способ лечения дефекта тазового дна

Формула изобретения

Способ лечения дефекта тазового дна путем выкраивания трансплантата и последующего его перемещения в область дефекта, отличающийся тем, что кожно-фасциально-мышечные трансплантаты выкраивают на основе обеих больших ягодичных мышц, включающих дистальный конец с расположенным над ним кожным покровом, далее дополнительно производят выделение и проксимального отдела мышц с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекая его от крестца, далее трансплантаты разворачивают под углом 60 - 70^o во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальные концы подшивают к оставшейся части больших ягодичных мышц, а после проведения трансплантатов навстречу друг другу спереди и сзади от заднего прохода осуществляют их послойную фиксацию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении опущения промежности, а также недостаточности мышц тазового дна, обусловленной их большими дефектами или недоразвитием.

Аномалии развития и дефекты промежности, сопровождающиеся, как правило, недостаточностью анального сфинктера, являются тяжелым заболеванием, возникающем в результате полного нарушения функции мышц тазового дна. Опущение промежности объясняется рядом причин неврогенного характера, а также местными изменениями в результате травм, огнестрельных ранений мышц тазового дна (М.М. Генри. Колопроктология и тазовое дно, М.: 1988, с. 342 - 346).

Основным методом лечения указанных заболеваний промежности является операция, направленная на восстановление мышц тазовой диафрагмы и запирательного аппарата прямой кишки. В большинстве случаев недостаточность мышц тазового дна развивается на фоне рубцовоизмененной кожи или ее дефекта в пределах этой области. В подобных случаях пластику тазовой диафрагмы приходится дополнять и восстановлением целостности кожной части промежности (Т.Д. Темелков. Пластические и реконструктивные операции на анальном сфинктерном аппарате. Хирургия, 1990, N 3, с.73 - 75)

На сегодняшний день основным способом хирургического лечения дефектов и недостаточности мышц тазового дна и промежности является пластика лоскутами, выкроенными из большой ягодичной мышцы. Разработано множество вариантов этих операций.

Так, Н.И.Махов (Восстановление поврежденного наружного жома прямой кишки сшиванием его концов и создание нового жома из больших ягодичных мышц, Хирургия, 1958, 9, с.23 - 30) использовал обе большие ягодичные мышцы, которые помещали в клетчатку промежности внутрь от седалищных бугров, затем проводили впереди анального отверстия и здесь перекрещивали с последующим подшиванием их свободных концов и крестцово-седалищной связке на противоположной стороне. Однако этот способ пластики обладает большой травматичностью, т.к. автор использовал для пластики не лоскуты, а полностью обе большие ягодичные мышцы. При подведении мышц на промежность происходит их перекрут у основания, что неизбежно приведет к атрофии мышц в послеоперационном периоде. Способ не предусматривает восстановление рубцовоизмененной кожи промежности.

М.П.Богоявленская (Пластика промежности с восстановлением запирательного аппарата прямой кишки. Хирургия, 1952, 5, с.65 - 69) для восстановления мышц тазового дна при опущении промежности предлагала использовать два мышечных симметричных лоскута из больших ягодичных мышц, которые проводятся на промежность с последующим подшиванием дистальных концов к надкостнице седалищных бугров противоположной стороны. При этом способе также отмечается перегиб мышечных лоскутов у основания. Не предусматривается восстановление кожной части промежности.

Следует отметить, что несмотря на ряд предложенных операций, проблема лечения опущения промежности и дефектов тазового дна далека от разрешения, так как эффективность этих операций составляет 60 - 70% (В.Д.Федоров с соавт. Клиническая и оперативная колопроктология. М.: 1994, с.386 - 392).

Прототипом изобретения является способ, описанный К. Н. Саламовым (Операции при аноректальных аномалиях у взрослых. /В кн.: Клиническая оперативная колопроктология. М.: 1994, с.379 - 381). Автор предлагает выкраивать лоскуты на сосудисто-нервной ножке из обеих больших ягодичных мышц и одновременно использовать магнитное запирающее устройство с целью пластики тазового дна. При этом магнитное устройство помещают в области прямой кишки, а лоскуты из ягодичных мышц перемещают в область промежности с таким расчетом, чтобы они покрывали имплантированное магнитное кольцо на 2/3. Рану промежности ушивают наглухо.

Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки.

1. Способ не предусматривает пластики кожной части промежности, которая, как правило, бывает рубцовоизмененной в результате травм или ранее перенесенных операций в связи с аномалиями развития анального сфинктера.

2. Выкроенные трансплантаты из больших ягодичных мышц и фиксированные к кости в проксимальном отделе сокращаются примерно на 1/3 своей длины (Г.И. Воробьев с соавт. Хирургия анальной недостаточности. Хирургия, 1994, 4, с.35 - 37). При подведении подобного лоскута на промежность происходит его натяжение и перегиб в проксимальном отделе. Это отрицательно сказывается на кровоснабжении и иннервации трансплантата, что в конечном итоге может привести к его атрофии и рецидиву заболевания.

