способ хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, включающий выход в подаортальное пространство, иссечение гипертрофированного участка мышечной части межжелудочковой перегородки в области выходного тракта левого желудочка, отличающийся тем, что на фиброзное кольцо передней створки митрального клапана накладывают временные П-образные швы держалки, концы нитей которых проводят под створкой в левое предсердие и берут на зажимы, равномерной тракцией за держалки, створку с частью фиброзного кольца поднимают кпереди и кверху, устраняют обструкцию выходного тракта левого желудочка, снимают временные швы держалки и зашивают левое предсердие.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии.

Наиболее распространенным в настоящее время является способ хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, при котором выполняют поперечный разрез восходящей аорты, через который с помощью специального ретрактора обеспечивают экспозицию выходного тракта левого желудочка и ревизию зоны сужения в подаортальном пространстве. Левую и правые коронарные створки при этом отводят. Через тот же разрез с помощью скальпеля под визуальным контролем производят резекцию ткани гипертрофированной межжелудочковой перегородки от верхушки области гипертрофии по направлению к месту соединения правой и левой створок аортального клапана, как бы создавая желоб под клапанами аорты. Разрез стенки аорты закрывают непрерывным швов. (A.G. Morrow, J.Thorac. and Carrdiovasc. Surg. 1978, vol. 76, N 4, P. 453-430).

Недостатками указанного способа является необходимость вскрытия стенки аорты и достаточно высокий риск повреждения проводящей системы сердца, в частности, левой ножки пучка Гиса. Кроме того, следует заметить, что использование указанного способа сопряжено с невозможностью выполнения радикальной резекции мышечных структур, препятствующих прохождению тока крови в аорту, поскольку чрезаортальный доступ позволяет удалить гипертрофированные мышечные структуры лишь частично. Объем выполняемой резекции при помощи указанного доступа не позволяет снизить диастолическую жесткость миокарда левого желудочка, которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

Известен способ хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии в сочетании с митральной недостаточностью. Способ предусматривает существенное снижение травматичности за счет исключения вскрытия просвета аорты и желудочков сердца при выполнении операции, устранение возможности повреждений структур проводящей системы сердца, снижение диастолической жесткости левого желудочка, устранение сопутствующей митральной недостаточности. Суть способа заключается в следующем: левое предсердие вскрывается сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде. После осуществления чрезпредсердного доступа переднюю створку митрального клапана рассекают строго посредине тела створки от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана, что обеспечивает максимальный обзор зоны обструкции. Аккуратно разводя края рассеченных частей этой створки, выходят непосредственно на выводной отдел левого желудочка и выполняют его визуальную и пальцевую ревизию для оценки его анатомических особенностей. Под прямым визуальным контролем иссекают гипертрофированную мышечную ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 2 3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне устраняют выпячивание межжелудочковой перегородки в просвет выходного тракта левого желудочка, являющегося анатомическим субстратом обструкции. В случае гиперконтрактильности левого желудочка создают одновременно углубление в перегородке правильной формы глубиной до 3 мм в участке непосредственно кпереди от конусной мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка и нормализуют его диастолическую функцию. Рассеченные части тела передней створки митрального клапана сшивают таким образом, чтобы соответственно степени митральной недостаточности уменьшить ширину тела ее створки по свободному краю и амплитуду ее передне-систолического движения, осуществляя тем самым коррекцию митральной недостаточности. При выявлении недостаточной эффективности пластики передней створки митрального клапана ее дополняют пластикой фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное кольцо A.Carpetier.

Преимуществом способа является то, что он позволяет одновременно устранить зону обструкции левого желудочка и провести коррекцию митральной недостаточности (патент РФ N 2069980, кл A 61 B 17/00 от 10.12.96 года).

К недостаткам способа следует отнести невозможность его широкого использования в случаях отсутствия или незначительной недостаточности на митральном клапане.

Рассечение створки с последующим ее укорочением в ряде случаев сопровождается несостоятельностью швов пластики створки и усиливает митральную недостаточность, что требует срочного протезирования митрального клапана. С другой стороны, укорочение передней створки после ее рассечения и сшивания, может привести к неполному смыканию створок и усилению недостаточности. В лучшем случае, это закончится грубой пластикой фиброзного кольца с сужением площади митрального отверстия, в худшем протезированием митрального клапана, что значительно удлиняет время операции и время выключения сердца из общего кровообращения и служить причиной острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у этой тяжелой категории больных.

