способ лечения диабетической ангиопатии

Формула изобретения

1. Способ лечения диабетической ангиопатии, включающий введение в организм больного лекарственного препарата, отличающийся тем, что в организм больного вводят перфторан однократно, причем предварительно оценивают характер макро- и микрогемодинамики в нижних конечностях и при окклюзии магистральных сосудов перфторан вводят внутривенно в дозе 200 мл на 200 мл физиологического раствора, а при окклюзии периферических сосудов - в дозе 100 мл в 100 мл физиологического раствора, предварительно оксигенируют в течение 5 мин газообразным кислородом и вводят в бедренную артерию пораженной конечности пункционно с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при нарушении реологических свойств крови дополнительно вводят антикоагулянты или ангиопротекторы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ лечения диабетической ангиопатии с помощью лекарственных препаратов, например гипохлорида натрия (авт.св. N 2004245, кл. A 61 M 1/00, 1993). В способе 0,06%-ный раствор гипохлорида натрия вводят внутривенно 400 - 800 мл в сутки. Наблюдаемое авторами способа увеличение концентрации кислорода в крови и тканях связано с высвобождением активного кислорода в результате химического взаимодействия гипохлорида натрия с плазмой крови. Однако у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими процессами, появление в крови активного кислорода может нарушить баланс между оксидной и антиоксидантной системой защиты, вследствие усиления радикалообразования и синтеза высокотоксичных соединений. Эндогенная антиоксидантная система у больных сахарным диабетом ее в состоянии справиться с чрезмерным нарастанием продуктов перекисного окисления липидов и адекватно увеличить свой резервный потенциал (Линев С.Н. и др. Регуляция липидов при гнойно-септических заболеваниях. - Хирургия, 1990, N 6, с. 55 - 59). Поэтому использование вышеназванного метода ограничено у больных с осложненной диабетической ангиопатией.

Известен способ лечения диабетической ангиопатии с помощью треншала и компламина при нарушении микроциркуляции у больных сахарным диабетом, - Советская медицина, 1980, N 2, с.64 - 69).

Однако способ недостаточно эффективен при выраженной микроангиопатии и развитии ишемических и трофических изменений в тканях. При микроангиопатии, проявляющейся утолщением базальной мембраны сосуда, пролиферацией эндотелия и отложением в стенке сосуда ШИК - положительных веществ, усугубляется процесс газообмена в тканях. Эритроциты блокируются гликолизированным гемоглобином, теряют свою эластичность и способность проникнуть в дистальные отделы капиллярного русла.

В качестве прототипа принят способ лечения диабетической ангиопатии, включающий внутривенное введение вазапростана в дозе 40 мкг два раза в сутки в 250 мл физиологического раствора в течение 2 ч ежедневно на протяжении 3 - 4 нед. Вазопростан ингибирует высвобождение свободных радикалов кислорода и лизосомальных ферментов из активированных в условиях ишемии лейкоцитов, уменьшает адгезию нейтрофилов в сосудистой стенке, блокирует активацию тромбоцитов, способствует улучшению метаболических процессов в тканях вследствие 2 - 3-х кратного увеличения циклических нуклеотидов.

Однако известный способ не является достаточно эффективным, так как улучшение реологических показателей крови не обеспечивает адекватное насыщение тканей кислородом из-за блокады эритроцитов гликолизированным гемоглобином, что нарушает их транспортную функцию. Кроме того, утолщение базальной мембраны капилляров и пролиферация эндотелия делают невозможным адекватный капиллярный кровоток. Простагландин E₁, являющийся действующим началом вазопростана, имеет короткий период жизни, биотрансформируясь в легких, поэтому эффект препарата наиболее выражен только во время инфузии. Пролонгированное действие препарата менее выраженной интенсивности возможно вследствие регуляции и модификации синтеза других гормонов и медиаторов. Отмечена нежелательность применения вазопростана у больных с тяжелой патологией сердца, в частности после недавно перенесенного инфаркта миокарда.

Задачей изобретения является создание способа лечения диабетической ангиопатии, позволяющего получить более выраженный и пролонгированный терапевтический эффект.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения диабетической ангиопатии, включающем введение в организм больного лекарственного препарата, в организм больного вводят перфторан однократно, причем предварительно оценивают характер макро- и микрогемодинамики в нижних конечностях и при окклюзии магистральных сосудов перфторан вводят внутривенно в дозе 200 мл, а при окклюзии периферических сосудов перфторан предварительно оксигенируют газообразным кислородом в течение 5 мин и вводят в бедренную артерию пораженной конечности пункционно с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ.

При нарушении реологических свойств крови дополнительно вводят антикоагулянты или ангиопротекторы.

Использование изобретения получить следующий технический результат.

Способ позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся прежде всего в снижении ишемических проявлений в конечности. Наблюдается регресс ишемических и воспалительных проявлений, формируется демаркационная зона при гнойно-некротическом поражении дистальных отделов стопы.

