способ лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза

Формула изобретения

Способ лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза путем парабульбарного введения фибринолитиков, отличающийся тем, что в аутоплазму добавляют аденозитрифосфорную кислоту в постепенно возрастающей концентрации, определяют ее количество, достаточное для максимальной агрегации тромбоцитов, и добавляют ее в такой же объем интактной аутоплазмы, получают надосадочную жидкость и вводят ее в количестве 0,3 - 0,5 мл.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины - офтальмологии и предназначено для лечения кровоизлияний различного генеза во внутренние среды и оболочки глаза. В настоящее время в терапии заболеваний, сопровождающихся кровоизлияниями (тромбозы ретинальных вен, диабетическая ретинопатия, гемофтальмы нетравматического происхождения и др.) широко используют тромболитическую терапию (плазминоген, стрептодеказа и их комбинации) (Никольская В.В. Патогенез, клиника и лечение гипертонических тромбозов вен сетчатки, М. , 1986, с.195 (дис. д.м.н.); Овайда Д.М. Оптимальные медикаментозно-хирургические методы лечения гемофтальмов нетравматического генеза, М., 1992, с. 14 (дис. к.м.н.).

Недостатком вышеуказанной терапии ряд авторов считает низкую ее эффектность и высокую аллергенность (Никольская В.В. Патогенез, клиника и лечение гипертонических тромбозов вен сетчатки, М., с.194; Oosterhuis I.A. Die medikamentose Therapie des Venenvershlusses in der Retina - Bucherei des Augennarzres - 1983, Bd. 85. - S. 29-42).

В последнее время достаточно широко используется стрептодеказа при кровоизлияниях различной локализации (Кацнельсон Л.А., Гуртовая Е.Е., Никольская В.В. и др. Стрептодеказа в лечении тромбов вен сетчатки. 1993, N 5, c. 60-62, "Вестник офтальмологии"; Писаренко С.Л. Применение стрептодеказы при тромбозе центральной вены сетчатки. - IV Всероссийский съезд офтальмологов. М., 1982, с.421-422; Хамидова М.К., Архангельская Е.П., Умарова А.А. // Тез. докл. конф. "Патология глазного дна", М., 1986, с.54-55; Чазов Е.И., Смирнов В. П. , Суворова Л.А. и др. Влияние нового отечественного препарата "Стрептодеказа" на систему фибринолиза. Кардиология, 1981, N 7).

Терапевтический эффект стрептодеказы обусловлен тем, что она обладает выраженной тромболитической активностью, связанной с ее высокой способностью превращать плазминоген крови в плазмин и инактивировать его ингибиторы. Однако, как сказано, этот препарат обладает высокой аллергенностью, которая объясняется тем, что активным веществом его является стрептокиназа, то есть продукт жизнедеятельности B-гемологического стрептококка. Общеизвестно, что практически каждый человек переносит инфекции, вызванные этим наиболее широкораспространенным микроорганизмом. Кроме того, существование большинства очагов хронической инфекции (отиты, тонзиллиты, пиелонефриты, ревматизм и др.) этиологически также связаны с B-гемолитическим стрептококком. В связи с этим у каждого человека существует различный титр антител к стрептодеказе и чем он выше, тем большую аллергологическую реакцию можно ожидать от применения стрептодеказы. Поэтому все это резко ограничивает применение стрептодеказы в лечении кровоизлияний.

Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза и устранение аллергической реакции при этом методе лечения.

В настоящее время считается доказанным, что для того, чтобы резорбировать кровоизлияние необходимо высокое содержание плазминогена и его активаторов (Гаффни П.Дж. Фибринолиз. Современные фундаментальные и клинические концепции. М., Медицина, 1982, 240с.)

Широко известно, что превращение плазминогена в плазмин осуществляется при действии активаторов плазминогена. Последние, то есть активаторы плазминогена, разделяются по механизму действия на три группы:

1) вещества, активирующие плазминоген прямо и специфично; урокиназа, плазменный и тканевый активатор;

2) вещества, сначала превращающие неактивный проактиватор в активатор, действующий затем на плазминоген; стрептокиназа, тканевые лизокиназы;

3) протеолитические ферменты, расщепляющие пептидные связи в плазминогене на трипсин и плазмин (Андреенко Г.В. Методы исследования фибринолитической системы крови. М., Издательство Московского Университета, 1981, 40 с.; Андреенко Г. В. // Фибринолиз (биохимия, физиология, патология - М., Медицина, 1979, 352 с.; Уимен Б. Биохимия превращения плазминогена в плазмин // Фибринолиз. М., Медицина, 1982, с. 28-37; N. Aoki, Aoki Na, M.Mokoi, J.Sakata // I.Clin.Invest. - 1978, vol. 61, p. 1186-1195).

