способ профилактики послеоперационных осложнений при проникающих корнео-склеральных ранениях глаза

Формула изобретения

Способ профилактики осложнений при проникающих Корнео-склеральных ранениях глаза, включающий послеоперационное медикаментозное воздействие, отличающийся тем, что определяют соотношение концентраций фактора некроза опухоли-альфа в слезной жидкости травмированного глаза и в сыворотке крови, и при его снижении более, чем в два раза, медикаментозное воздействие прекращают.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине -офтальмологии и предназначено для профилактики осложнений при травмах глаза.

В последние годы эффективность лечения проникающих травм глаза значительно повысилась. Это определяется не только совершенствованием микрохирургической техники, но и широким использованием медикаментозных средств в послеоперационном периоде. При консервативной терапии применяются кортикостероидные препараты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, а также иммунокорригирующие препараты ("Иммунные нарушения и иммунокорригирующее лечение поникающих ранений глаз у детей" Информационное письмо Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, -М. 1993, 14 стр. -Л.Т.Архипова, А. В. Хватова, Е. И.Волик, О.С.Слепова, С.М.Холтобина). Однако, несмотря на успешное проведение хирургических вмешательств и комплексную послеоперационную терапию, часто посттравматических осложнений, приводящих к функциональной или анатомической гибели глаза остается довольно высокой и приводит в 4% -20% случаев к профилактической энуклеации. В связи с этим актуальной проблемой остается оптимизация консервативного послеоперационного лечения и разработка способов контроля его эффективности в динамике посттравматического процесса.

Предлагаемый способ базируется на установленном нами патогенетическом значении избыточных концентраций фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) в слезной жидкости травмированного глаза у больных с неблагоприятным течением и исходами посттравматического процесса.

Нами обследовано 119 пациентов, которым в отделе травматологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца были проведены хирургические вмешательства по поводу проникающих ранений глазного яблока.

Основной контингент составили лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 40 лет (73 чел.). Преобладали больные мужского пола (107 чел.). У большинства больных имела место бытовая травма 75 чел. (63,0%), травму на производстве получили 44 чел. (37,0%).

Роговичное ранение имели 37 больных (31,1%), роговично-склеральное 51 (43,1% ), склереальное у 28 (24,6%) и двойное проникающее ранение 3 больных (3,4% ). В 42 случаях проникающее ранение глаза сопровождалось внедрением инородного тела, в т.ч. магнитного у 28 и амагнитного у 14 больных.

Клинико-иммунологические исследования в динамике послеоперационного консервативного лечения были проведены у 57 больных. Исследовали концентрацию ФНО-альфа одновременно в слезной жидкости и сыворотке крови. Тестирование проводили с помощью иммуноферментного анализа, начиная с 1-3 суток после травмы в течение 6 мес.-1,5 лет.

Ретроспективный анализ клинических исходов посттравматического увеита в наблюдавшейся группе больных показал, что грубый рубец роговицы сформировался в 30 случаях; хронический посттравматический увеит развился у 15 больных; субатрофия травмированного глаза имела место у 12 человек.

Сопоставление клинических и иммунологических показателей позволило установить, что при неблагоприятном течение и исходах посттравматического процесса концентрация ФНО-альфа в слезной жидкости значительно превышала концентрацию его в сыворотке крови (средние уровни 6 2,5 нг/мл и 0,5 0,04 нг/мл-соответственно; p<0,01). У больных, не имевших посттравматических осложнений, напротив содержание ФНО-альфа в слезе было, как правило, минимальным (0,5 нг/мл) и сниженным по сравнению с сывороткой крови (сред. уровень 1,20,25 нг/мл).

Полученные результаты свидетельствовали о том, что соотношение концентрацией ФНО-альфа в слезной жидкости и сыворотке крови является информативным показателем характера течения посттравматического процесса и прогноза развития осложнений. Представленные данные послужили основанием для выбора этого иммунологического показателя в качестве критерия контроля, проводимого в послеоперационном периоде медикаментозного лечения.

Основываясь на наблюдениях в динамике, мы полагаем, что иммунологический контроль целесообразно проводить не только при явно осложненных травмах глаза, но и у больных с относительно благоприятным течением посттравматического процесса. Это заключение базируется на фактах ухудшения клинического состояния травмированного глаза в тех случаях, когда отмена медикаментозного лечения происходила на фоне патогенетически неблагоприятного соотношения концентрацией ФНО-альфа в слезе и сыворотке.

Предлагаемый иммунологический критерий эффективности лечения информативен как при динамическом наблюдении, так и при однократном обследовании больных с травмами глаза.

Способ осуществляется следующим образом. Забор слезной жидкости и сыворотки крови осуществляют общепринятыми методами. Содержание фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) в пробах слезы и сыворотки определяют с помощью иммуноферментного анализа. Используют коммерческие диагностические тест-системы. Исследования проводят в динамике консервативного послеоперационного лечения начиная с первой недели после травмы и первичной хирургической обработки глаза. Если концентрация ФНО-альфа в слезной жидкости травмированного глаза равна или превышает концентрацию его в сыворотке крови, продолжают активную медикаментозную терапию (инстилляции, субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции глюкокортикоидных гормонов, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства), независимо от наличия или отсутствия клинических показаний к продолжению консервативного лечения. При снижении концентрации ФНО-альфа в слезе в 2 или более раз по сравнению с концентрацией ФНО-альфа в сыворотке, и при отсутствии клинических показаний к продолжению медикаментозной терапии, консервативное лечение прекращают.

