способ многоклапанного протезирования клапанов сердца

Формула изобретения

Способ многоклапанного протезирования клапанов сердца, включающий вскрытие левого предсердия, протезирование аортального, затем митрального клапанов, ушивание левого предсердия двухрядным атравматическим швом, отличающийся тем, что из левостороннего переднебокового доступа рассекают левое предсердие от гребня ушка до задненижней поверхности параллельно атрио-вентрикулярной борозде, иссекают митральный клапан с сохранением основания передней створки, накладывают П-образные выворачивающие, тракционные швы-держалки с прокладкой из плотного материала в области фиброзных треугольников сердца, смещают площадь атрио-вентрикулярного отверстия в сторону корня аорты, остроконечными зажимами аортальные створки выводят в поле операционного действия и иссекают, аортальный протез вшивают вколом игл изнутри аорты и фиксируют узлами со стороны желудочка в субкоронарной позиции, затем вшивают протез митрального клапана в позицию атрио-вентрикулярного кольца, после чего левое предсердие ушивают с одновременным удалением воздуха из сердца через прокол иглой верхушки левого желудочка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине а именно к проблеме многоклапанного протезирования клапанов сердца, и может быть использовано в кардиохирургии.

Известны различные хирургические доступы и способы одновременного протезирования аортального и митрального клапанов у больных с многоклапанными пороками. Срединная стернотомия при многоклапанном протезировании удовлетворяет хирургическим требованиям при выполнении имплантации аортального клапана, однако этот доступ не обеспечивает оптимального подхода для мобилизации, резекции и протезирования митрального клапана из-за глубины и угла наклонения операционных действий от уровня кожной раны [1]. Правосторонний доступ по 4-му межреберью через левое, правое предсердия или бипредсердно широко используют при протезировании митрального клапана, однако, он затруднителен для подхода к аорте из-за глубокого анатомо-топографического расположения (136 см), затрудняет манипуляции в субкоронарной зоне [2]. Для улучшения и оптимизации условий хирургического доступа к клапанам аорты предложено расширять разрез за счет поперечного пересечения грудины [3], ибо такой разрез обеспечивает лучший подход к некоронарной створке через латеральную аортотомию, предупреждая повреждение коронарных артерий. Однако при узкой аорте и ее фиброзного кольца возникает высокая опасность кровотечения из-за натяжения швов и прорезывания стенки аорты со стороны поперечного синуса перикарда, т.е. задней стенки аорты. С целью исключения подобных осложнений предложен доступ [4] через левое предсердие с рассечением основания резецированной передней створки митрального клапана вместе с корнем аорты, но авторы не дают анатомического обоснования и не сообщают длины разреза корня аорты (экспериментальное исследование на собаках). Универсальный чрездвуплевральный доступ [6] с поперечным рассечением грудины и торакотомии (справа - 3-е межреберье, слева - 5-е межреберье) по мнению большинства авторов, характеризуется повышенной и неоправданной травматичностью мышечного массива грудной клетки и плевральных полостей, что исключает широкое его использование в кардиохирургии [5].

Изучен (анатомическое исследование на трупах) одновременный доступ из левосторонней переднебоковой торакотомии по 4-му межреберью к митральному и аортальному клапанам с целью их протезирования [6], однако рекомендуемая методика включает обязательное рассечение основания передней створки митрального клапана после ее иссечения, стенки левого предсердия с прилегающей стенкой устья аорты длиной 10-15 мм, но доступ не внедрен в клиническую практику из-за малодоступности к аортальному клапану и высокой опасности травмы проводящей системы сердца и коронарных артерий при герметизации (ушивании) аорты после имплантации аортального клапана [5, 7, 8].

В предлагаемом изобретении выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию по 6-му межреберью, широко вскрывают левое предсердие, иссекают митральный клапан с сохранением анатомического "бортика" в основании передней створки митрального клапана на ширину 2-4 мм, накладывают, например, 2-3 П-образных выворачивающих тракционных шва в основании передней створки митрального клапана и фиброзных ветвей левого атрио-вентрикулярного кольца по линии соприкосновения с аортальным клапаном, натяжением нитей вверх и вправо смещают атрио-вентрикулярное отверстие в проекцию обзора и доступности аортальных клапанов для операционных действий из предсердно-желудочкового доступа. Остроконечными зажимами (например, Мюзо) и тракционными крючками аортальные створки последовательно низводят в сторону выходного отдела левого желудочка и иссекают под контролем зрения. Нити вколом игл изнутри аорты проводят через фиброзное кольцо аортального клапана в направлении пути оттока крови из желудочка, протез клапана, заранее прошитый и ориентированный по току крови, опорным кольцом устанавливают в субкоронарную позицию, а фиксирование фиксирующих узлов производят с желудочковой стороны. Убирают ранее наложенные тракционные швы и в митральную позицию вшивают механический клапан [3]. Левое предсердие ушивают 2-х рядным атравматическим швом. Воздух из левых отделом сердца удаляют через прокол в области верхушки желудочка, например, иглой Дюфо.

Пример выполнения способа.

