способ диагностики вазоспастической стенокардии у больных с кардиальным болевым синдромом

Формула изобретения

Способ диагностики вазоспастической стенокардии у больных с кардиальным болевым синдромом, включающий чреспищеводную электростимуляцию под контролем электрокардиограммы (ЭКГ), отличающийся тем, что чреспищеводную электрокардиостимуляцию проводят до частоты 160 в 1 мин и при отсутствии изменений на ЭКГ вводят внутривенно 0,1%-ный раствор атропина сульфата из расчета 0,01 мг на 1 кг веса больного, проводят повторную чреспищеводную электрокардиостимуляцию и в случае появления на ЭКГ смещения сегмента ST на 1 мм и более диагностируют вазостатическую стенокардию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для диагностики вазоспастической стенокардии у пациентов с незначительными проявлениями коронарного атеросклероза.

Целью изобретения является повышение диагностических возможностей в выявлении вазоспастической стенокардии.

Особенность вазоспатической стенокардии заключается в том, что ангинозные приступы чаще возникают в покое, вне связи с физической нагрузкой и не всегда проявляются изменениями ЭКГ покоя. Проба с дозированной физической нагрузкой, как правило, дает отрицательный результат у этих больных. Поэтому нагрузочные пробы в диагностике коронарного вазоспазма мало информативны. Для этого варианта стенокардии характерны маловыраженные поражения коронарных артерий, которые при коронарографии могут вовсе не выявляться. Опасность вазоспатической стенокардии заключается в том, что ангинозный приступ может привести к развитию таких осложнений как инфаркт миокарда, сложные нарушения ритма, внезапная коронарная смерть. Поэтому для эффективной медикаментозной профилактики коронарного вазоспазма необходимы информативные методы его диагностики. В настоящее время методами диагностики вазоспастической стенокардии, являются пробы, провоцирующие коронарную вазоконстрикцию - эргометриновая, проба с гипервентиляцией легких, холодовая проба.

Однако у части больных вазоспатической стенокардией с помощью данных проб динамический стеноз не воспроизводится, чувствительность этих проб в выявлении коронарного вазоспазма недостаточно высока чувствительность холодовой пробы составляет 55-57% пробы с гипервентиляцией легких 65-68% эргометриновой пробы 69-73%

Целью изобретения является повышение воспроизводимости способа и его чувствительности.

Цель достигается путем проведения больному чреспищеводной кардиостимуляции по ступенчато-возрастающей методике до частоты сердечных сокращений 160 уд. /в 1 мин. При отрицательном результате чреспищеводной электрокардиостимуляции, что свидетельствует об отсутствии значимых стенозов коронарных артерий, внутривенно вводят 0,1%-ный раствор атропина сульфата из расчета 0,01 мг на один килограмм веса пациента. Через 2 мин после введения атропина повторяют чреспищеводную электрокардиостимуляцию. При появлении депрессии или элевации сегмента ST на ЭКГ на 1 мм и более диагностируют вазоспатическую стенокардию.

При блокаде парасимпатической нервной системы происходит изменение тонуса коронарных сосудов. Наличие даже незначительных изменений в интиме артерий в месте поражения приводит к развитию динамического стенозирования коронарной артерии. Применение общепринятых дозировок атропина сульфата редко приводит к выраженному коронарному спазму, проявляющемуся изменениями ЭКГ покоя. Проведение парных чреспищеводных электрокардиостимуляций на фоне атропина сульфата выявляет развитие коронарной вазоконстрикции различной выраженности, проявляющейся ишемическими изменениями ЭКГ на одной из ступеней стимуляции.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту в пищевод вводится чреспищеводный двухполюсный зонд-электрод на уровень левого предсердия. С помощью электрокардиостимулятора навязывают искусственный сердечный ритм с частотой, на 10% превышающей ритм синусового узла. Затем проводят ступенчатую стимуляцию (ступени 100-120-140-160 уд. в 1 мин) в течение одной минуты. Проба оценивается по динамике сегмента ST в первых 5 комплексах собственного ритма после стимуляции. Положительной проба считается при появлении депрессии или элевации сегмента ST на 1 мм и более на одной из ступеней стимуляции, что свидетельствует о наличии обструктивных изменений в коронарных сосудах.

При отрицательной пробе пациенту внутривенно вводится атропина сульфат (0,1%-ный р-вор из расчета 0,01 мг на кг веса пациента) и через 2 мин проводится повторная кардиостимуляция по описанной выше методике. При возникновении указанных выше диагностических критериев положительной пробы диагностируют вазоспастическую стенокардию. При верификации с помощью коронароангиографии было установлено, что отсутствие реакции на первичную чреспищеводную электрокардиостимуляцию рассматривается как случай с интактными сосудами, что подтверждает повторная коронароангиография с атропина сульфатом, вызвавшим динамическое стенозирование коронарной артерии, регистрируемое ангиографически и не проявляющееся изменениями ЭКГ покоя.