3. Способ не предусматривает восстановления целостности фасциального футляра лоскутов из больших ягодичных мышц. Известно (В.К.Татьянченко, Г.И. Воробьев. Мышечная пластика в хирургии недостаточности сфинктера прямой кишки. М.: 1990), что повреждение фасциального футляра мышцы приводит к падению внутритканевого давления и нарушению гемомикроциркуляции. Это, в свою очередь, приводит к жировой дистрофии трансплантата и рецидиву заболевания.

Целью изобретения является предупреждение атрофии трансплантата и рецидива заболевания.

Поставленная цель достигается тем, что кожно-фасциально-мышечные трансплантаты выкраивают на основе обеих больших ягодичных мышц, включающих дистальный конец расположенным над ним кожным покровом. Далее дополнительно производят выделение из проксимального отдела мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают его от крестца, а после проведения трансплантатов навстречу друг другу спереди и сзади от заднего прохода осуществляют послойную фиксацию.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного с деформацией кожи в области промежности и опущением тазовой диафрагмы скальпелем рассекают мягкие ткани в области дефекта. Иссекают рубцовоизмененные кожу и подкожную клетчатку и обнажают мышцы тазового дна. В ягодичных областях, вначале на одной стороне, а затем на другой разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции начинают от точки, расположенной на середине линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную есть с наружным краем седалищного бугра и ведут до большого вертела бедренной кости. Затем путем проведения двух элипсовидных разрезов кожи, подкожной клетчатки и фасции формируют кожную часть трансплантатов над дистальным концом больших ягодичных мышц, размеры которой зависят от размера дефекта кожи на промежности (см. фиг. 1). По желобоватому зонду вскрывают фасцию над большими ягодичными мышцами. Вначале из одной, а затем из другой большой ягодичной мышцы формируют трансплантаты П-образной формы путем проведения двух продольных разрезов от крестца до больших вертелов бедренной кости. Один из них соответствует кожной части основного разреза, а другой - отступя на 5 - 6 см и параллельно ему. Под кожной пластинкой оба продольных разреза большой ягодичной мышцы соединяют. Тупым и острым путем выделяют кожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе большой ягодичной мышцы до верхней трети, поскольку здесь в него внедряется основной сосудисто-нервный пучок, представленный мышечными ветвями от нижних ягодичных артерии, вены и нерва (см. фиг. 2). Для обеспечения большей мобильности и исключения перегиба питающей ножки кожно-фасциально-мышечные трансплантаты на основе обеих больших ягодичных мышц отсекают поднадкостнично от крестца и оставляют на мобилизованной сосудисто-нервной ножке. Путем наложения узловых швов восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части трансплантатов. Далее кожно-фасциально-мышечные трансплантаты разворачивают под углом 60 - 70^o во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальные концы подшивают к оставшейся части больших ягодичных мышц (см. фиг. 3). Это полностью предупреждает сдавление, перегиб и натяжение сосудисто-нервной ножки. На заключительном этапе операции из области раны на обеих ягодицах проделывают подкожные тоннели на промежность так, чтобы они свободно пропускали сформированные трансплантаты. Через эти тоннели проводят сначала один, а затем другой кожно-фасциально-мышечный трансплантат на основе большой ягодичной мышцы к дефекту кожи промежности и мышцам тазового дна. Осуществляют послойную фиксацию: мышечную часть трансплантатов - к мышцам тазовой диафрагмы и наружному сфинктеру, кожный покров - к краям кожной раны на промежности. Ушивают раны ягодичных областей (см. фиг. 4).

Способ апробирован на 4 больных в клинике хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Ростовского государственного медицинского университета.

Пример. Больной А., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на недержание газа и жидкого кала, а также на боли в области промежности на месте плотного кожного рубца. Заболел 5 лет назад после полученного огнестрельного ранения в область промежности. Была выполнена операция - первичная хирургическая обработка раны. Однако вследствие нагноения заживление раны на промежности шло вторичным натяжением с образованием плотного келлоидного рубца. При пальцевом исследовании сфинктер прямой кишки свободно пропускает один палец. Кожный рубец в области промежности линейной формы, расположен спереди и сзади от анального отверстия, спаян с подлежащими тканями. На ЭМГ, записанной с мышцы наружного сфинктера и мышц тазового дна, выявлен тип волн с низкой активностью. Фоновая электрическая активность равна 12 мкВ (в норме 40 - 60 мкВ). Над верхней полуокружностью наружного сфинктера биоэлектрическая активность мышц отсутствовала. На рентгеновазограммах выявлено резкое снижение сосудистого тонуса.

Баллонная проктография: аноректальный угол 96^o в покое и 141^o при натуживании, опущение тазового дна 2,5 см.

При микционной цистоуретрографии: опущение мочевого пузыря на 4,5 см.

На основании проведенного исследования больному поставлен диагноз: постравматическая недостаточность анального сфинктера II степени, релаксация тазовой диафрагмы.

Больному проведена операция: иссечение рубцовоизмененных мягких тканей промежности, пластика тазовой диафрагмы и наружного сфинктера прямой кишки кожно-фасциально-мышечными лоскутами на питающей ножке и на основе обеих больших ягодичных мышц.

