способ лечения деформирующего гонартроза при последствиях неправильно сросшегося перелома внутреннего мыщелка большеберцовой кости

Формула изобретения

Способ лечения деформирующего гонартроза при последствиях неправильно сросшегося перелома внутреннего мыщелка большеберцовой кости путем замещения дефекта мыщелка костно-хрящевым аутотрансплантатом на питающей ножке, отличающийся тем, что в качестве аутотрансплантата используют смещенный мыщелок, для чего проводят не проникающую в сустав ротационно-подъемную остеотомию внутреннего мыщелка на уровне ступенеобразного смещения в сагиттальной и горизонтальной плоскостях с сохранением внутрисуставной рубцовой ткани, затем фиксируют мобилизованный мыщелок с помощью спиц, натянутых в аппарате наружной фиксации, а горизонтальную остеотомию продолжают латерально выше собственной связки надколенника.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для лечения прогрессирующей формы деформирующего артроза коленного сустава при дефиците края тибиального плато за счет неправильно сросшегося перелома внутреннего мыщелка, при латеральной нестабильности и подвывихе голени с варусной деформацией коленного сустава.

Наиболее приемлемым в запущенных случаях посттравматического артроза является функциональный метод лечения. С учетом того, что устранение варусной деформации разгружает внутренний отдел тибиального плато, допустимо применение вальгизирующей остеотомии мыщелка ББК по Илизарову (Лечение деформаций коленного сустава по Г.А.Илизарову с формированием клиновидного костного регенератора. Методические рекомендации. г. Курган, 1982).

Однако указанный способ не учитывает возможность утилизации просевшего мыщелка и не придает значения восстановлению артикулирующей поверхности ББК.

Угроза асептического некроза и плохого функционального результата заставляют прибегать к костнопластическим методам при застарелых поражениях мыщелка ББК. Наиболее близким решением в этой области медицины является метод операции по Маракушу М. Г. при котором дефект мыщелка замещается аутотрансплантатом из наружной части надколенника на питающей ножке, содержащей близлежащие сосуды.

Однако известный способ не учитывает возможность использования смещенного мыщелка в качестве аутотрансплантата, не устраняет другие компоненты деформации, приводит к костному дефекту материнского ложа надколенника, что вызывает дисфункцию пателло-феморального сочленения.

Задача изобретения повышение эффективности лечения застарелых, осложненных деформирующим гонартрозом переломов внутреннего мыщелка ББК за счет его мобилизации в условиях усиленного кровоснабжения и минимальной операционной травмы с устранением сопутствующей деформации.

Это достигается путем проведения двухплоскостной непроникающей в сустав подъемно-ротационной остеотомии с сохранением внутрисуставной рубцовой ткани, фиксации мобилизованного мыщелка с помощью спиц, натянутых в аппарате наружной фиксации, и латерального продолжения горизонтальной остеотомии выше собственной связки надколенника.

Способ осуществляют следующим образом.

При ревизии коленного сустава удаляют поврежденный внутренний мениск, удаляют избыточную рубцовую ткань по типу моделирующей, выравнивающей медиальную поверхность тибиального плато резекции. При этом в углублении по краю ступенчатой деформации рубцовую ткань сохраняют с расчетом на костно-хрящевую метаплазию в процессе дальнейшего лечения. С помощью сагиттально направленного остеотома на уровне ступенчатого провала мыщелка пересекают костную ткань таким образом, чтобы сохранить связь неправильно сросшегося внутреннего мыщелка посредством внутрисуставного рубцового мостика с материнской костью. Таким образом, сагиттальная остеотомия в сустав не проникает. Вторую остеотомию производят в горизонтальной плоскости на уровне сращения края мыщелка и соединяют с первой. Затем голень отводят кнаружи и с помощью остеотома приподнимают внутренне-боковой край мыщелка так, чтобы продолжение поверхности тибиального плато оказалось в одной плоскости с приподнятым краем костного фрагмента. В достигнутом положении отломки фиксируют 3 4 спицами с перекрестом, при этом минимум 2 из них проводят с напаями во встречном направлении и закрепляют в аппарате наружной фиксации, например в аппарате Илизарова. После этого горизонтальную остеотомию продолжают выше места прикрепления собственной связки надколенника до наружной кортикальной пластинки, которую надламывают при фиксации кольца движением голени кнаружи, после чего голень возвращают обратно для смыкания костной раны. Проводят спицы в надмыщелковой области бедра и в нижней 1/3 голени таким образом, чтобы часть из них имела упорные площадки с внутренней стороны. Монтируют аппарат наружной фиксации, например 3-х кольцовый аппарат Илизарова, с опорной балкой с внутренней стороны. Посредством тракции за среднее кольцо устраняется латеральный подвывих надбугорковой части мыщелка ББК. Между средним и нижним кольцом на уровне наружного края горизонтальной остеотомии устанавливают шарниры с сагиттальной осью. В процессе дальнейшего лечения между верхним и средним кольцами монтируют усиленные шарниры, ось вращения которых проходит в надмыщелковой области бедра. Создают умеренные дистракционные усилия для разгрузки реконструированного внутреннего мыщелка. На 5 7 день начинают дистракцию между средним и нижним кольцами таким образом, чтобы медиальное основание клиновидного регенератора увеличивалось по 1 1,5 мм в сутки. Производят необходимую вальгизацию голени, после достижения коррекции биохимической оси нижней конечности демонтируется опорно-разгрузочное кольцо на бедре. Коленный сустав разрабатывают, частичная нагрузка на ногу в аппарате разрешается через 6 нед во избежание преждевременного сминания внутреннего мыщелка. Аппарат наружной фиксации демонтируют при костной перестройке регенератора. Таким образом, заявляемое решение отличается от прототипа тем, что роль костно-пластического материала и костной матрицы для восстановления суставной поверхности играет сам неправильно сросшийся и щадяще мобилизованный внутренний мыщелок, который за счет непроникающей в сустав сагиттальной остеотомии сохраняет связь с материнской костью при посредстве выстилающего поверхности ББК рубца, а дополнительным питающим мостиком становятся регенераты на уровнях сагиттальной и горизонтальной остеотомий. Кроме исправления биомеханической оси, устраняется недостаточность наружно-боковой связки вслед за ликвидацией латерального подвывиха голени.