Задачей изобретения является существенное снижение травматичности операции не только за счет исключения вскрытия просветов аорты и желудочков сердца, устранения возможных повреждений структур проводящей системы сердца, снижения диастолической жесткости миокарда, но и сохранение клапанных структур, в частности передней створки митрального клапана, особенно в тех случаях, когда недостаточность на клапане отсутствует или минимальная.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной холодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить максимальную экспозицию митрального клапана. При необходимости улучшения обзора структур митрального клапана такой разрез по задне-нижней части левого предсердия продлевают до уровня отверстия нижней полой вены. При невозможности осуществления указанного доступа к митральному клапану, его возможно осуществить через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку в зоне овальной ямки или совершенно другим доступом из левосторонней передне-боковой торакотомии в 3-4 межреберье. Перикард вскрывают позади левого диафрагмального нерва. После подключения аппарата искусственного кровообращения и применения фармако-холодовой кардиоплегии левое предсердие вскрывается широко, параллельно венечной борозде на несколько миллиметров выше ее. Предсердие вскрывается от основания левого ушка кзади до заднего края левой нижней легочной вены.

После осуществления чрезпредсердного доступа находят середину свободного края передней створки митрального клапана и мысленно проводят прямую линию от свободного ее края до основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Легким натяжением передней створки кпереди слегка вытягиваем также фиброзное кольцо митрального клапана, чтобы линия прикрепления створки к фиброзному кольцу была видна на глаз. Атравматичной нитью с двумя иглами на конце делается вкол иглы в фиброзное кольцо со стороны левого предсердия, а выкол из фиброзного кольца осуществляется в полость левого желудочка, при этом нить с иглой проводится под передней створкой на ее свободный край в центре передней створки. Второй иглой на расстоянии одного сантиметра производим вкол фиброзное кольцо и аналогичный выкол. На края выведенных нитей впереди свободного края передней створки кладется атравматический зажим. Получается П-образная держалка, основание которой смотрит в сторону левого предсердия. Отступя по 0,5 сантиметра от первой держалки справа и слева от нее кладутся две аналогичные держалки, которые выводятся со стороны полости левого желудочка на свободный край передней створки и берутся изолированно на атравматические зажимы. Производя тракцию кпереди и кверху смещаем одновременно фиброзное кольцо митрального клапана с передней створкой кпереди и кверху. Аккуратно разводя крючками хордальный аппарат передней створки, выходят непосредственно на выходной отдел левого желудочка и выполняют его визуальную и пальцевую ревизию для оценки анатомических особенностей.

Под прямым визуальным контролем иссекают гипертрофированную мышечную ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне устраняют выпячивание межжелудочковой перегородки в просвет выходного отдела левого желудочка, являющееся анатомическим субстратом обструкции.

При выраженной гиперконтрактильности левого желудочка, иссекая гипертрофированную зону, создают углубление в перегородке правильной прямоугольной формы глубиной до 3 мм в участке непосредственно кпереди от конусной сосочковой мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка, обеспечивая тем самым снижение тонического напряжения миокарда и нормализацию его диастолической жесткости.

После проведения гидродинамической пробы при отсутствии митральной недостаточности держалки снимаются. Закрытые рассеченной стенки левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного атравматичного двухрядного шва.

В случае наличия митральной недостаточности производят дополнительную коррегирующую пластику митрального клапана или укорочение передней створки митрального клапана при наличии выраженного передне-систолического движения последней.

Конкретные примеры выполнения предложенного способа.

Пример N 1. 8 экспериментальных исследований по применению указанного способа выполнено на беспородных собаках весом 24 30 кг в условиях гипотермического искусственного кровообращения.

Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедренная артерия, верхняя и нижняя полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось при помощи аппарата с роликовыми насосами. Объемная скорость перфузии 45 мл/кг массы тела собаки. В условиях искусственного кровообращения и комбинированной фармоко-холодовой кардиоплегии широким разрезом над правыми легочными венами вскрыто левое предсердие. По условно проведенной линии от центра свободного края передней створкой со стороны левого желудочка и взяты на атравматический зажим. На расстоянии 3 мм от первой держалки аналогичным способом положено еще две. Фиброзное кольцо вместе с передней створкой митрального клапана подтянуто кпереди и кверху. При помощи мягких крючков разведены в стороны хорды. Это обеспечило хороший обзор выходного тракта левого желудочка. Произведен его визуальный осмотр и пальцевая ревизия.

