способ лечения глубоких отморожений пальцев кисти

Формула изобретения

1. Способ лечения глубоких отморожений пальцев кисти путем длительной внутриартериальной регионарной инфузии лекарственных веществ через катетер, установленный интраоперационно, отличающийся тем, что катетеризацию артерии производят в дистальном отделе конечности через поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии, лекарственные вещества вводят со скоростью 5 мл в час, в момент извлечения катетера катетеризованный конец артерии внеоперационно перевязывают отсроченной съемной лигатурой.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при отморожении I II пальцев, или любого из них отдельно, или в сочетании с поражениями других пальцев катетеризацию артерии производят в проксимальном направлении.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при отморожении III V пальцев кисти каждого отдельно или их сочетаний катетеризацию артерии производят в дистальном направлении.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к хирургии, травматологии, и может быть использовано для лечения глубоких отморожений кистей с целью уменьшения степени повреждения тканей, более быстрой ликвидации патологических проявлений и для ускорения процессов заживления в зоне отморожения.

В лечении отморожений конечностей известен способ местного внутриартериального введения лекарственных веществ [1] При этом способе лекарства вводятся через систему непрерывного введения пункционным путем в магистральную (плечевую) артерию в течение двух часов. Недостатком данного метода является малая продолжительность инфузии, а значит, ограниченность по времени возможности поступления повышенных концентраций препарата в зону повреждения. Вторым отрицательным моментом является высокий уровень пункции (на уровне плеча), что увеличивает "разброс" препарата по тканям верхней конечности и снижает КПД по доставке препарата в зону отморожения.

В качестве прототипа взята методика длительной внутриартериальной (чрескатетерной) регионарной инфузии лекарственных веществ [2] При этой методике лекарственные вещества длительно (до 12 суток) вводят через катетер в магистральный сосуд и тем самым обеспечивают постоянное воздействие лекарств на артериальную стенку и ткани в зоне отморожения. Катетер устанавливается с помощью операции в магистральную артерию через мелкие (вспомогательные) ветви, отходящие от основного сосуда в проксимальной его части. Такими ветвями являются грудоакромеальная артерия и латеральная грудная артерия. Через них катетеризируется подкрыльцовая артерия.

Отрицательной стороной этой методики является недостаточная целевая направленность введения препарата, т.к. лекарство вводится очень далеко от места отморожения. От подкрыльцовой артерии кровоснабжается весь массив тканей верхней конечности (ткани плеча, предплечья и кисти), поэтому значительная часть препарата уходит по артериальным ветвям в ткани плеча и предплечья и не достигает тканей кисти.

Вторым отрицательным моментом является недостаточно высокая концентрация препаратов, достигающих зоны отморожения, т.к. они разводятся в большом количестве крови, протекающей в единицу времени через подкрыльцовую артерию.

Третьим отрицательным моментом способа-прототипа является его невозможность избирательно (селективно) подать лекарственные вещества к различным группам пальцев: к наружной (I-II пальцы) или к внутренней (III-IV-V пальцы), что бывает необходимым в тех случаях, когда поражается холодом только одна группа пальцев или когда одна из групп пальцев имеет более глубокое поражение, чем другая.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения глубоких степеней отморожения кисти путем сохранения жизнеспособности максимальному количеству тканей кисти, что позволяет избежать органоуносящих операций или выполнять их дистальнее, чем первоначально предполагала тяжесть имевшей место криотравмы.

Поставленная задача достигается путем длительной внутриартериальной регионарной инфузии лекарственных веществ через катетер, вводимый интраоперационно в поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a. radialis, PNA). При отморожении I II или всех пальцев кисти катетер устанавливают в проксимальном направлении, а при отморожении III IV пальцев в дистальном направлении. Лекарственные вещества вводят со скоростью 5 10 мл в час при суточном объеме 120-240 мл. В момент извлечения катетера катетеризированный конец артерии внеоперационно перевязывают отсроченной съемной лигатурой.

Принципиальное отличие предлагаемого способа лечения отморожений кисти от ранее описанного способа-прототипа состоит в том, что осуществляется катетеризация дистального отдела магистральных артерий руки в непосредственной близости от зоны отморожения. Это позволяет увеличить КПД вводимых в артерию лекарственных веществ, т.к. они в большем количестве достигают зоны отморожения (эффект введения лекарств в терминальную ветвь). При этом препараты вводятся в артерию с заведомо более высокой концентрацией.

Предлагаемый способ лечения отморожений отличается еще и тем, что позволяет подавать лекарственные препараты избирательно (селективно) к той или иной группе пострадавших пальцев. Это достигается различными способами катетеризации обнажаемой артерии, т.к. она может быть катетеризирована либо в дистальном, либо в проксимальном направлениях.

Способ осуществляется следующим образом.