Пример. Больной К. 63 лет, поступил в ортопедическое отделение 29.12.90 с диагнозом: Неправильно сросшийся перелом внутреннего мыщелка ББК справа. Деформирующий гонартроз 3 ст. справа. Варусная деформация правого коленного сустава, латеральный подвывих голени. Наружно-боковая нестабильность правого коленного сустава.

Травма 8 мес назад. Беспокоят боли в правом коленном суставе, неустойчивость сустава при ходьбе. У больного сформировалась варусная деформация правого коленного сустава, определяются наружно-боковая нестабильность колена, постоянные боли во внутренних отделах сустава, хромота. Пользуется тростью, ходит только на короткие расстояния. Разгибание правого коленного сустава 180 град, сгибание 70 град, слева соответственно 180 град и 45 град. 17.01.91 произведена операция согласно предлагаемому способу: артротомия-артропластика правого коленного сустава, медиальная менискэктомия, моделирующая резекция рубцов. Двухплоскостная непроникающая подъемно-ротационная остеотомия внутреннего мыщелка правой ББК для формирования клиновидного регенератора. Произведена сагиттальная и горизонтальная остеотомия смещенного внутреннего мыщелка на уровне ступенчатого смещения, при этом сохранялась после выравнивания суставной поверхности рубцовая ткань. С помощью остеотома край внутреннего мыщелка приводят до выравнивания костного контура тибиальной поверхности. Мобилизованный мыщелок фиксирован с помощью спиц, натянутых в кольце аппарата Илизарова. После этого горизонтальная остеотомия продолжена латерально выше собственной связки надколенника. Смонтирован 3-х кольцевой аппарат Илизарова, при этом верхнее кольцо расположено на уровне надмыщелка бедра, среднее фиксирует надбугорковую часть мыщелка ББК, нижнее в н/3 голени. Устранен подвывих голени. Дистракция по внутреннему краю аппарата между средним и нижним кольцами начата на 5 день. Между верхним и средним кольцами поддерживалась умеренная дистракция. Верхнее кольцо демонтировано на 25 день, аппарат снят на 68 декнь. До 3 мес после операции больной частично приступал на ногу. К 4 мес начал полностью опираться на ногу при ходьбе. Осмотрен через 3 г после операции. Ходит с полной нагрузкой на большие расстояния. Периодически беспокоят боли после нагрузки. Тростью не пользуется. Оперированный коленный сустав стабильный, связочный аппарат состоятельный. Объем движений в правом коленном суставе: разгибание 180 град, сгибание 55 град, слева соответственно 180 град и 45 град. Результатом операции доволен. На рентгенограмме: углубление на месте рубцового мостика выполнено костной тканью, внутренний контур тибиального плато ровный, латерального подвывиха голени нет. Таким образом, можно сделать вывод о костно-хрящевой метаплазии рубцовой ткани в нише-углублении, а клинический результат подтверждает хорошую артикуляцию в созданных оперативным вмешательством условиях.

Положительный эффект от применения указанного способа состоит по сравнению с известным способом в утилизации неправильно сросшегося внутреннего мыщелка ББК и использовании его в качестве костного аутотрансплантата на рубцовой ножке в условиях повышенного кровоснабжения, а по способу мобилизации мыщелка посредством двухплоскостной непроникающей в сустав остеотомии оперативное вмешательство становится менее травматичным. Улучшение результата лечения достигнуто за счет одноэтапного устранения деформации. Улучшение функции сустава, отмеченное через 3 г после операции, подтверждает положительный эффект от предложенного способа лечения.