Под прямым визуальным контролем в участке кпереди от конусной мышцы левого желудочка и на 2-3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана иссечена мышечная ткань межжелудочковой перегородки соответственно зоне обструкции при гипертрофической кардиомиопатии и создано углубление в перегородке правильной прямоугольной формы в участке непосредственно кпереди от конусной сосочковой мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка глубиной до 2 мм. Держалки сняты с фиброзного кольца митрального клапана. Проведена гидродинамическая проба. Замыкательная функция митрального клапана хорошая. Восстановление сердечной деятельности одним разрядом дефибриллятора. Ушивание левого предсердия с профилактикой воздушной эмболии путем пункции аорты. Прекращение искусственного кровообращения. После операции: ритм синусовый, 115 в мин. АД 80/40 мм.рт.ст.

Пример N 2. 20 исследований по применению предлагаемого способа выполнено на трупных сердцах.

Доступ к сердцу осуществлялся путем стандартной стернотомии. Перикард вскрыт Н-образным разрезом. Левое предсердие вскрыто сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде. После осуществления чрезпредсердного доступа по линии, соединяющей центр свободного края передней створки митрального клапана с фиброзным кольцом, на последнее наложены три П-образные, держалки, края нитей которых проведены под створкой со стороны левого желудочка и выведены на свободный край створки с ориентацией на центральную последней. Держалки взяты на атравматические зажимы. Натяжением последних кпереди и кверху фиброзное кольцо митрального клапана в этой зоне приподнимается и выворачивается наружу, а передняя створка, отодвигаемая нитями держалок, идет кпереди и кверху. Таким способом осуществлен доступ непосредственно в выходной тракт левого желудочка и выполнена его визуальная и пальцевая ревизия для оценки его анатомических особенностей.

Под прямым визуальным контролем в участке, который находится на 2 3 см ниже оснований полулунных заслонок и кпереди от конусной мышцы левого желудочка, иссечена мышечная ткань межжелудочковой перегородки соответственно зоне обструкции при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Создано углубление в перегородке правильной прямоугольной формы глубиной до 3 мм в участке непосредственно кпереди от конусной сосочковой мышцы левого желудочка до перехода межжелудочковой перегородки в стенку левого желудочка. Снятие держалок с фиброзного кольца митрального клапана. Выполнена гидродинамическая проба. Замыкательная функция клапана хорошая. Закрытие рассеченной стенки левого предсердия при помощи непрерывного атравматического шва.

Сравнительный анализ с прототипом показывает, что предложенный хирургический способ существенно снижает время и травматичность операции и расширяет показания к ней. Одним из важнейших преимуществ способа является то, что не вскрываются желудочки сердца и аорта, а также не травмируется передняя створка митрального клапана, что очень важно при отсутствии недостаточности на митральном клапане.

Выход непосредственно в подаортальное пространство без продольного рассечения передней створки митрального клапана с наложением на фиброзное кольцо митрального клапана временных держалок обеспечивает возможность радикального устранения гипертрофии перегородки без повреждения клапанных структур левого атрио-вентрикулярного устья, что значительно сокращает время операции.

Важнейшим преимуществом предложенного способа в случае наличия митральной недостаточности является то, что к коррегирующей операции на митральном клапане приступают сразу после устранения зоны обструкции, а степень укорочения передней створки митрального клапана значительно лучше видно на целой створке, недели на уже рассеченной.

В ряде случаев нет необходимости в укорочении створки, а требуется лишь пластика самого фиброзного кольца митрального клапана. Предложенный способ это позволяет сделать сразу после устранения обструкции в выходном тракте левого желудочка не нанося дополнительной травмы передней створки, так как рассечение с последующим сшиванием створки опасно в плане возникновения травматической митральной недостаточности.

Радикальная хирургическая коррекция гипертрофической обструктивной кардиомиопатии без вскрытия аорты и желудочков сердца, возможность дозированного снижения диастолической жесткости левого желудочка без травмы передней створки митрального клапана в случае отсутствия или наличия недостаточности на последнем, являются существенными преимуществами данного способа.