При решении вышеуказанной задачи мы обратили внимание на то, что тромбоцитам, а не свертывающей системе крови принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечения из микрососудов, отличающихся наибольшей ранимостью при сосудистых заболеваниях глаз и чаще всего становящихся источником геморрагий. Также известно, что именно тромбоцитам в значительно большей степени, чем свертыванию крови, принадлежит важная роль в поддержании нормальной резистенции и функции кровеносных сосудов. Тромбоциты для поддержания и выполнения своих основных функций содержат в себе более пяти десятков биологически активных веществ, в том числе серотонин, адреналин, B-плазмин, таурин, ТФ, АДФ, фибронектин и др. (Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови: сосудистая стенка гемостаз и тромбоз. М., 1974, с. 307; Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1980, с. 42-81; Б.И. Кузник, Васильев Р.В. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. М., Медицина, 1989, с. 40-55). Все эти вещества находятся в тромбоцитах раздельно в плотных гранулах - гранулах и лизосомах. Примечательно, что тромбоциты несут в себе биологически активные вещества диаметрально противоположного действия, например активаторы и ингибиторы фибринолитической системы. Поэтому трудно себе представить, что в процессе необратимой агрегации тромбоцитов, когда одновременно происходит и выделение биологически активных веществ и формирование тромбоцитарной пробки, чтобы последняя удерживала в себе равновесное содержание активаторов и ингибиторов фибринолитической системы. В этом случае тромбоцитам вряд ли удалось реализовать свою физиологическую функцию в закрытии дефекта в сосуде. Исходя из этого соображения, основным постулатом в получении аутопрепарата плазмы, обладающего фибринолитическим и резорбтивным действием, являлось то, что в тромбоцитарной пробке преобладают вещества, угнетающие фибринолиз, вещества же противоположного действия по мере формирования тромбоцитарного сгустка (тромба) выделяются тромбоцитами в плазму и уносятся током крови. Поэтому, запустив механизм необратимой агрегации тромбоцитов (in vitrum) с последующим их удалением, мы получали плазму - аутопрепарат, обладающий фибринолитическим и резорбтивным действием.

Предпринятые нами исследования показали, что при предлагаемом нами способе лечения кровоизлияний во внутренние среды и оболочки глаза вводимым парабульбарно аутопрепаратом достоверно повышается концентрация плазминогена (P 0,01), снижается (P 0,01) концентрация ингибиторов протеолитических ферментов (₁ -ингибиторы протеаз, ₂ -макроглобулин, снижается (P 0,01) концентрация фибриногена и фибронектина при одновременном повышении фибринолитической активности плазмы (P 0,01), (см. таблицу). Методики определения указанных в таблице показателей общеизвестны (Калашников В.В., Маркова О. А. , Платонова Т. К. , Свищев А.В. // Тезисы международного симпозиума "Проблемы развития работ по лабораторно-диагностической технике", ВНМТО МЗ СССР, Смоленск, 1988. - C. 41-44 и с.47-50; Андреенко Г.В., Карабасова М.А., Лютова Л.В. и др. "Методы исследования фибринолитической системы крови. - М. , Издательство Московского Университета, 1981, с.43 - 46, Manchini G., Vaerman I.P., Carbonara A.O., Heremans I.F. A single-radial-diffusion method for the immunological quantitation of proteins, in Peeters H. (Ed.), Protides of the Biological Fluids, Elsevier Publisching Comp. Amsterdam, London, New Jork, 1964; 11-th Collogium, Brudes, 1963, pp. 370-373). Повышение фибринолитической активности аутоплазмы - препарата достигались только при условии одномоментного введения АТФ, необходимой для максимальной агрегации аутотромбоцитов. Результаты этих исследований послужили предпосылкой для предлагаемого способа лечения. Влияние получаемого препарата на гемо-, плазмораггии и отек конъюнктивы у кроликов на модели тромбоза сосудов конъюнктивы (по В. В. Никольской) при введении его парабульбарно по 0,3 мл ежедневно показало, что полная резорбция отека, гемо-, плазмораггий происходила на 4-6 сутки, в то время как этот же эффект достигался на 21-25 и 18-22 сутки в контрольной (без лечения) группе и получавших интактную плазму группах животных соответственно.

Способ осуществляется следующим образом.

