способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной кровотечением

Формула изобретения

Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной кровотечением, включающий прошивание кровоточащего дефекта слизистой, отличающийся тем, что сначала прошивают серозно-мышечный слой передней стенки дна желудка, затем под контролем интраоперационной эндоскопии через все слои желудка прошивают кровоточащий дефект слизистой, после чего в шов захватывают серозно-мышечный слой задней стенки дна желудка и шов затягивают.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии и касается хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы примерно в 11-13% случаев сопровождаются геморрагическими осложнениями Василенко В.Х. Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М. Медицина, 1978, с. 99). Острые кровотечения при этом обычно возникают из эрозий, трещин или изъявлений слизистой оболочки кардиального отдела желудка и пищевода, образовавшихся вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса. При неэффективности консервативной терапии для остановки профузного кровотечения из области пищеводно-желудочного перехода нередко приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые предусматривают гастротомию, прошивание кровоточащих дефектов слизистой со стороны просвета желудка и устранение грыжи (Петров В.П. Ерюхин И.А. Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М. Медицина, 187 с. 144). Операции такого рода часто сопровождаются развитием гнойных осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости во время гастротомии и несостоятельностью швов на желудке.

Известен способ прошивания кровоточащего дефекта слизистой желудка через все слои, без вскрытия его просвета под контролем эндоскописта, применяемый при синдроме Маллори-Вейсса (Uintz S.J.etal-Am Surg 1980 v 46. p37), который предусматривает обязательную перитонизацию линии швов вторым рядом серозно-мышечных швов. Применение данного способа при профузно кровоточащей хиатусной грыже нецелесообразно, поскольку указанная операция не устраняет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, и не предусматривает коррекцию замыкательной функции кардии ( а следовательно неизбежен рецидив кровотечения). Простое же дополнение ее (после того как наложены 2 ряда швов на желудке) патогенетически обоснованной фундопликацией, что само по себе затруднительно (и даже иногда неосуществимо технически), значительно деформирует желудок, снижает антирефлюксные свойства кардии и сопровождается осложнениями в послеоперационном периоде (диспепсия, болевой синдром и др.). Кроме того, наложение двух рядов швов на желудок с дополнительной фундопликацией увеличивает травматичность операции и существенно удлиняет продолжительность вмешательства, что небезразлично для больных с острой кровопотерей и сказывается на послеоперационном течении.

Цель изобретения предупреждение осложнений при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением.

На фиг. 1-2 даны схемы осуществления предлагаемого способа.

Способ осуществляют следующим образом.

Под интубационным наркозом выполняется верхняя срединная лапаротомия. Проводится тщательная ревизия органов брюшной полости. После уточнения диагноза рассекается треугольная связка печени, мобилизуются и берутся на резиновую держалку 1 абдоминальный отдел пищевода 2 и кардия. Одновременно осуществляется интраоперационная фиброгастроскопия, при этом эндоскопист с помощью щипцов гастроскопа 3 указывает хирургу место кровотечения. Хирург производит наложение гемостатических швов 4 через все слои стенки желудка 5, не вскрывая его просвета. При этом швы накладываются так, что сначала прошивается серозно-мышечная оболочка передней 6 стенки дна желудка, затем этой же нитью под контролем интраоперационной эндоскопии через все слои стенки желудка прошивается кровоточащий дефект слизистой 7, делается выкол иглы и далее в шов захватывается серозно-мышечная оболочка задней стенки 8 дна желудка (фиг. 1). Таким образом, при затягивании швов достигается полная остановка кровотечения и одновременно формируется фундопликационная манжета 9, окутывающая кардию и абдоминалный отдел пищевода фиг.2), которая обеспечивает предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и рецидива кровотечения. Проводится эндоскопический контроль эффективности гемостаза и замыкательной функции реконструированной кардии, эндоскоп извлекается. Лапаротомная рана зашивается наглухо.

Пример. Больной В. 38 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на неукротимую рвоту кровью. Раньше лечился в стационаре по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При поступлении состояние пациента тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 110 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Ан. крови: Эр. 2,6 х 10¹²/л, Hb-72 г/л. Выполнена экстренная фиброгастроскопия, диагностировавшая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный рефлюкс-эзофагит, кровотечение из линейного разрыва 2,0 х 0,1 см слизистой кардиального отдела желудка, произведена коагуляция и достигнута остановка кровотечения. Больной переведен в отделение реанимации, где начата интенсивная терапия. Однако спустя несколько часов вновь возобновилась рвота с кровью, несмотря на проводимую гемотрансфузию ухудшилось общее состояние, снизились показатели гемодинамики (Пульс 116 в мин, АД 100/60 мм рт. ст. и красной крови (Эр. -2,1 х 10¹²/л, Hb-68г/л), в связи с чем больной взят на экстренную операцию. Под общим обезболиванием произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлено, что желудок и кишечник заполнены излившейся кровью, кардия смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение, выражен периэзофагит. Рассечена треугольная связка печени, мобилизован и взят на держалку абдоминальный отдел пищевода. Одномоментно осуществлена интраоперационная фиброгастроскопия, при этом эндоскопист с помощью щипцов гастроскопа указал хирургу место кровотечения. Хирургом наложены гемостатические швы через все слои стенки желудка, не вскрывая просвета его. При этом сначала прошивалась серозно-мышечная оболочка передней стенки дна желудка, затем этой же нитью под контролем интраоперационной эндоскопии через все слои стенки желудка прошит кровоточащий дефект слизистой, сделан выкол иглы и далее в шов захватывался серозно-мышечная оболочка задней стенки дна желудка. При затягивании швов достигнут полный гемостаз и одновременно сформирована фундопликационная манжета, окутывающая кардию и абдоминальный отдел пищевода. Убедившись в эффективности гемостаза и замыкательной функции кардии, эндоскопист извлек эндоскоп. Лапаротомная рана ушита. Послеоперационное течение гладкое. Пациент выписан из стационара на 10-е сутки с полным выздоровлением. Осмотрен через 3 месяца, проведено контрольное клинико-инструментальное исследование. При рентгеноскопии-пищевод свободно проходим, абдоминальный отдел пищевода на протяжении 4 см циркулярно сужен с четкими, гладкими контурами (состояние после создания арефлюксной кардии). Вокруг сужения определяется мягкотканная тень овальной формы (клапан). В горизонтальном положении заброса из желудка в пищевод не определяется. При фиброгастроскопии-кардиальный жом смыкается, на месте бывшего кровоточащего дефекта-белесоватый рубчик, слизистая пищевода и желудка не изменена. При эзофагоманометрии-давление покоя в желудке 212 мм вод.ст. Кардия расположена в брюшной полости, длина зоны повышенного давления 5 см. Максимальное давление кардии 460 мм вод.ст. среднее -400 мм во ст. Градиент пищеводно-желудочного перехода-200 мм вод. ст. Перистальтика пищевода не нарушена. При pH-метрии-в желудке нормоцидное состояние (pH 4 в просвете пищевода среда нейтральная как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела (pH 7,0), эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса не наблюдается. Пациент считает себя здоровым, жалоб не предъявляет, работает по специальности.

Способ применен в клинике у 4 больных. Во всех случаях достигнута полная и окончательная остановка кровотечения. А при инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброгастроскопия, pH-метрия, эндоманометрия) в отдаленные послеоперационные сроки отмечена высокая эффективность антирефлюксных свойств реконструированной кардии.