способ лечения гнойного медиастинита и двусторонней эмпиемы плевры после кардиохирургических вмешательств из чрездвухплеврального доступа

Формула изобретения

Способ лечения гнойного медиастинита и двусторонней эмпиемы плевры после кардиохирургических вмешательств из чрездвухплеврального доступа, включающий диагностику осложнения, хирургическую обработку раны и наложение повязки, отличающийся тем, что после санации обеих плевральных полостей и переднего средостения в условиях операционной дренируют каждую плевральную полость двухпросветным дренажом с перфорационными отверстиями, располагая его S-образно во фронтальной плоскости в отлогих местах плевральных полостей с подведением одних концов дренажей к грудине и выведением других концов дренажей наружу в 6 7 межреберьях, сшивают концы грудины, ушивают торакотомную рану наглухо, после чего проводят проточно-аспирационное дренирование на фоне дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при гнойных осложнениях после выполнения операций на сердце.

В кардиохирургии, наряду с широко используемой срединной стернотомией, применяется чрездвухплевральный доступ к сердцу и магистральным сосудам. В случае возникновения инфекционного осложнения после чрездвухплевральной торакотомии развивается передний медиастинит в сочетании с двусторонней эмпиемой плевры. Лечение этого тяжелого осложнения осуществляется "открытым" способом и заключается в разведении краев послеоперационной раны, грудины, удаления с поверхности раны гнойного отделяемого, частых перевязок с гипертоническим раствором, с последующим наложением масляно-бальзамических повязок (1). Заживление больших раневых дефектов протекает крайне длительно, с деформацией грудной клетки, формированием грубых келоидных рубцов, развитием костнохондральной инфекции, септических осложнений в виде эррозивных кровотечений, тромбоэндокардита.

Предлагаемый способ устраняет указанные недостатки, сокращает койко-день, предотвращает развитие септических осложнений, достигает лучшего косметического эффекта.

Способ поясняется чертежом и осуществляется следующим способом: в день установки диагноза гнойного медиастинита и двусторонней эмпиемы плевры больному в операционной под интубационным наркозом выполняют хирургическую обработку: широко разводят грудную клетку, удаляют гнойные массы, сгустки крови, некротические ткани. Затем плевральные полости, сердце, магистральные сосуды промывают большим количеством антисептической жидкости (3% раствор перекиси водорода, фурациллина, "Микроцида") с целью уменьшения микробного обсеменения тканей. Острые края грудины обрабатывают кусачками Листона. После этого проколом VI-VII межреберья по среднеаксилярной линии в плевральную полость вводят двухпросветный дренаж с перфорационными отверстиями и располагают его S-образно во фронтальной плоскости с подведением концов дренажей к грудине. При этом перфорационное отверстие в дренаже, который эвакуирует отделяемое наружу, должно находиться вблизи стенки плевральной полости во избежание образования "слепого пространства". Дренажи подшивают к коже. Края грудины сшивают отдельными проволочными швами (из нержавеющей стали).

В послеоперационном периоде, наряду с проводимой дезинтоксикационной, антибактериальной терапией, осуществляется проточно-аспирационное дренирование плевральных полостей. Для промывания обычно используют стандартные емкости по 400 мл физиологического раствора с добавлением 20 мл 1%-го раствора диоксидина, либо физиологический раствор с антибиотиком, к которому чувствительна данная микрофлора. Осмолярность раствора должна быть не ниже 300 м/осмоль. Раствор подается из флакона через разовую капельницу, устанавливаемую сбоку от больного. Промывные воды удаляются активной аспирацией вакуумным отсосом с разряжением 1-2 атм. Темп промывания первая порция должна подаваться струйно (для профилактики тромбирования дренажей фибрином), затем капельно 30-60 капель в минуту.

Первые сутки промывание должно идти постоянно. В последующие дни - фракционно, т. е. 6 раз в день, затем по мере улучшения состояния до 4 раз в сутки. Ежедневно выполняют перевязки послеоперационного шва с контролем его герметичности. В случае необходимости накладывают дополнительный шов при подтекании раствора через шов.

Проточно-аспирационное дренирование продолжают в течение 10-12 суток. К этому времени в промывных водах имеются лишь следы осадка в виде белых хлопьев фибрина на дне банки. Перед удалением дренажей выполняют цитологический контроль промывных вод и, если количество лейкоцитов в поле зрения не превышает 10-25, то дренажи удаляют. Швы с кожи снимают на 12-13 сутки. Отверстия от дренажей закрываются самостоятельно.

Пример: больная Миллер Елена Владимировна, 6 лет, история болезни N 1610, поступила в НИИПК 20.07.93 г. В ходе клинического обследования установлен диагноз: врожденный порок сердца дефект межпредсердной перегородки вторичного типа, частичный аномальный дренаж правых легочных вен в устье верхней полой вены. Операция 2.08.93 г. в условиях углубленной гипотермической защиты, из чрездвухплеврального доступа выполнено перемещение аномально дренирующих правых легочных вен в левое предсердие путем закрытия межпредсердного дефекта, располагающегося в области устья верхней полой вены, заплаткой из аутоперикарда. Послеоперационный период протекал тяжело с явлениями сердечно-легочной недостаточности, повышенным накоплением в плевральных полостях жидкости, по поводу чего выполнялись плевральные пункции. Характер полученного пунктата имел признаки инфицирования (количество лейкоцитов в поле зрения больше 45). На этом фоне появилась гипотермия до 38^oC, озноб, симптомы интоксикации. Из плеврального пунктата получен рост синегнойной палочки. В этой связи заподозрено инфекционное осложнение - развитие двусторонней эмпиемы плевры, медиастинита. 9.06.93 г. в условиях интубационного наркоза в операционной выполнена хирургическая санация плевральных полостей, переднего средостения: удалена жидкость желто-мутного цвета, фибрин, некротические ткани. Раневые полости промыты большим количеством 3% раствора перекиси водорода, фурациллина, раствором "Микроцида", затем в плевральные полости проколом в VII м/р по средне-аксиллярной линии установлены двухпросветные дренажи, которые располагают S -образно с подведением концов дренажей к грудине. Дренажи подшивают к коже отдельными швами. Края поперечного распила фиксируют проволочными швами. Мягкие ткани торакотомной раны ушивают в один слой. В послеоперационном периоде проводят проточно-аспирационное дренажирование плевральных полостей и переднего средостения. Дренажи удалены на 15 сутки, после цитологического контроля швы с кожи сняты раньше на 13 сутки. Послеоперационный шов зажил по типу первичного натяжения. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

В табл. 1 представлены данные о исходах лечения по известному способу. В табл. 2 результаты лечения гнойных осложнений по предлагаемому способу, которые подтверждают высокую эффективность способа.

Способ рекомендован к применению в медицинской практике.