способ передней резекции прямой кишки

Формула изобретения

Способ лечения рака прямой кишки, включающий переднюю резекцию органа, отличающийся тем, что между культями прямой и сигмовидной кишок располагают упругое пластмассовое кольцо с привязанной к нему капроновой нитью, не вскрывая просвета кишок, накладывают швы сначала на заднюю, затем на переднюю губы анастомоза с расположением узлов со стороны будущего просвета кишки, через окно в области передней губы отсекают купол прямой кишки и проводят зонд в просвет прямой кишки с фиксированными к нему лигатурами швов анастомоза и капроновой нитью, выводят лигатуры и капроновую нить за пределы анального канала, после чего через окно в анастомозе отсекают купол сигмовидной кишки, закрывают окно и инвагинируют анастомоз в просвет прямой кишки до 15 20 мм за выведенные нити и фиксируют их к коже промежности, а через 2 3 недели удаляют кольцо из просвета кишки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Рак прямой кишки и ректосигмоидного отдела относится к распространенным заболеваниям. В последние десятилетия отмечается его рост. Это заболевание требует длительного стационарного лечения с производством тяжелого хирургического вмешательства, которое сопровождается большим числом различных осложнений, а нередко приводит и к гибели больных. Исходя из сказанного, разработка методов лечения рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела является актуальной задачей современной медицинской науки.

При раке указанных отделов кишечника применяются различные виды хирургических вмешательств, при этом целесообразность применения каждого из них определяется локализацией опухоли, местным ее распространением и наличием метастазов. В настоящее время наиболее часто при раке прямой кишки и ректосигмоидного перехода выполняются следующие виды операций: 1) передняя резекция прямой кишки, 2) брюшно-промежностная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера, 3) одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с одноствольной сигмостомой. Первая из перечисленных операций применяется при раковых опухолях, расположенных не менее чем в 10 см от зубчатой линии заднего прохода. Такая тактика оперативного лечения обусловлена тем, что для достижения максимального радикализма линия пересечения прямой кишки должна проходить на 4 6 см ниже края опухоли (Дробни Ш. Хирургия кишечника, Будапешт, 1983, с. 441 464). Брюшно-промежностная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера производится при опухолях не менее чем в 7 см от анального отверстия, а одномоментная брюшно-промежностная экстирпация ниже этого уровня. Если с онкологических позиций радикализма последние две методики операций обеспечивают наибольший успех в безрецидивном течении процесса, то по травматичности они намного превышают уровень повреждения тканей при производстве передней резекции прямой кишки. Кроме того, при брюшно-промежностной резекции значительно страдает как функция замыкательного аппарата прямой кишки, так и других органов таза (там же, с. 448). Сложилось мнение о том, что кроме достаточной радикальности несомненными достоинствами передней резекции являются сохранность замыкательного аппарата прямой кишки, отсутствие нарушения половой функции и расстройств мочеиспускания. Однако имеется лишь одно обстоятельство отрицательного свойства это техническая трудность наложения межкишечного анастомоза в глубине малого таза (там же, с. 442). При передней резекции прямой кишки несостоятельность швов анастомоза отмечается в 15 20% а его стеноз в 1 3% По этим причинам Ш. Дробни (1983) пришел к убеждению в том, что если только при выполнении передней резекции возникает натяжение между анастомозируемыми концами кишок, то необходимо обязательно завершить операцию наложением временной двухствольной колостомы (там же, с. 447). Однако это дополнительное хирургическое вмешательство увеличивает как травматичность операции, так и создает опасность развития новых осложнений.

Целью изобретения является разработка сравнительно простого, малотравматичного и эффективного метода передней резекции прямой кишки.

Задача изобретения не повреждая тканей, находящихся вокруг стенки прямой кишки и лежащих дистальнее, чем 4 6 см от нижнего края опухоли, наложить однорядный анастомоз с надежной его перитонизацией и профилактикой стеноза.