Б-ная Г. , 47 лет поступила в клинику НИИПК МЗ РСФСР 19.05.89 г. Порок сердца диагностирован в 14-летнем возрасте, прогрессирующее ухудшение отмечается с 1988 г. При обследовании в клинике установлен комбинированный митрально-аортальный порок, IV функциональный класс (НА). Рентгенологически: в легких сосудистый барьер и застой, СЛК-0,58. Увеличены оба желудочка с преобладанием левого. Аорта расширена в восходящем отделе. ЭКГ: эл. ось отклонена влево, мерцание предсердий. Умеренная гипертрофия левого желудочка с выраженными диффузными изменениями миокарда. СФГ: затруднение изгнания крови из левого желудочка, признаки обратного сброса. ЭХО: КДР ЛЖ - 6,3 см, КСР ЛЖ - 3,3 см, индекс сократимости - 0,48 л/мин/м², фракция изгнания - 0,78 ед., систолический (остаточный) объем - 44 мл, ударный объем - 157 мл. Митральный клапан: кальциноз по всей площади обоих створок, но преимущественно в основании передней. Регистрируется обратный ток крови из желудочка в левое предсердие. Аортальный клапан: кальциноз створок, расхождение их 10-12 мм, основание аорты - 3,4 см.

04.06.89 г. - операция: метод обеспечения - общая гипотермия (без перфузии), темп охлаждения 8 мин/град., на момент окклюзии магистральных сосудов температура в пищеводе 25,1^oC. Выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия по 6-му м/р с вскрытием перикарда позади и вдоль диафрагмального нерва. Внутрисердечно введено 2,2 мл гепарина. В корень аорты выполнена кардиоплегия на фоне окклюзии нижней полой вены и восходящей аорты. Атриотомия произведена параллельно атрио-вентрикулярной борозде. Удален единым комплексом тромб левого предсердия размером 5х4х3 см. "Сухое" сердце достигалось системой "забора и возврата" крови. Профилактика венозной гипертензии бассейна верхней полой вены осуществлена путем разгрузки через межпредсердную перегородку проколом в области овальной ямки. При осмотре митрального клапана подтвержден топический диагноз. Митральный клапан резицирован единым блоком. При ревизии аортального клапана выявляются очаги крапчатого кальциноза и множественные вегетации. Створки иссечены с декальцинацией в зоне фиброзного кольца. Дополнительно ревизован корень аорты, осмотрены устья коронарных артерий и с целью профилактики материальной эмболии раствором фурацилина промыта полость желудочка и восходящий отдел аорты. В субкоронарную позицию вшит АКЧ-3-06 на 12 П-образных швах ("гирлянда") с использованием вязанных прокладок со стороны желудочка. Затем в митральную позицию (предсердную) вшит МКЧ-2-25 на 12 П-образных швах с прокладками в зоне, прилегающей к аортальному клапану. Левое предсердие 2-х рядным атравматическим швом. Воздух из левых отделов удален иглой Дюфо через верхушку левого желудочка. Окклюзия магистральных сосудов составила 50 мин 20 с. Сердечная деятельность восстановлена через 4 мин 22 с.

Больная переведена в палату интенсивной терапии при T-32^oC (в пищеводе) и стабильной гемодинамикой. Через 24 ч отключена ИВЛ и больная переведена на самостоятельное дыхание. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

Через год больная поступает в клинику для обследования и решения вопроса о восстановлении синусового ритма.

При обследовании ЭХО: КДР ЛЖ - 5,1 см, КСР ЛЖ - 2,1 см, индекс сократимости - 0,59 л/мин/м², фракция изгнания - 0,59 ед., систолический (остаточный) объем - 14 мл, ударный объем - 110 мл. ПЖ - не увеличен. Движение запирательных элементов протезов: митрального - 6 мм, аортального - 7 мм, дисфункции искусственных клапанов не определяется.

На фоне метаболической коррекции после медикаментозной подготовки путем ЭДС восстановлен синусовый ритм с ЧСС-70 в 1 мин, АД=110/70 мм рт.ст. Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии без признаков нарушения кровообращения.

Практическая реализация хирургической методики у больных аортально-митральными пороками подтверждает, что доступ к клапанам аорты при необходимости его протезирования через левое атрио-вентрикулярное отверстие (после иссечения митрального клапана) и без рассечения корня аорты анатомически дозволен. Методика прошивания швов, установка протеза в субкоронарную позицию и его окончательная фиксация с использованием укрепляющих прокладок не представляет угрозы повреждения коронарных артерий, проводящей системы сердца и деформации основания фиброзной части клапанно-аортального комплекса, значительно снижает объем хирургической травмы, укорачивает время открытого сердца.

Источники информации

1. Соловьев Г.М., Шумаков В.И. Доступ к клапанам левых отделов сердца и усилия выполнения на них операций с применением искусственного кровообращения. Грудная хирургия, N 4, 1965, с. 3-7.

2. Амосов Н. М., Сидаренко Л.Н. Хирургия сердца и сосудов. Киев, 1965, 250 с.

3. Cartwlight R. S., Aiacobine J.W. et al. J.thoraci Cardiovasc Surg., 1963, v 45, p. 35.

4. Ratan R. S., Aiacobina J.W. et al, J. int Coll surg, 1963, v 40, p. 337.

5. Малиновский Н.Н., Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л. Биологические протезы клапанов сердца, М., 19888, 252 с.

6. Хабарова Н.Б. Афферентная иннервация сердца, М., 1961, 176 с.

7. Багиров А. М. , Антипович А.С. Одновременный доступ к аортальному и митральному клапанам. Грудная хирургия, 1967, N 1, с. 21-25.

8. Мешалкин Е.Н., Щукин В.С., Верещагин И.П. с соавт. О принципиальной возможности двухклапанного протезирования сердца в условиях неглубокой (28^oC) гипотермической защиты. Вестник хирургии, 1983, N 1, с. 20-25.