Больной оперирован под общим обезболиванием. На промежности двумя полуовальными разрезами иссекли рубец кожи и подкожной клетчатки. В результате этого спереди и сзади от заднего прохода образовались дефекты кожи и подкожной клетчатки размером 4 х 3 см и 4 х 4,5 см. На дне раны видны пучки мышц диафрагмы таза. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции от точки, расположенной на середине линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с наружным краем седалищного бугра до большого вертела бедренной кости, обнажили большую ягодичную мышцу сначала на одной, а затем на другой стороне туловища. Над дистальными концами обеих ягодичных мышц провели элипсовидные разрезы кожи и подкожной клетчатки. Сформировали кожный покров трансплантатов размерами 4,5 х 4 см и 4,5 9х 5 см, т.е. соответствующий размерам дефектов кожи на промежности. По желобоватому зонду вскрыли фасцию над большой ягодичной мышцей с обеих сторон. Путем проведения двух параллельных разрезов от крестца до большого вертела бедренной кости сформировали мышечную часть трансплантата П-образной формы. Один из этих разрезов соответствовал кожному разрезу ягодичной области, а другой провели отступя от него на 5 см. Под кожной пластинкой оба продольных разреза большой ягодичной мышцы соединили. Образовавшиеся кожно-фасциально-мышечные трансплантаты на основе обеих больших ягодичных мышц тупым путем отслоили от подлежащих тканей до верхней трети, поскольку здесь в них со стороны внутренней поверхности входил основной сосудисто-нервный пучок. Края рассеченной фасции мышечной части лоскута сшили отдельными швами.

Подойдя к крестцу, отсекли проксимальные концы больших ягодичных мышц от места прикрепления. Кожно-фасицально-мышечные трансплантаты на основе обеих больших ягодичных мышц развернули в области сосудисто-нервной ножки и подшили их проксимальный конец к оставшейся порции большой ягодичной мышцы. Затем из разрезов на промежности по направлению к ране ягодичных областей проделали корнцангом тоннели, свободно пропускающие сформированные трансплантаты. Через эти тоннели кожно-фасциально-мышечные трансплантаты на основе обеих ягодичных мышц подвели к дефекту на промежности. Один лоскут расположили над передней полуокружностью сфинктера, а другой - под задней полуокружностью так, чтобы их кожный покров был обращен кнаружи. Осуществлена послойная фиксация: мышечная часть трансплантатов - к глубьлежащим мышцам диафрагмы таза и наружному сфинктеру, кожный покров - к краям кожной раны на промежности. Послойно ушили раны на ягодичных областях.

Послеоперационный период протекал гладко. На четвертые сутки удалены микроирригаторы на промежности и ягодичных областях. Раны зажили первичным натяжением. Температурной реакции не отмечено. Через 16 дней больной выписан из стационара.

Спустя 1 мес. и 3 мес. было проведено контрольное исследование. Кожа над мышечной частью трансплантата со стороны промежности была подвижна. Приживление трансплантатов к подлежащим тканям тазового дна прочное. Признаки воспаления отсутствуют. Реографическое исследование показало, что тонус сосудов вновь сформированного тазового дна из ягодичных мышц, а также наружного сфинктера хороший. Больной отмечает наличие самостоятельного регулярного стула. Акт дефекации совершает в типичном положении. Электромиографическое исследование тазового дна из больших ягодичных мышц показало, что фоновая электрическая активность была 35 мкВ (через 1 мес.) и 45 мкВ (через 3 мес.). При баллонной проктографии опущения тазового дна не определяется.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сформировать трансплантат, который включает все составные части поврежденной промежности (мышцы, фасцию, клетчатку и кожу). Включение в состав трансплантата хорошо кровоснабжаемой и иннервируемой большой ягодичной мышцы позволяет укрепить ослабленную тазовую диафрагму, а также сохранить адекватное кровоснабжение кожной части лоскута. Наличие кожной пластинки в составе трансплантата позволяет заменить рубцово-измененную кожу промежности. Восстановление целостности фасциальных футляров мышечных лоскутов позволяет повысить их резистентность к инфекции, что особенно важно в условиях течения патологического процесса такой области, как промежность. Отсечение лоскута от костных ориентиров и оставление только на мобильной сосудисто-нервной ножке позволяет предотвратить ее перегиб, натяжение и сдавление. Это полностью исключает нарушение кровоснабжения всех составных частей кожно-фасциально-мышечного трансплантата и позволяет сохранить его жизнеспособность в отдаленные сроки послеоперационного периода. Отсечение лоскута от мест фиксации к кости повышает его мобильности. Трансплантат можно переместить в область любого дефекта на промежности. Кроме того, выкраивание лоскута по разработанной методике обеспечивает получение кожной и мышечной его частей достаточных размеров, что позволяет без дополнительного использования других тканей успешно производить пластику дефекта промежности любых размеров. Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет сохранить жизнеспособность всех составных частей трансплантата и предотвратить тем самым рецидив заболевания.