способ восстановления первого пальца кисти при дополнительном отсутствии одного или нескольких пальцев

Формула изобретения

Способ восстановления первого пальца кисти при дополнительном отсутствии одного или нескольких пальцев путем поперечной остеотомии пястной кости перемещаемой культи с последующей дозированной дистракцией и остеосинтезом дистрагированного фрагмента пястной кости с оставшимся фрагментом восстанавливаемого пальца, отличающийся тем, что формируют ладонную и тыльную питающие ножки перемещаемой культи, оставляя кожные перемычки в области торца культи пястной кости, отделяют от пястной кости межкостные мышцы, выполняют остеотомию в области проксимального метаэпифиза, осуществляют осевую дистракцию пересаживаемого фрагмента с одновременным отведением первой пястной кости, пересекают кожные перемычки, тыльную питающую ножку и переносят на ладонной питающей ножке дистрагированную культю на оставшийся фрагмент первого пальца и замещают дефект кожи на локтевой поверхности П-образным лоскутом из первого межпястного промежутка с основанием, расположенным в области головки второй пястной кости, а на лучевой поверхности полнослойным кожным аутотрансплантатом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти. Известен способ реконструкции первого пальца кисти при отсутствии первого и указательного пальцев кисти путем остеотомии 2 пястной кости, транспозиции и остеосинтеза ее с оставшимся костным фрагментом первой пястной кости (Азолов В.В. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате пальцев кисти и некоторые социально-экономические аспекты этой проблемы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. 1977, с.71-72), который не обеспечивает восстановление двухстороннего охвата кисти достаточной силы и объема и осуществим только при наличии короткой культи 1 пястной кости.

Наиболее близким к предполагаемому техническому решению является "Способ формирования основной фаланги первого пальца при отсутствии первого и указательного пальцев кисти" (Авт. свид. СССР N1124941, A61B 17/56, 1984). Этот способ выполняют в два этапа. На первом этапе производят остеотомию 2 пястной кости с последующей дозированной дистракцией и транспозицией ее с окружающими тканями к первому пястно-фаланговому суставу, а на 2 этапе отсекают образовавшийся костный регенерат и осуществляют остеосинтез оставшегося участка основной фаланги первого пальца с перемещенной частью 2 пястной кости, используя для этого резецированный костный регенерат.

Существенным недостатком способа является невозможность перемещения культей 3,4,5 пястных костей, что не позволяет восстановить первый палец за счет нефункциональных сегментов кисти. Кроме того, при перемещении второй пястной кости неизбежно нарушаются мышцы первого межпальцевого промежутка, прикрепляющиеся к ней, что значительно уменьшает силу двухстороннего охвата кисти.

Способ не позволяет достичь полного объема движений в первом запястно-пястном суставе и не обеспечивает адекватной чувствительности рабочей поверхности первого пальца.

При реализации способа закономерно возникает ретракция дистрагированных тканей и образование приводящей контрактуры первого луча.

Задачей, на решение которой направлено данное изобретение, является осуществление пересадки на оставшийся фрагмент первого пальца любой из культей ульнарных пястных костей с сохранением мышц первого межпястного промежутка и замещением дефекта кожи рабочей поверхности восстановленного пальца полноценной кожей.

Поставленная задача решается за счет того, что формируют тыльную и ладонную питающие ножки, мобилизуют пястную кость в межпястных промежутках, осуществляют осевую дистракцию пересаживаемого фрагмента с окружающими тканями и аппаратное отведение первой пястной кости, пересекают тыльную питающую ножку и переносят дистрагированную культю пястной кости с окружающими тканями на оставшейся фрагмент первого пальца, с замещением дефектов кожи на локтевой поверхности П-образным лоскутом из растянутой кожи первого межпястного промежутка, а на лучевой поверхности полнослойным перфорированным кожным аутотрансплантатом.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно определяют наиболее целесообразную для пересадки культю пястной кости при наличии культей нескольких пястных костей. Таковыми являются 3,4 пястные кости, при пересадке которых обеспечивается сохранность мышц первого межпястного промежутка и гипотенара, играющих важную роль в двухстороннем охвате кисти. При сохранении 3,4 пальцев используют любую имеющуюся пультю пястной кости.