Под местной анастезией 0,25% раствором новокаина на ладонной поверхности лучезапястного сустава параллельно лучевой артерии и над ней делают разрез кожи длиной 4 5 см. В подкожной клетчатке находят поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a. radialis, PNA). Эту артерию тщательно выделяют, берут на держалки и вскрывают в поперечном направлении на половину диаметра. При отморожении I II или всех пальцев кисти производят катетеризацию данной артерии в проксимальном направлении, а при отморожении III IV пальцев ее катетеризируют в дистальном направлении. Катетер вводят на глубину 3 5 см. Надсеченный конец артерии, противоположный направлению катетеризации, перевязывают капроновой или шелковой лигатурой. Катетер у места его введения в артерию фиксируют к последней циркулярной лигатурой, чем достигается временная герметизация артерии на участке ее катетеризации. Перед окончанием операции под артерию с находящимся в ней катетером подводят отсроченную съемную лигатуру, концы которой выводят на кожу через отдельные проколы по обеим сторонам от краев раны. Эту лигатуру не завязывают. Катетер выводят через рану и фиксируют к коже дополнительной лигатурой. Операционную рану зашивают наглухо. На рану накладывают повязку с антисептиком. Кисть фиксируют тыльной гипсовой лонгетой. С момента постановки катетера в него непрерывно подают лекарственные вещества со скоростью 5 10 мл в час. Спазмолитики (никотиновая кислота, галидор, эуфиллин), антикоагулянты (гепарин), антибиотики (натриевая соль пенициллина) и т.д. разводят на 15-20 мл физиологического раствора и подают в артерию с помощью аппарата "Lineomat". Отсроченную съемную лигатуру завязывают на одной из перевязок, когда надобность в катетере отпадает и его извлекают. Катетер удаляют довольно легко простым потягиванием за свободный конец. Лигатуру при этом завязывают на марлевом туфике. Лигатуру снимают через две недели.

Пример 1. Больной П. 26 лет, поступил в хирургическое отделение СЦБКБ им. Н. А. Семашко через 12 часов после получения криотравмы. Травма произошла в состоянии алкогольного опьянения. Был на улице без рукавиц в течение двух часов при температуре воздуха -30^oC. Местно на тыле пальцев правой кисти имелись серозные пузыри, на тыле пальцев левой кисти серозные и геморрагические пузыри. Ногтевые пластинки III-V пальцев левой кисти цианотичны, болевая чувствительность на ногтевых фалангах этих пальцев отсутствует. На основании данных местного статуса, данных термометрии и термографии диагностировано отморожение II степени пальцев правой кисти и II-III степени пальцев левой кисти. С целью предупреждения глубоких некрозов на III-V пальцах левой кисти больному произведена интраоперационная катетеризация поверхностной ладонной ветви лучевой артерии. Катетер проведен в дистальном направлении и через него в течение 5 суток постоянно со скоростью 5 мл в час вводились лекарственные препараты (раствор эуфиллина 2,4% 10 мл, гепарин -10 тыс. ед. галидор 2 мл, раствор никотиновой кислоты 1% 4 мл, натриевая соль пенициллина 1 млн. ед.). Каждый из препаратов разводили в физиологическом растворе до общего количества 20 мл и по отдельности вводили в регионарное артериальное русло. В результате лечения раневые поверхности на III-V пальцах левой кисти приобрели розовый цвет, пальцы потеплели, эпителизация на них началась на 5,5 сутки. Тогда же в перевязочной удален катетер из артерии и последняя перевязана отсроченной съемной лигатурой, которая завязана на марлевом шарике. Через 13 суток эта лигатура снята. Рана в зоне левого лучезапястного сустава зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки. Эпителизация раневых поверхностей на месте отморожения завершилась на 19 сутки. Глубокой некротизации тканей не произошло, но болевая чувствительность на пальцах левой кисти за этот промежуток времени так и не восстановилась.

Пример 2. Больная Р. 77 лет, поступила в хирургическое отделение СЦБКБ им. Н. А.Семашко через 52 часа после криотравмы. Пострадали преимущественно пальцы левой кисти. Болевая чувствительность на пальцах левой кисти отсутствует. На тыле пальцев левой кисти имеются серозные пузыри, на III и V пальцах геморрагические пузыри. Ногтевая и средняя фаланги III пальца резко цианотичны, холодные. Основываясь на данных местного статуса и данных температурной характеристики зон отморожения диагностировано отморожение IV степени III пальца левой кисти с возможной в последующем линией демаркации на уровне средней трети средней фаланги этого пальца. С целью смягчения тяжести криотравмы и получения менее глубоких и менее обширных повреждений тканей больной интраоперационно под местной анестезией установлен катетер в поверхностную ладонную ветвь лучевой артерии. Катетеризация в дистальном направлении ввиду склероза оказалась неосуществимой. Катетер проведен в проксимальном направлении. По катетеру в дистальный отдел лучевой артерии со скоростью 5 мл в час введены: гепарин 5тыс. ед, галидор 2,0, раствор никотиновой кислоты 1% 4,0, агапурин 5,0, раствор новокаина 0,5% 20,0. Все препараты (кроме новокаина) перед введением разводились физиологическим раствором до общего количества 20 мл. Катетер функционировал 28 часов, после чего был случайно извлечен самой больной. Дальнейшее лечение производилось по общепринятой в клинике методике. Некроз на III пальце левой кисти возник позднее обычного (на 12-е сутки) и касался только наружной половины ногтевой и частично средней фаланги, что позволило в последующем, убрав костную основу ногтевой фаланги, образовать хороший кожный лоскут из тканей ногтевой фаланги и, выполнив краевую резекцию части средней фаланги, сформировать удобную культю III-го пальца. Койко-день составил 43 дня.

Таким образом, предложенный способ лечения глубоких форм отморожения кисти позволяет за счет более эффективного использования лекарственных препаратов (введение их в артериальное русло селективно и в непосредственной близости от зоны поражения) смягчить последствия тяжелых форм криотравмы верхних конечностей и улучшить результаты их лечения путем жизнеобеспечения тех тканей, которые еще сохранили жизнеспособность после полученного ими тяжелого холодового воздействия.

Источники информации

1. Авт. свид. N 1491519, кл. А 61 К 37/48 "Способ лечения отморожений конечностей в остром периоде".

2. Котельников В.П. "Отморожения", М. Медицина, 1988, с.137-139.