Снижение ишемических проявлений в конечности создает идеальные условия для возможного реконструктивного вмешательства на сосудах и способствует патологического проявления эффекта включения ишемизированной конечности в кровоток.

Ограничение зоны некроза при критической ишемии позволяет снизить уровень ампутации конечности с максимальным сохранением ее опорной функции. Кроме того, способ является самостоятельным способом терапии для профилактики сосудистых нарушений вследствие макро- и микроангиопатии у больных сахарным диабетом. Противоишемическая защита распространяется на все органы и системы организма вследствие постоянной циркуляции препарата в кровеносном русле. Предлагаемый способ оказывает благоприятное влияние на течение сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт. Авторами установлено, что при диабетической ангиопатии препарат наиболее эффективен из известных препаратов, так как обеспечивает адекватную противоишемическую защиту тканей при микроангиопатии, способствуя активному переносу кислорода в ткани через нарушенное микроциркуляторное русло. Ранее перфторан применялся в качестве плазмозамещающего средства при шоковых состояниях, клинической смерти, трансплантации органов (Выписка из протокола N 20 заседания фармакологического гос. комитета МЗ РФ от 22. 12. 94).

Выраженный клинический эффект, способствующий увеличению притока кислорода в ишемизированные участки тканей и его равномерному распределению по всему капиллярному руслу, достигается вследствие большей проникшей способности перфторана. Перфторан является активным переносчиком кислорода и оксигенируется непосредственно в легочной ткани. При принудительной оксигенации перфторана достигается возможно максимальный регионарный терапевтический эффект. Мягкая оксигенация тканей позволяет предупредить дисбаланс в оксидантно-антиоксидантной системе. Перфторан увеличивает парциальное давление кислорода в тканях, способствует нормализации гомеостаза, регрессу ишемических воспалительных проявлений, оказывает иммунотропное действие. Нормализация местного гомеостаза снижает проявления синдрома взаимного отягощения у больных сахарным диабетом и создает благоприятные условия для коррекции нарушенного углеводного обмена.

Способ осуществляется следующим образом.

У пациента с макро- или микроангиопатией с развившимися ишемическими трофическими изменениями на нижней конечности оценивают распространенность и характер поражения тканей, состояние макро- и микрогемодинамики в конечности, реологические показатели крови (ультразвуковая доплеография сосудов нижней конечности, транскутанное определение парциального давления кислорода в дистальных отделах конечности, рентгенография костей стопы, бактериологическое исследование отделяемого из раны, коагулограмма кроки, при необходимости дистальная контрастная артериография). При выявленной магистральной кровотока в нижней конечности перфторан вводят внутривенно в дозе 200 мл в 200 мл физиологического раствора однократно. При дистальном типе окклюзии артерий нижней конечности в целях достижения максимального терапевтического эффекта и снижения дозы вводимого препарата перфторан вводят однократно в количестве 100 мл в 100 мл физиологического раствора пункционно в бедренную артерию пораженной конечности с использованием автоматического дозатора лекарственных веществ, предварительно оксигенировав раствор газообразным кислородом в течение 5 мин. Оксигенация осуществляется путем пропускания через флакон с перфтораном газообразного кислорода, обеспечивая выход нерастворившегося газа через дополнительное отверстие в крышке флакона по принципу работы аппарата Боброва.

При нарушении реологических показателей крови (увеличении тромбоцитарной активности, вязкости крови, усиление свертываемости крови и т.д.) дополнительно назначают ангиопротекторы и антикоагулянты в принятых терапевтических дозах (никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, гепарин и т.д.) или их сочетание. Коррекцию углеводного обмена осуществляют по принятым схемам (Дедов И.И. и др. Сравнительная оценка методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы. - Проблемы эндокринологии, 1993, N 3, с. 11 - 13).

Пример 1. Больная С., 65 лет, диагноз: сахарный диабет II тип, средней тяжести. Синдром диабетической стопы нейтроишемическая форма. Критическая ишемия правой нижней конечности IV ст., акральный некроз дистальной фаланги I пальца правой стопы; ИБС, постинфарктный кардиосклероз, нефропатия, ретинопатия. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в покое, наличие некроза ногтевой фаланги I пальца правой стопы. Больна в течение 2 мес., когда впервые стала отмечать быструю утомляемость в нижних конечностях, судороги в икроножных мышцах при ходьбе. Симптоматика прогрессивно нарастала. За 3 нед. до поступления отметила появление посинения концевого отдела ногтевой фаланги с постепенным развитием некроза. Боли в конечности приняли постоянный характер. Уровень гликемии в течение последнего месяца колебался от 6,7 до 9,8 ммоль/л. Принимает манинил по I таблетке 2 раза в день. Сахарным диабетом страдает 10 лет.