Цель и задача достигаются применением следующей методики операции. По общепринятой методике мобилизуют в необходимых пределах сигмовидную кишку выше опухоли с наложением лагатуры на ствол нижней брыжеечной артерии. Ниже опухоли прямая кишка мобилизуется только на 4 6 см с обязательным сохранением боковых ее связок ниже указанного уровня, то есть совершается этапная мобилизация вдоль стенки кишки. Выше и ниже опухоли и необходимых для радикальности пределах кишку перевязывают крепкой капроновой леской без наложения раздавливающих зажимов. Пораженный отдел кишечника резецируют, при этом удаляют только 3 4 см прямой кишки ниже опухоли. Освобождают 1,0 1,5 см мобилизованного конца сигмовидной кишки от жировой ткани. Оценивают возможность низведения мобилизованной сигмовидной кишки и жизнеспособность ее дистального конца. Если результат оценки положительный, то приступают к наложению однорядного межкишечного анастомоза. Для этой цели берут упругое пластмассовое кольцо с толщиной стенки 2,0 2,5 мм и диаметром 40 60 мм, при этом необходимо иметь набор конец разного диаметра, чтобы во время операции можно было бы выбрать наиболее приемлемый вариант с учетом расстояния между внутренней поверхностью крстца и передней поверхностью прямой кишки на границе ее мобилизации, при этом диаметр кольца должен быть на 1,0 1,5 см больше этого расстояния. Практически диаметр кольца определяют путем надевания его на культю прямой кишки с последующей попыткой его проталкивания через окно в тканях на самом нижнем уровне мобилизованного отдела кишки, при этом кольцо должно проходить через это окно почти без насилия. Перед примеркой кольца к нему привязывают крепкую капроновую нить. Сближают концы кишок, при этом одну из тесемок, находящуюся, например, на конце сигмовидной кишки, пропускают через кольцо, а затем связывают ее с тесемкой на конце прямой кишки. После этого, не вскрывая просвета кишок, приступают к наложению задней губы анастомоза с захватом пластмассового кольца с таким расчетом, чтобы узлы швов располагались во внутрь просвета кишечника, при этом швы накладывают, отступя 1,5 2,0 см от узла тесемки. Для этой цели длинную кетгутовую нить N 2 3 проводят как бы в просвете полого органа с расположением узла в его просвете, то есть захватывают изнутри кнаружи край культи одной из кишок, а затем нить проводят снаружи во внутрь полуокружности культи другой кишки. Нитки проводят на расстоянии 7 8 мм друг от друга через серозно-мышечные слои кишок. Для удобства наложения задней губы анастомоза швы завязывают на два узла только тогда, когда была проведена последняя нитка через слои стенок кишок. Затем при помощи оставленных всех концов кетгутовых ниток кольцо фиксируют к сформированной задней губе анастомоза. Срезают кетгутовые нитки кроме двух боковых и одной задней, а также оставляют нетронутой капроновую леску, которая была привязана к кольцу еще до момента наложения анастомоза. Затем таким же способом накладывают переднюю губу анастомоза с временным оставлением окна диаметром 20 25 мм в средней его части. Через это окно выводят концы оставленных длинных кетгутовых и капроновой ниток, а также концы тесемок. Натягивают тесемку, наложенную на конец прямой кишки, и отсекают ножницами купол культи этой кишки, при этом уходит 10 15 мм стенки кишки по ее длине, что увеличивает радикальность операции. Затем через окно в анастомозе в просвет прямой кишки, а затем наружу проводят зонд или трубку, к концу которых привязывают концы оставленных 4 кетгутовых и 1 капроновой ниток. Тракцией за зонд концы всех 5 ниток выводят за пределы анального отверстия. После этого через окно в анастомозе отсекают купол культи сигмовидной кишки. Окно закрывают путем наложения швов узелками во внутрь просвета анастомоза. Вслед за этим тракцией за концы всех 5 ниток осуществляют инвагинацию анастомоза и прилежащей к нему зоны сигмовидной кишки в просвет прямой кишки на глубину до 15 20 мм без наложения дополнительных швов, при этом пластмассовое кольцо пролабирует в просвет ампулы прямой кишки. Концы всех ниток подшивают без натяжения, но и без провисания к коже промежности справа и слева от анального отверстия. В пресакральное пространство к анастомозу подводят дренажные трубки, а через анальное отверстие и на 8 10 см выше анастомоза вводят газоотводную трубку. После дренирования тазовую брюшину ушивают таким образом, чтобы анастомоз оказался в забрюшинном пространстве, однако швы накладывают не на стенку сигмовидной кишки, а на основание жировых подвесок, оставленных на кишке в момент ее мобилизации. Сами жировые подвески укладывают по периметру прямой кишки, что обеспечивает дополнительную перитонизацию анастомоза. Кетгутовые лигатуры самостоятельно отходят через 3 4 нед после операции, когда уже отпадает угроза развития недостаточности швов анастомоза. После того как отошли кетгутовые лигатуры, пластмассовое кольцо удаляют из просвета прямой кишки путем тракции за конец капроновой лески. Пролежня от кольца не образуется, так как оно пролабирует в просвет ампулярной части прямой кишки ниже уровня леваторов. Клинический же опыт свидетельствует о том, что пролежни прямой кишки не развиваются даже при длительном нахождении в ней плотных каловых камней. Кольцо обеспечивает равномерное прижатие и прилегание инвагинированных стенок кишок друг к другу. Оно препятствует резинвагинации органов. Одновременно с этим кольцо устраняет опасность рубцового стеноза анастомоза.

На фиг. 1 4 изображен общий вид передней резекции кишки с использованием пластмассового кольца 3 для инвагинации анастомоза и дистальной части сигмовидной кишки 1 в просвет прямой кишки 2. Показано, что к кольцу привязана капроновая леска 4, а швы накладывают 5 во внутрь просвета целого органа. Через окно в передней губе анастомоза в просвет прямой кишки, а затем наружу проведен зонд 7, к проксимальному концу которого прикреплены концы четырех длинных кетгутовых швов 6 и одной капроновой лески 4. Тракцией за концы нитей произведена инвагинация 8 анастомоза в просвет прямой кишки. К анастомозу подведены дренажные трубки 11, при этом концы нитей подшиты к коже промежности 9. Тазовая брюшина ушита 10 выше анастомоза, а жировые подвески 12 уложены по периметру инвагината.

Способ изучен в эксперименте на 2 трупах. Апробирован в клинике г. Краснодара на 2 больных с раком ректосигмоидного отдела. Осложнений после операции не наблюдалось.

Больная К-на, В.Д. 64 лет, и.б. N 8359 поступила в клинику 20.05.93 г. с диагнозом рак ректосигмоидного отдела. После курса предоперационной лучевой терапии 01.06.93 г произведена передняя резекция прямой кишки с использованием пластмассового кольца с целью инвагинации анастомоза. Осложнений после операции не наблюдалось, швы из просвета прямой кишки отошли через 20 дн после операции и в этот же день удалено кольцо. При ректоскопии стеноза и пролежней в прямой кишке не обнаружено. Акт дефекации без нарушений. Больная выписана 23.06.93 г в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, описанная методика передней резекции прямой кишки обеспечивает не только надежную перитонизацию анастомоза и уменьшает опасность развития его стеноза, но и позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей.