способ выбора медикаментозного лечения тромбозов ретинальных вен

Формула изобретения

Способ выбора медикаментозного лечения тромбозов ретинальных вен, включающий определение концентрации тканевого активатора плазминогена в слезной жидкости больного и парного здорового глаза и при повышении его уровня на 25% и более в слезе больного глаза проводят назначение препаратов типа "Плазминоген", при снижении его уровня на 25% и более - препаратов, способствующих повышению уровня тканевого активатора плазминогена или заменяющих его.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при выборе способа консервативного лечения окклюзий ретинальных вен.

Имеются различные способы консервативной терапии тромбозов вен сетчатки с применением трентала, стрептодеказы, кортикостероидов, а также тканевого активатора плазминогена, которые воздействуют на микроциркуляцию путем изменения реологических свойств крови.

Однако все известные способы лечения тромбозов ретинальных вен не учитывают концентрации тканевого активатора плазминогена /ТАП/ в слезной жидкости /слеза, продуцируемая слезной железой, кровоснабжаемой слезной артерией, является единственно доступной жидкостью, которая отражает процессы, протекающие в сосудистой системе глаза, что связано с общим источником кровоснабжения из глазничной артерии/.

Препараты, применяемые в лечении тромбозов ретинальных вен, до настоящего времени подбираются эмпирически, а эффект лечения оценивается только клинически. Ни один из способов терапии не включает систему выбора лекарственного препарата при лечении тромбозов ретинальных вен в зависимости от концентрации ТАП в слезной жидкости. Задача выбора препарата для лечения тромбозов вен сетчатки в зависимости от уровня ТАП в слезе ранее не ставилась.

По данным литературы известно, что у больных с венозными тромбозами в 50% обнаружен дефицит тканевого активатора плазминогена в крови /Nilsson "Haemostasis"" 1984, v. 14, p. 24-26/, что может быть связано с нарушением синтеза и высвобождения его из эндотелиальных клеток сосудов /Lijnen, Ibin, 1984, v. 51, p. 108-109/. Другие авторы отмечают повышение уровня ТАП в крови у больных с атеросклерозом /Van de Loo "Trombosis an update Florence, Scientific Press, 1992, p. 731/, после перенесенного инфаркта миокарда /Garcia Frane L.J. Trombosis Research, 1991, v. 63, p. 407-418/, ряд авторов признают, что низкий уровень ТАП связан с повышенным риском развития коронарной болезни сердца /Hamsten, New England jornal of medicine, 1985, 313, p. 1557, 1563/.

В своей работе В.В.Никольская /диссертация доктора мед. наук, 1987/ и Бржевский В.В. /диссертация кандидата мед. наук, 1990/ показали, что у больных с тромбозами ретиональных вен имеется снижение фибринолитической активности слезы, Муха А.И./ диссертация кандидата мед. наук, 1988/ указал на повышение уровня плазминогена в слезе у пациентов с тромбозами вен сетчатки. В проведенных исследованиях определяли суммарную фибринолитическую активность слезы, не учитывая уровень ТАП, при этом используемый метод имеет большую трудоемкость, значительную погрешность и его сложно использовать для контроля и выбора системы лечения больных с окклюзиями ретинальных вен, что существенно снижает эффективность применяемых препаратов и возможность дифференциального подхода к лечению. Также необходимо учитывать, что ТАП переводит плазминоген в плазмин преимущественно в месте тромбирования, а вещества типа стрептодеказы, стрептокиназы, урокиназы не обладают специфичностью и активируют плазминоген как в области тромба, так и в нормальном сосудистом русле.

Вышеизложенные результаты явились основанием для проведения исследований с определением уровня ТАП в слезной жидкости больных с тромбозами вен сетчатки.

Нами получены следующие результаты: у здоровых лиц уровень ТАП в слезе имеет возрастную зависимость, при которой с возрастом увеличивается его концентрация в слезе /40-50 лет - 2,5 нг/мл; до 60-ти лет - 2,9 нг/мл; до 70-ти лет - 3,4 нг/мл в среднем. В 77,4% колебание уровня ТАП в слезе парных глаз не превышает 10%, в остальных случаях - 20%/.

У больных со свежим тромбозом ретинальных вен выявлено три типа реакций:

1. Повышение уровня ТАП в слезе на 25% и выше по сравнению с парным глазом.

2. Уровень тканевого активатора плазминогена в слезе пораженного глаза существенно не изменился /не превысил 20%/ по сравнению с парным интактным глазом.

3. Снижение уровня ТАП в слезе на 25% и более по сравнению с парным интактным глазом.

Таким образом, уровень ТАП в слезе при тромбозах ретинальных вен изменяется разнонаправленно и в зависимости от характера этих проявлений должен осуществляться выбор соответствующего способа лечения.

Повышение ТАП в слезе пораженного глаза на 25% и более расценивают как его избыток и назначают лечение препаратами типа "Плазминоген" в общепринятых дозировках; в этом случае избыточный уровень ТАП способствует активности как эндогенного, так и экзогенного плазминогена.

При снижении уровня ТАП в слезе на 25% и более по сравнению с парным интактным глазом расценивают как его дефицит и назначают лечение с помощью средств, восстанавливающих концентрацию ТАП тем или иным способом /кортикостероиды, витамин E и др. /, а также лекарств, заменяющий ТАП /стрептодеказа, стрептокиназа, урокиназа, "Актализе"/, которые переводят плазминоген в плазмин.

