прогноз течения травматической болезни Полетаева В.В. - согласно рассчитанному суммарному прогностическому коэффициенту - ожидаются осложнения воспалительного характера. В ходе лечения прогноз подтвердился. На 4-е сутки с момента травмы развилась двусторонняя пневмония.

Пример 5. Больной Гранин В.Ф., 30 лет, доставлен в больницу с тяжелой травмой машиной "Скорой помощи" с места дорожно-транспортного происшествия спустя 1,5 часа. АД 60/30 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин.

Диагноз при поступлении: ушиб головного мозга, перелом дна вертлужной впадины, закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением; закрытый перелом нижней трети левого бедра со смещением, открытый осколочный перелом пяточной кисти, закрытый перелом костей проксимального конца правого предплечья со смещением, травматический шок III степени.

В первые сутки с момента травмы была проанализирована кровь больного Гранина В.Ф.

Результаты анализа и прогностические коэффициенты:

1) лейкоциты 6,0 г/л10⁹ (+3)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 3,0% (+5)

3) креатинин 112 ммоль/л (-1)

4) мочевина 6,5 ммоль/л (+2)

5) катепсин Д 4,4 ед.Е (+2)

6) малоновый диальдегид 3,43 нм/мг (+2)

7) глюкоза 5,9 ммоль/л (+2)

8) РНК-аза 0,35 ед.Е (+1)

9) гамма-глобулин 25,0% (+1)

10) альбумины 51,0% (+1)

11) гамма-глутамил-трансфераза 23,0 u/e (+1)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

+3+5-1+2+2+2+2+1+1+1+1=+19

Прогноз течения травматической болезни Гранина В.Ф. - осложнения воспалительного характера исключаются. В ходе лечения прогноз подтвердился: лечение протекало без осложнений. Исход - выздоровление.

Пример 6. Больной Кожухов И.И., 39 лет. Доставлен в травматологическое отделение с тяжелой сочетанной травмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия спустя 30 минут. АД 70/20 мм рт.ст., пульс 118 уд/мин.

Диагноз при поступлении: травматический шок III степени, ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа, закрытый перелом костей голени и бедра со смещением, ушиб и кровоподтеки грудной клетки, ссадины туловища. После проведенного реанимационного комплекса лечения в первые сутки с момента травмы у больного Кожухова И.И. проанализирована кровь.

Результаты анализа и прогностические коэффициенты:

1) лейкоциты 12,0 г/л 10⁹ (-1)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 3,5% (+1)

3) креатинин 125 ммоль/л (-1)

4) мочевина 7,5 ммоль/л (+1)

5) катепсин Д 4,9 ед.Е (+1)

6) малоновый диальдегид 3,7 нм/мг (0)

7) глюкоза 5,9 ммоль/л (+2)

8) РНК-аза 0,34 ед.Е (+1)

9) гамма-глобулин 22,1% (+1)

10) альбумины 49,2% (+1)

11) гамма-глутамил-трансфераза 24,0 u/e (+1)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

-1+1-1+1+1+0+2+1+1+1+1=+17

Прогноз течения травматической болезни Кожухова И.И. - осложнений воспалительного характера не возникает. В ходе лечения прогноз подтвердился. На 50-е сутки с момента травмы больной выписан из отделения с улучшением. Лечение протекало без осложнений.

Пример 7. Больной Зайцев В.Г., 38 лет, шахтер. Доставлен в травматологическое отделение горноспасательной службой спустя 2 часа 20 минут с момента травмы в шахте (сбит крышкой батареи электровоза). АД 70/30 мм рт. ст. Пульс 122 уд/мин.

Диагноз при поступлении в стационар: закрытый разрыв симфиза и левого крестцово-подвздошного сустава, закрытый перелом обеих лобковых и седалищных костей, закрытый осколочный перелом правой вертлужной впадины с вывихом бедра, забрюшинная и внутритазовая гематома, закрытый перелом суставной поверхности правой лопатки, ушиб правой половины грудной клетки, сотрясение головного мозга, ушибленная рана левой голени, травматический шок III степени.

После проведения противошоковой терапии в первые сутки с момента травмы у больного Зайцева В.Г. проанализирована кровь.

Результаты анализа и прогностические коэффициенты:

1) лейкоциты 9,8 г/л 10⁹ (+1)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 1,9% (+6)

3) креатинин 99,0 ммоль/л (+2)

4) мочевина 6,3 ммоль/л (+2)

5) катепсин Д 4,8 ед.Е (+1)

6) малоновый диальдегид 3,1 нм/мг (+2)

7) глюкоза 12,3 ммоль/л (-5)

8) РНК-аза 0,48 ед.Е (-31)

9) гамма-глобулин 25,1% (+1)

10) альбумины 50,9% (+1)

11) гамма-глутамил-трансфераза 50 u/e (-2)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

+1+6+2+2+1+2-5-3+1+1-2=+6

Прогноз течения травматической болезни Зайцева В.Г - существует риск развития осложнений воспалительного характера. В ходе лечения прогноз подтвердился. На 40-е сутки с момента травмы у больного образовалась киста левого бедра воспалительного характера. Однако благодаря предпринятой коррекции нарушенного гомеостаза последующее течение болезни протекало без воспалительных осложнений. Больной выписан из отделения с улучшением.

Пример 8. Больная Стражева Н.П., 42 лет, получила травму в результате дорожно-транспортного происшествия. Госпитализирована спустя 45 минут с момента травмы. АД 90/40 мм рт. ст. Пульс 112 уд/мин. Характер повреждений: ушиб головного мозга, закрытый подвертельный перелом левого бедра со смещением, перелом седалищной кости справа, тупая травма левой половины грудной клетки, обширная гематома мягких тканей области правой ягодицы. Травматический шок II степени

После проведения комплекса экстренной терапии в течение первых суток с момента травмы проанализировали кровь больной Стражевой Н.П. Результаты анализа и прогностические коэффициенты:

1) лейкоциты 10,1 г/л 10⁹ (-1)

2) перекисный гемолиз эритроцитов 4,02% (-2)

3) креатинин 88,0 ммоль/л (+2)

4) мочевина 4,9 ммоль/л (+3)

5) катепсин Д 4,4 ед.Е (+2)

6) малоновый диальдегид 3,75 нм/мг (-1)

7) глюкоза 5,9 ммоль/л (+2)

8) РНК-аза 0,38 ед.Е (0)

9) гамма-глобулин 20,5% (0)

10) альбумины 49,4% (+1)

11) гамма-глутамил-трансфераза 29,0 u/e (-2)

Расчет суммарного прогностического коэффициента:

-1-2+2+3+2-1+2+0+0+1-2=+4

Прогноз течения травматической болезни согласно рассчитанному суммарному прогностическому коэффициенту у больной Стражевой Н.П. - наличие риска развития осложнений воспалительного характера. В ходе лечения прогноз подтвердился. С первых дней появилась и удерживалась субфебрильная температура. К 7-м суткам появился обширный воспалительный инфильтрат в мягких тканях передне-наружной поверхности левого бедра.

Включение в стандартный лечебный комплекс ингибиторов кининовых систем, системной энзимотерапии, инфузионно-трансфузионной терапии с использованием различных медикаментозных комплексов, активного физиотерапевтического лечения позволило купировать воспалительный процесс и предупредить развитие гнойно-воспалительного осложнения. На 46-й день лечения больная Стражева Н. П. выписана из отделения.