Операцию осуществляют под проводниковой анестезией или под наркозом. Выполняют параллельные разрезы кожи в проекции межпястных промежутков перемещаемой пястной кости на тыле и за ладони кисти; при пересадке второй пястной кости во втором межпястном промежутке, третьей пястной кости во втором и третьем межпястных промежутках, четвертой пястной кости в третьем и четвертом межпястных промежутках, пятой пястной кости в четвертом межпястном промежутке. Далее в этой же проекции послойно рассекают ладонный апоневроз и тыльную фасцию кисти, пересекают межпястные связи и межсухожильные перемычки на тыле кисти. Выполняют поперечную остеотомию пястной кости в области проксимального метаэпифиза. Через дистальный фрагмент пястной кости проводят спицу Киршнера. Дистальный конец выводят наружу через торец, а проксимальный конец закрепляют к пересаживаемому фрагменту пястной кости. Послойно зашивают раны. Далее формируют базовый блок дистракционного аппарата на предплечье. К базовому блоку в сагитальной плоскости и перпендикулярно к нему монтируют рамку из винтовых стержней. К горизонтальной планке монтируют винтовую тягу, к которой закрепляют дистальный конец спины, проведенной через пястную кость. Через первую пястную кость в сагитальной плоскости и перпендикулярно к ней проводят спицу, которую такжеке крепят к винтовым тягам к базовому блоку.

Через 2-3 дня после операции начинают осевую дистракцию пястной кости вместе с окружающими ее тканями по 1-2 мм в день, контролируя состояние кровообращения в культе. Одновременно такими же темпами осуществляют отведение первой пястной кости. После достижения необходимой аксиализации кровообращения перемещаемого комплекса тканей, что определяется дополнительными методами исследования (реовазография, тепловидение), достаточной длины питающих ножек (определяется метрически) и максимального отведения первой пястной кости, обеспечивающего увеличение площади кожи первого межпальцевого промежутка, выполняют собственно пересадку пястной кости с окружающими тканями. Для этого тупо и остро разъединяют послеоперационные рубцы на ладони и на тыле с пересечением кожных перемычек. Пересекают тыльную питающую ножку с сухожилием разгибателя. Выполняют линейный разрез кожи, соединяющий проксимальный конец раны на ладони с торцом культи первой пясной кости. Мобилизуют края раны, а из кожи торца культи формируют лоскут с основанием на лучевой стороне. Пястную кость с окружающими ее тканями переносят на культе первого пальца и выполняют остеосинтез костных сегментов спицами. Из дистрагированной кожи первого межпальцевого промежутка формируют П-образный лоскут после мобилизации ее. Дефект кожи по локтевой поверхности первого пальца замещают П-образным лоскутом. Образовавшийся на лучевой поверхности восстановленного пальца дефект кожи частично замещают лучевыми лоскутом, перекрывая им зону остеосинтеза. Остальная часть дефекта кожи по лучевой поверхности восстановленного пальца замещается полнослойным кожным аутотрансплантатом с одноименного плеча. Донорскую рану на кисти зашивают послойно наглухо по ладонной и тыльной поверхности после сближения соседних с перемещенной костью пястных костей. Накладывают гипсовую повязку на срок консолидации пястной кости с культей первого пальца. Спицу, фиксирующую костные фрагменты, удаляют после наступления консолидации. В дальнейшем осуществляют активно-пассивную разработку движений восстановленного пальца, проводят физиотерапевтическое лечение, массаж.

При сохранении движений культи первого пальца в пястно-фаланговом суставе способ позволяет получить достаточный объем движений не только в запястно-пястном, но и в пястно-фаланговом суставе восстановленного пальца.

Способ успешно применен у 15 больных с рубцовыми изменениями тканей ладонной и тыльной поверхности кисти. Осложнений, в том числе связанных с недостаточностью кровообращения, при пересадке пястных костей предлагаемым способом не наблюдалось. Во всех случаях были достигнуты хорошие функциональные результаты.