При сохранении нормальной концентрации ТАП в слезе /разница между интактным и пораженным глазом не превышает 25%/ возможно использование препаратов как стимулирующих образование и выделение ТАП, так и его замещающий.

Способ лечения осуществляется следующим образом.

У больного со свежим тромбозом ретинальных вен производят забор слезы из пораженного и здорового глаза с последующим определением ТАП по известной методике с помощью иммунно-ферментного анализа. В результате действия фермента в субстрате развивается цветная реакция. Изменение окраски регистрируется колориметрически на многоканальном спектрофотометре при длине волны 492 нм. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации ТАП в образце. Затем производят сравнение показателей пораженного и интактного парного глаза, а при его отсутствии или вовлечении в патологический процесс ориентируются на средний возрастной показатель.

При повышении уровня ТАП в слезе на 25% и более в пораженном глазу по сравнению с парным интактным глазом назначают препараты типа "Плазминоген".

При снижении уровня ТАП в слезе /на 25% и более/ пораженного глаза по сравнению с парным интактным глазом назначают кортикостероиды.

При нормальном уровне ТАП в слезе глаза с тромбозом ретинальных вен назначают кортикостероиды или препараты типа "Плазминоген".

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является патогенетическая терапия тромбозов ретинальных вен, соответствующая типам концентрации ТАП, появляющимся в результате фибринолитического ответа на тромбоз.

Таким образом, применение данного способа выбора лечения при тромбозах ретинальных вен позволяет повысить эффективность консервативной терапии, снизить частоту рецидивов тромбоза ретинальных вен в ранние сроки, а также получить экономию лекарственных веществ за счет направленного, патогенетически обоснованного воздействия при различных типах реакций, встречающихся при окклюзиях ретинальных вен.

Клинические примеры.

Пример 1.

Больной К. , 56 лет. Поступил на амбулаторное лечение в МНИИ им. Гельмгольца с диагнозом: тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки правого глаза.

Анамнез жизни: год назад перенес инфаркт миокарда.

Анамнез жизни заболевания: 3 дня назад снизилось зрение правого глаза, при обращении к врачу поставлен диагноз: ОД-тромбоз в/височной ветви центральной вены сетчатки.

Глазной статус:

Острота зрения: ОД 0,1 не кор. / ОС - 1,0.

Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены расширены, по ходу в/височной сосудистой аркады свежие геморрагии, распространяющиеся на макулярную зону с диффузным отеком сетчатки, захватывающим макулу.

ОС - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены умеренно расширены, в макулярной зоне единичные друзы.

В слезной жидкости пораженного и здорового глаза определен уровень тканевого активатора плазминогена. В пораженном глазу он составил 4,7 нг/мл, а в интактном - 3,2 нг/мл. Разница составила 32%, что свидетельствовало о повышении уровня ТАП в слезе пораженного глаза. Учитывая полученные результаты, пациенту назначен "Плазминоген" в общепринятой дозировке.

После проведенного лечения: ОД - острота зрения - 0,4 н/к, глазное дно: геморрагии и отек сетчатки частично резорбировались.

ОС - без динамики.

В слезной жидкости: ОД - концентрация ТАП - 3,0 нг/мл. ОС - 3,3 нг/мл.

После клинического улучшения и снижения уровня ТАП в слезе пораженного глаза препарат был отменен и назначена поддерживающая терапия с применением антиагрегантов с последующей лазеркоагуляцией.

Пример 2.

Больная П. , 58 лет. Поступила на амбулаторное лечение в МНИИ им. Гельмгольца с диагнозом: Тромбоз в/- и н/височной ветви центральной вены сетчатки.

Анамнез жизни: гипертоническая болезнь /лабильная/ в течение 3-х лет.

Анамнез заболевания: 5 дней назад снизилось зрение левого глаза, при обращении к врачу был поставлен диагноз: ОС-тромбоз верхне- и нижневисочной ветви центральной вены сетчатки.

Глазной статус:

Острота зрения: ОД с корр. 0,8 / ОС 0,05, не корр.

Глазное дно: ОД - диск зрительного нерва б/розовый, границы четкие, вены умеренно расширены, в макулярной зоне единичные друзы.

ОС - диск зрительного нерва: границы стушеваны, по ходу наружных сосудистых аркад геморрагии, отек сетчатки, распространяющийся на макулярную область.

Слезная жидкость: ОД - уровень ТАП - 2,8 нг/мл. ОС - 1,1 нг/мл.

Разница между пораженным и интактным глазом в уровне ТАП составила 57%, что указывало на дефицит тканевого активатора плазминогена, в связи с чем были назначены кортикостероиды.

В ходе лечения исследована слезная жидкость:

ОД - 2,7 нг/мл.

ОС - 3,9 нг/мл.

При повышении уровня ТАП в пораженном глазу к терапии был добавлен препарат "Плазминоген". После проведенного комплексного лечения: Острота зрения: ОС - 0,3 с корр., на глазном дне: геморрагии и отек сетчатки в заднем полюсе частично резорбировались.

ОД - без динамики.

В слезной жидкости уровень ТАП: ОД - 2,6 нг/мл. ОС - 2,5 нг/мл.

После купирования острых проявлений тромбоза ретинальных вен и нормализации уровня ТАП в слезе пораженного глаза больной назначена поддерживающая терапия с применением антиагрегантов с последующей лазерной коагуляцией сетчатки.