При поступлении положение больной вынужденное с опущенной правой нижней конечностью. Пульсация артерий на конечности сохранена лишь на бедре. Местно: правая стопа и голень в нижней трети отечны. Дистальные отделы стопы синюшно - багрового оттенка. На дистальной фаланге I-го пальца правой стопы циркулярный некроз, покрытый черным струпом, из под которого при надавливании поступает гной с резким гнилостным запахом. При рентгенографии стопы определяется выраженный остеопороз, деструкция ногтевой фаланги I-го пальца, кальциноз сосудов подошвенной поверхности стопы. При ультразвуковой доплерографии лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа 0.4, транскутанное напряжение кислорода (T_срO₂) в первом межпальцевом промежутке 200 мм рт. ст. При рентгеноконтрастной дистальной артериографии окклюзия подколенной артерии ниже щели коленного сустава, на голени прослеживается лишь сегмент малоберцовой артерии, на стопе фрагмент планетарной артерии. Кальциноз сосудов нижней трети голени и стопы. Учитывая дистальный тип поражения, выполнение реконструктивной ангиопластики признано невозможным.

В целях сохранения опорной функции конечности больной назначена стандартная дезагрегантная терапия в сочетании с антибактериальной терапией в целях локализации зоны некроза. Ввиду отсутствия терапевтического эффекта на 4 сут. больной в бедренную артерию правой нижней конечности пункционно введено 100 мл оксигенированного перфторана с помощью аппарата ДЛВ - 1. По мере введения препарата больная отметила уменьшение болей в стопе, стала ощущать пальцы, боли в стопе приняли локальный характер в области I-го пальца. Ночь спала, нога в постели в горизонтальном положении. На 2 сутки справа ЛПИ 0,44 T_срO₂ 55 мм рт. ст. В тот же день больной выполнена ампутация I-го пальца правой стопы с резекцией головки плюсневой кости. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде ишемические боли в конечности не возобновлялись. Через 2 мес. при контрольном осмотре ЛПИ на оперированной конечности сидя/лежа 0,5 - 0,63. Ишемия правой нижней конечности расценена как IIA ст.

Пример 2. Больной Н., 78 лет, диагноз: сахарный диабет II тип, средней тяжести. Синдром диабетической стопы нейроишемическая форма. Критическая ишемия правой нижней конечности IIIa ст., ТБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь II ст. Поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в 1-м пальце правой стопы, перемежающуюся хромоту, судороги в икроножных мышцах по ночам, бессонницу. В анамнезе 3 инфаркта миокарда, последний 6 мес. назад. Сахарный диабет 20 лет, компенсирован. Постоянно принимает манинил по 1 таблетке 2 раза в день, коронаролитики и гипотензивные средства. Гликемический уровень колеблется от 5,4 до 11,2 ммоль/л.

При поступлении состояние больного расценено как средней тяжести. На ЭКГ выраженные изменения миокарда левого желудочка, мерцательная аритмия, АД 190/105 мм рт. ст. Обе нижние конечности атрофичны, волосяной покров полностью отсутствует, выраженный кератоз подошвенной поверхности стоп, межпальцевой микроз, утолщение ногтевых пластинок. Справа стопа на ощупь холодная, имешические пробы резко положительны. ДПИ справа сидя/лежа 0,3 - 0,5, T_срO₂ 20 мм рт. ст. Слева ЛПИ лежа 1,0, отмечается выраженная ригидность сосудистой стенки. При аортоартериографии по Седлингеру слева визуализируется окклюзия бедрено-подколенного сегмента справа, коллатеральный кровоток по глубокой бедренной артерии слабы. Правая подколенная прослеживается нечетко, на голени отмечается контрастирование лишь проксимальных сегментов артерий голени. Слева атеросклеротические наложения на стенках магистральных сосудов, артериальное русло прослеживается на всем протяжении. Медиокальциноз сосудов обеих нижних конечностей. Из-за дистального типа поражения артерий правой нижней конечности выполнение реконструктивного вмешательства признано невозможным.

Больному назначена стандартная дезагрегационная терапия. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, боли по ночам сохранялись, в целях обеспечения адекватного газообмена в дистальных отделах ишемизированной конечности больному внутривенно введено 200 мл перфторана на 200 мл физиологического раствора медленно, капельно. На второй день отмечено увеличение T_срO₂ в первом межпальцевом промежутке правой стопы до 45 мм рт. ст. У больного исчезли ишемические боли в конечности. Отмечен последующий терапевтический эффект на продолжение стандартной дезагрегационной схемы лечения. Выписан через три недели в удовлетворительном состоянии. T_срO₂ стабилизировалось на стопе в пределах 40 мм рт. ст., критическая ишемия расценена как IIa ст. Продолжается амбулаторное консервативное лечение и наблюдение больного в течении 7 мес.