С использованием предлагаемого способа диагностики вазоспастической стенокардии обследовано 24 пациента с интактными коронарными сосудами и с кардиальным болевым синдромом: давящие боли за грудиной, возникающие чаще без видимой причины, без четкой связи с физической нагрузкой, длящиеся 5-15 мин, купирующиеся приемом нитроглицерина за 5-15 мин. У 5 пациентов приступ боли сопровождался на ЭКГ элевацией или депрессией сегмента ST. Дозированная физическая нагрузка на велоэргометре и чреспищеводная электрокардиостимуляция выполнены всем обследуемым с отрицательными результатами проб. Всем обследуемым помимо предлагаемого способа проводились другие пробы, провоцирующие коронарный вазоспазм: холодовая проба, проба с гипервентиляцией легких, эргометриновая проба.

Результаты исследований представлены в табл. 2. Для верификации заявляемого способа всем больным проводили ангиографическое исследование и при отсутствии видимых стенозов коронарных артерий повторно вводили контрастное вещество на высоте действия атропина сульфата в дозе 0,01 мг на кг веса.

Как видно из табл. 1, метод определения коронарной вазоконстрикции при помощи чреспищеводной электрокардиостимуляции на фоне атропина сульфата наиболее информативе из используемых методов, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Пример 1. Больной П.Н.Д 46 лет поступил в клинику с жалобами на приступы болей в левой половине грудной клетки не связанные с физической нагрузкой, возникающие чаще в покое и в ночное время, длящиеся 10-25 мин, купирующиеся приемом нитроглицерина в течение 7-10 мин. При поступлении состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы, тоны Cor ритмичны, несколько ослаблены. Живот мягкий, при пальпации безболезнен, печень не увеличена, безболезненна. На ЭКГ в покое ритм синусовый, проводимость не нарушена, очаговых изменений не выявлено. Нагрузочная проба на велоэргометре была выполнена с отрицательным результатом. Достигнута нагрузка 150 Вт 3 мин, чсс 156 в мин АД 190/90 без ЭКГ динамики. Характер болевого синдрома заставил думать о наличии вазоспастической стенокардии. С целью уточнения диагноза пациент был обследован по предлагаемому способу. При первичной чреспищеводной электрокардиостимуляции до частоты 160 в мин изменения на ЭКГ не регистрировались, при повторной чреспищеводной электрокардиостимуляции на фоне атропина сульфата в дозе 0,8 мг (вес больного 80 кг) возник болевой синдром в области сердца, сопровождавшийся депрессией сегмента ST в отведениях U4-U5 на ступени стимуляции 140 в мин. Результат пробы был расцеплен как проявление вазоспазма и больному был установлен диагноз вазоспастической стенокардии. С целью верификации коронарного вазоспазма больному была проведена коронароангиография. При первичном введении контраста в коронарное русло видимых изменений венечных артерий выявлено не было. При повторном введении контраста на фоне расчетной дозы атропина сульфата (0,8 мг) выявлено стенозирование в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии до 75% что свидетельствовало о развитии динамического стеноза коронарной артерии. Больному были назначены: нифедипин 20 мг 4 раза в сутки, нитросорбид 20 мг - 3 раза в сутки. На проводимой терапии отмечен удовлетворительный клинический эффект: полностью прекратились приступы ночных болей и значительно уменьшились боли в покое в дневное время. Пациент выписан под диспанцерное наблюдение.

Пример 2. Б-ной К.С.И. 38 лет. Поступил с жалобами на ноющего характера боли в левой половине грудной клетки, без четкой связи с физической нагрузкой, больше после эмоциональных стрессов, длящиеся от 16 до 40 мин нитроглицерином не купирующиеся. Купируются приемом 30-40 кап. корвалола в течение 20-30 мин.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Границы Cor в пределах нормы, тоны ритмичны звучные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий при пальпации безболезнен, печень не увеличена, безболезненна. На ЭКГ без патологических изменений. Нагрузочная проба на велоэргометре выполнена с отрицательным результатом (175 Вт 3 мин чсс 162 в мин, АД 185/95 без ЭКГ динамики). Больной был обследован по предлагаемому способу: 1-я чреспищеводная электрокардиостимуляция до 160 в мин изменений ЭКГ не вызвала, при повторной чреспищеводной электрокардиостимуляции на фоне атропина сульфата в дозе 0,75 мг (вес пациента 75 кг) до 160 в мин динамики ЭКГ также не выявлено. Проба расценена как отрицательная. Ангиографическое исследование на фоне атропина сульфата, в дозе 0,75 мг изменений в коронарных сосудах не выявило. При дальнейшем обследовании у невропатолога больному установлен диагноз нейро-циркулярной дистонии по кардиальному типу. Пациенту назначена седативная терапия: экстракт валерьяны 2 таб. 3 раза в день, нозепам 5 мг на ночь в течение 20-х недель и физиотерапевтические методы лечения: электросон N10, J-Br ванны N 10. На фоне проводимого лечения отмечен положительный эффект: прошли боли в области сердца, улучшился сон и общее самочувствие пациента. Больной выписан из стационара под наблюдение по месту жительства.