способ дефинитивной трахеостомии при расположении трахеи ниже уровня верхнего края грудины

Формула изобретения

Способ дефинитивной трахеостомии при расположении трахеи ниже уровня верхнего края грудины, включающий выкраивание трахеального лоскута, отличающийся тем, что выкраивают кожный лоскут в яремной ямке, выполняют двойное поперечное рассечение или иссечение участка претрахеальных мышц, иссечение части перешейка щитовидной железы, подтягивают трахею в рану и подшивают кожный лоскут к верхнему краю рассеченной стенки трахеи.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и ЛОР-хирургии, и может быть использовано при наличии стойкого неустранимого стеноза гортани различного происхождения (в том числе при распространении на гортань неоперабельных злокачественных и распространяющих опухолей корня языка).

Известны способы дефинитивной трахеостомии, при которых иссекают участок кожи в области яремной ямки и участок передней стенки трахеи и ее слизистую оболочку сшивают с краями кожной раны. Однако, при проведении оперативного вмешательства указанными способами не удается предупредить наклонности трахеостомического отверстия к сужению.

Известен также способ дефинитивной трахеостомии, выбранным нами в качестве прототипа. По способу-прототипу проводят крестообразный разрез кожи в надгрудинной ямке, такое же крестообразное рассечение грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц с подворачиванием треугольных мышечных лоскутов под их основания и смещенное на 45^o по отношению к кожному и мышечному разрезам крестообразное рассечение трех трахеальных колец. Кожные треугольные лоскуты вшивают между хрящевыми, а хрящевые между кожными.

Недостатком этого способа является невозможность его выполнения, когда трахея находится ниже уровня кожного разреза в связи с тем, что при загрудинном расположении трахеи выкроить указанные трахеальные лоскуты не удается.

Целью изобретения является перемещение трахеи из-за грудины в шейную рану и обеспечение фиксации трахеи в новом положении. Указанная цель достигается фиксацией трахеи при помощи кожного и трахеального лоскутов.

Сущность изобретения заключается в следующем. В яремной ямке по средней линии шеи выкраивают языкообразный кожно-жировой лоскут с основанием (питающей ножкой) вверху. Соответственно размерам этого лоскута иссекают участки грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц или у верхнего и нижнего концов вертикального рассечения этих мышц делают поперечные разрезы и края образованных мышечных лоскутов подворачивают под их основания. Острым однозубным крючком или подведенной лигатурой за перстневидный хрящ вытягивают трахею в кожную рану. Затем иссекают участок перешейка щитовидной железы по величине, равный размерам будущего трахеального отверстия. Скальпелем делают поперечный разрез между первым и вторым хрящевыми кольцами трахеи и от концов этого разреза ножницами со стороны просвета трахеи перпендикулярно книзу рассекают два-три кольца трахеи.

Образовавшийся трахеальный лоскут подшивают к основной шейной фасции в нижнем отделе операционной раны. Выкроенный в начале операции кожно-жировой лоскут после коррекции его длины подшивают к верхнему краю раны трахеи. Боковые края раны трахеи сшивают с боковыми краями кожной раны.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной П-ко Н. Ф. 70 лет, ист.бол. N 845 поступил в ЧЛХО N 1 первой клинической больницы г.Донецка 25.05.1994 г. с жалобами на чувство жжения, болезненности в области дна полости рта, подбородочной области, значительную отечность языка, ограниченную его подвижность, затрудненное глотание и дыхание, периодически возникающие приступы удушья.

Около двух лет тому назад начал постепенно увеличиваться язык, появилось чувство жжения в области языка и ограничилась его подвижность. На нижней поверхности языка справа появилась пролежневая язва от давления коронок мостовидного протеза. С 03.01. по 28.01.1994 г. находился в ЧЛХО N 1 г.Донецка, где была произведена биопсия этого участка языка. Гистологический анализ N 148-149 от 05.01.94 г. в присланном кусочке слизистой оболочки хроническое воспаление с пролиферацией и погружным ростом покровного эпителия. Был установлен диагноз глоссит и после проведения противовоспалительного лечения больной выписан под амбулаторное наблюдение. В связи с нарастающим затруднением дыхания повторно госпитализирован.