Кровь берут из вены, как правило локтевой, в количестве 10,0 мл шприцом емкостью 10,0 мл, в котором находится антикоагулянт - гепарин в количестве 34 ЕД. Далее определяют агрегацию тромбоцитов по известному способу Born-O"Brien (Born V. R. Aggregation of blood plateletes by adenosine diphospate and its reversal". Nature, 1962, vol. 194, p. 927-939), но с использованием в качестве агреганта аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ). Известно, что АТФ не относится к агрегантам и поэтому в этом количестве ее никогда не использовали в клинико-лабораторной практике. Однако еще в 1965 году L.Marr показал, что в плазме уже через несколько секунд 50% АТФ превращается в АДФ (З.С.Баркаган, "Геморрагические заболевания и синдромы", М., 1980, с.12-13). АТФ использовали в количестве 0,1-0,5 мг/мл в зависимости от индивидуальной реакции тромбоцитов на воздействие АТФ для достижения максимальной агрегации тромбоцитов (в среднем до 50% падения оптической плотности тромбоцитов). Именно этим определяется выбор необходимого количества АТФ. Причем сначала АТФ добавляем возрастающими дозами, постепенно, на что уходит от 1 до 5 минут. При таком способе введения АТФ фирбинолитическая активность и концентрация ингибиторов протеолитических ферментов, а именно (₁-ингибитор протеаз, ₂-макроглобулин) в аутоплазме не изменяется по сравнению с интактной плазмой. При таком способе введения АТФ мы определяем только необходимое ее количество для максимального падения оптической плотности аутоплазмы. Затем найденное количество АТФ вводят одномоментно в такой же объем интактной аутоплазмы. Получают суспензию, ее центрируют при 3000 об/мин в течение 2-3 минут. И полученную таким образом надосадочную жидкость вводят парабульбарно в количестве 0,3-0,5 мл.

Пример 1. Больная М.Т.В., 66 лет.

Диагноз: правый глаз - нач. катаракта.

Левый глаз - инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия (экссудативно-геморрагическая форма). Предложенным способом проводилась терапия левого глаза.

Состояние левого глаза до лечения: острота зрения 0,2, не корригируется. На глазном дне в парамакулярной области - овальной формы кровоизлияния в сетчатку, в макулярной области - выраженный отек сетчатки.

Лечение: кровь брали из локтевой вены в количестве 10,0 мл стерильным шприцом емкостью 10 мл, в котором до забора крови находился гепарин - 34 ЕД. Общепринятым способом отделяли эритроциты от плазмы крови. Полученную плазму делили на две равные порции по 2,0 мл. В первой определяли агрегацию тромбоцитов (по вышеуказанному методу), добавляя постепенно АТФ, начиная с 0,1 мг/мл. Максимальная агрегация тромбоцитов была достигнута при суммарном введении АТФ 0,3 мг/мл, на что потребовалось 4 минуты. Во вторую порцию интактной плазмы одномоментно ввели такое же количество АТФ, то есть 0,3 мг/мл, максимальная агрегация тромбоцитов была достигнута в течение 1 минуты. Затем центрифугировали при скорости оборотов 3000 об/мин и полученную таким образом надосадочную жидкость (аутоплазма - препарат) ввели парабульбарно слева в нижнюю височную область в количестве 0,3 мл один раз в сутки. В последующие дни надосадочную жидкость получали вышеописанным способом, но уже без предварительного определения суммарной АТФ и в том же количестве вводили парабульбарно, на курс лечения потребовалось 10 инъекций. Инъекции проводились по следующей схеме: два дня подряд - один раз в сутки, после одного дня перерыва - опять 1 раз в сутки в течение двух дней, затем интервал в течение двух суток и повторение указанного цикла на следующей неделе и так далее до 10 инъекций.

Результаты лечения.

Острота зрения левого глаза - 0,6, не корригируется. На глазном дне положительная динамика - почти полностью резорбировались кровоизлияния и уменьшился отек в центральной зоне сетчатки.

Пример 2. Больной С.О.С., 49 лет.

Диагноз - препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

Состояние глаза до лечения: Острота зрения правого глаза - 0,4. Острота зрения левого глаза - 0,5. На дне обоих глаз на периферии и в парамакулярной области сетчатки округлой формы, различной величины и давности кровоизлияния, в макулярной области - отек сетчатки.

Лечение было проведено на обоих глазах. Аутоплазма - препарат технологически готовился также, как в примере 1. На приготовление препарата потребовалось 0,5 мг/мл АТФ. Препарат вводился парабульбарно с обеих сторон 10 раз по такой же схеме, как в примере 1.

Результаты лечения.

Острота зрения правого глаза - 0,8; острота зрения левого глаза - 0,8.

На дне обоих глаз кровоизлияния в сетчатку в центре почти полностью рассосались, на периферии глазного дна кровоизлияния резорбировались частично, в парамакулярной области отек сетчатки уменьшился.

Всего предложенным методом было пролечено 16 больных с различной локализацией кровоизлияния во внутренние среды и оболочки глаза. Отмечен выраженный клинический эффект, подтвержденный клинико-лабораторными методами исследования и длительным наблюдением после лечения в течение 12 месяцев.