Пример 1. Больной М. 40 лет, мужчина. Диагноз при поступлении: проникающее роговичное ранение, травматическая катаракта левого глаза. Острота зрения при поступлении светоощущение с правильной проекцией света. Лечение в течение первой недели после травмы: дексаметазон 0,5 и гентамицин 10 мг субконъюнктивально и в инстилляциях, тауфон 4% мидриатики в инстилляциях, индометацин внутрь. Исследование содержания ФНО-альфа произведено на 8-ой день после травмы и первичной хирургической обработки глаза (с ленсэктомией). Уровень питокина в сыворотке крови 2,9 нг/мл, в слезной жидкости 0,4 нг/мл. т. е. в слезе в 7 раз ниже, чем в сыворотке крови. Интенсивное консервативное лечение прекращено на 9-й день, оставлены антисептики, тауфон в инстилляциях до снятия роговичных швов. Больной выписан на 9-е сутки после операции. Состояние при выписке: глаз спокоен, швы чистые, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка не изменена, афакия; острота зрения 0,02 +10, ОД-0,5. Осложнений при дальнейшем амбулаторном наблюдении в течение 3 месяцев не отмечено. После снятия роговичных швов через 2 месяца острота зрения травмированного глаза с контактной коррекцией 0,8.

Пример 2. Больной Т. 55 лет, мужчина. Диагноз при поступлении: проникающее роговично-склеральное ранение с выпадением радужки, травматическая катаракта правого глаза. Острота зрения при поступлении светоощущение с правильной проекцией света. После первичной хирургической обработки больной получал медикаментозную терапию в течение 8 дней (дексаметазон 0,5 и гентамицин 10 мг субконъюнктивально и в инстилляциях, тауфон 4% мидриатики в инстилляциях, индометацин внутрь). Через 8 дней отмечена стабилизация посттравматического процесса: ослабление воспалительной реакции, отсутствие симптомов набухания хрусталика и офтальмогипертензии. Больной выписан на амбулаторное наблюдение на 9 сутки, рекомендованы инстилляции антибиотиков, дексаметазона, тауфона, продолжение приема индометацина. При контрольном обследовании через 2 недели отмечено ухудшение клинической симптоматики: усиление воспалительной реакции, формирование грубого роговично-склерального рубца. На 15-й день проведено исследование ФНО-альфа, которое показало, что концентрация питокина в слезной жидкости (4,4 нг/мл) в 2,5 раза превышает содержание его в сыворотке крови (2,0 нг/мл). Несмотря на возобновление интенсивной консервативной терапии предотвратить развитие осложнений не удалось. У больного сформировался грубый корнео-склеральный рубец, развился хронический посттравматический увеит, тракционная отслойка сетчатки; имела место субатрофия травмированного глаза. Острота зрения упала до светоощущения с неправильной проекцией света.

Пример 3. Больной С. 45 лет, мужчина. Диагноз при поступлении: проникающее роговично-склеральное ранение с выпадением внутренних оболочек, травматическая катаракта левого глаза. Острота зрения при поступлении - светоощущение с правильной проекцией света. Лечение в первую неделю после первичной хирургической обработки (в комбинации с ленсэктомией): дексаметазон 0,5 и гентамицин 10 мг субконъюнктивально и в инстилляциях, тауфон 4% мидриатики в инстилляциях. Исследование ФНО-альфа проведено на 6-й день после травмы и ПХО: концентрация цитокина в слезе (6,0 нг/мл) в 3 раза превышала уровень его в сыворотке крови (2,0 нг/мл). При этом, несмотря на активную терапию, отмечалась тенденция к формированию грубого корнео-склерального рубца, активная воспалительная реакция. Учитывая результаты иммунологического исследования, медикаментозная терапия в 6-го дня была дополнена индометацином и аутолимфокинотерапией (препарат естественного комплекса эндогенных питокинов в инстилляциях) и продлена до 4-х недель. На фоне лечения через месяц после травмы отмечено купирование воспалительной реакции: исчезновение смешанной инъекции, уменьшение отека и гиперемии радужки. Контрольное исследование ФНО-альфа на 28-й день показало снижение концентрации цитокина в слезной жидкости до 0,4 нг/мл при сохранении в крови уровня 2,1 нг/мл. В исходе посттравматического процесса у больного сформировался грубый корнео-склеральный рубец, вторичная пленчатая катаракта; других осложнений не наблюдалось. Острота зрения с коррекцией 0,2.

Таким образом, применение комплексного клинико-иммунологического подхода позволяет оптимизировать консервативное послеоперационное лечение больных с проникающими корнео-склеральными ранениями глаза и способствует профилактике осложнений. Эффективность нового способа по сравнению с традиционным методом подтверждается снижением процента хронических посттравматических увеитов на 25% грубых роговичных рубцов на 40% случаев субатрофии глаза на 15%