Год тому назад перенес инфаркт миокарда. При поступлении ЭКГ-исследовании обнаружены рубцевые изменения после ранее перенесенного инфаркта. При обследовании по органам и системам патологических изменений, за исключением местного статуса, не обнаружено.

Больной находится в вынужденном положении, сидя с опущенной головой и вытянутым кпереди подбородком. Запрокидывание головы невозможно в связи с тем, что при этом начинается удушье. Шея короткая и широкая. Расстояние от верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины составляет 1,5 см, т.е. загрудинно располагается не только трахея, но и часть гортани.

Лицо симметрично, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Выраженные отложения жировой клетчатки и надподъязычной области. Рот полуоткрыт. Язык увеличен во всех его отделах, полностью занимает полость рта и выходит наружу. Боковые его отделы заходят за альвеолярные отростки челюстей. При пальпации весь язык однородной плотноэластической консистенции, безболезненный. Пропальпировать границы глоточной его части и надгортанник не удается. Самостоятельные движения подвижной части языка отсутствуют. Возможны лишь незначительные перемещения его в передне-заднем направлении за счет сокращения скелетных мышц языка. На нижней поверхности языка справа определяется пролежневая язва от зубов. Зубная формула зубы подвижны III ст.

Клинический диагноз: глоссит 31.05.94 г. без обезболивания удалены зубы вместе с мостовидным протезом.

В связи с нарастающим затруднением дыхания больному 02.06.1994 г. произведена дефинитивная трахеостомия и биопсия тканей языка. Протокол операции N 253.

В положении больного, сидя под инфильтрационным обезболиванием (раствор новокаина 0,5% 40,0 мл), выкроен по средней линии шеи в яремной ямке языкообразный кожаный лоскут с верхней питающей ножкой. Рассечена подкожная клетчатка, частично иссечены (по размеру кожного лоскута) грудинподъязычная и грудинощитовидная мышцы. На уровне верхнего края грудины обнаружен щитовидный хрящ. За прилежащие к его передней поверхности ткани гортань подтянута кверху. Подведена лигатура под перстневидный хрящ. За эту лигатуру трахея подтянута в рану. Резецирована часть перешейка щитовидной железы (по размеру кожной раны). Произведен горизонтальный разрез трахеи между 1- и 2-м ее хрящевыми кольцами и от концов этого разреза ножницами со стороны просвета трахеи книзу рассечены 2- и 3-е кольца. Трахеальный лоскут подшит к основной шейной фасции. Кожный лоскут после коррекции его длины подшит к первому хрящевому кольцу трахеи. Боковые края раны трахеи подшиты к краям кожной раны. Введена интубационная трубка. Под эндотрахеальным наркозом через трахеостому взят для гистологического исследования участок боковой поверхности языка, включающий слизистую оболочку, подслизистую клетчатку и мышцы. Рана ушита кетгутом.

После биопсии удалена интубационная трубка и введена длинная пластмассовая трахеостомическая канюля.

Патогистологическое заключение N 15586-589 тканей языка: внутримышечная липома.

Больной находился в клинике более двух месяцев после трахеостомии для оперативного лечения опухоли языка. Трахеостома функционировала хорошо.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что при помощи кожного и трахеального лоскутов трахея фиксирована в смещенном положении и эти лоскуты являются направляющими при уходе за трахестомой и замене трахеостомической канюли.

Во время манипуляций в глубине раны за грудиной обеспечена возможность продольных рассечений трахеи со стороны ее просвета ножницами, отодвигая тупой частью их бранш прилежащие к трахеи мягкие ткани. Это предотвращает опасность повреждения подключичных вен и связанного с этим смертельного кровотечения.

Отсутствие в области трахеостомического отверстия грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц обеспечивает постоянную сохранность просвета трахеостомического отверстия, а отсутствие в этом же месте перешейка щитовидной железы исключает его травмирование и опасность возникновения кровотечения, а также аспирации крови.