способ лечения обструктивного распространенного гнойного холангита

Формула изобретения

Способ лечения обсруктивного распространенного гнойного холангита, включающий хирургическое вмешательство, направленное на устранение препятствия в желчных протоках, их наружное дренирование и послеоперационное промывание, отличающийся тем, что предварительно выполняют чрезкожное чрезпеченочное дренирование проксимальных отделов билиарного тракта, затем после улучшения состояния больного осуществляют хирургическое вмешательство с наружным дренированием долевого и общепеченочного протоков, а с первых суток после операции производят антеградную перфузию желчевыводящей системы через оставленные дренажи.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известен способ лечение гнойного холангита, оснований на экстренном оперативном наружном дренировании желчевыводящих путей с помощью трехканального дренажа, который раздельно дренирует долевые печеночные и общий желчный проток. В послеоперационном периоде производят ретроградное промывание желчных протоков растворами антисептиков. При этом через дренаж общего желчного протока происходит пассивное отхождение желчи и продуктов воспаления наружу. /В.К.Гостищев, В.И.Мисник, Р.А.Меграбян Острый гнойный холангит в неотложной хирургии острого холецистита. Материалы Всесоюзной конф. "Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков" Тула 1991, с. 177-1178. /.

Однако известный способ не позволяет эффективно купировать воспалительный процесс в желчных путях, т.к. ретроградное введение диализата вызывает повышение давления в желчной системе, что способствует генерализации инфекции и обострению холангита; не происходит полноценного очищения желчных ходов от продуктов воспаления и мелких конкрементов из-за пассивного функционирования дренажа при опасности возникновения холангиогенных абсцессов печени; не снижается вероятность тяжелых осложнений и летательных исходов, т. к. метод не предусматривает выполнение превентивного лечебного дренирования желчевыводящих протоков до оперативного вмешательства.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения обструктивного гнойного холангита, выражающееся в полноценной санации не только вне-, но и внутри печеночных желчных протоков, а также в профилактике холангиогенных абсцессов печени.

Сущность изобретения заключается в том, что больному до операции производят чрескожное чреспеченочное дренирование внутрипеченочных желчных протоков, а после улучшения состояния больного осуществляют оперативное вмешательство, во время которого устраняют препятствие во внепеченочных желчных протоках, после чего в долевые протоки вводят концы расщепленной надвое дренажной трубки, дистальный отдел которой выводят наружу. Через сутки после операции начинают антеградное промывание желчной системы.

Способ осуществляется следующим образом. Под контролем рентгенотелевизионной установки выполняют чрескожное чреспеченочное дренирование проксимальных отделов билиарного тракта /внутрипеченочные субсегментарные и сегментарные желчные протоки/. Основной задачей этого этапа является ликвидация гипертензии в желчной системе с целью снижения риска и подготовки больного к отсроченной операции. При выполнении операции, после устранения препятствия оттоку желчи /удаление конкрементов/ из гипатикохоледоха и долевых протоков, в последние /правый и левый/ вводятся концы расщепленной на две половины дренажной трубки, диаметром 6-7 мм (см. чертеж). Затем отводящий конец дренажа 2 через переднюю стенку холедоха или культю пузырного протока выводят наружу. При этом операция может быть завершена дополнительно одним из видов внутреннего дренирования /папиллосфинктеропластика, холедоходуоденоанастомоз/. Через сутки после операции производят антеградное промывание билиарного тракта антисептическими растворами с одновременной эвакуацией гноя, замазки, конкрементов по типу перитонеального диализа. Капельную инфузию растворов налаживают через проксимальный холангиостомический дренаж. Перфузию билиарного тракта проводят раствором Фурациллина 1:5000 с добавлением р-ра Диоксидина 1% и канамицина (1г). Объем перфузии составляет до 400 мл в сутки. Для успешного проведения перфузии первоначально в желчные протоки в течение 10 мин инсуфлируют капельно 50 мл указанного антисептического раствора при закрытом отводящем холедохостомическом дренаже. Затем последний открывают и проводят проточное антеградное промывание желчевыводящей системы в объеме до 200 мл. Повторный сеанс проводят спустя 8-10 ч. На 3-4 сут после операции при улучшении общего состояния больной самостоятельно из шприца промывает желчные протоки два раза в сутки. Показаниями к прекращению перфузии являются исчезновение патологических примесей /фибрин, конкременты/ в желчи, оттекающей по дистальному дренажу, снижение в ней микроорганизмов наряду с общим улучшением состояния больного.

Пример. Больной Н. 43 лет, поступил в хирургическое отделение КБСМП 24.03.92 г. Т истр.б.-3435, в экстренном порядке с механической желтухой. Болен в течение трех недель. Интенсивность желтухи прогрессивно увеличивалась, в вечернее время наблюдалась лихорадка. При поступлении состояние тяжелое. Пульс 100 уд. в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот болезненный в правом подреберье, край печени выступает из-под реберной дуги на 5 ми. Кал обесцвеченный, моча темная, диурез 80мл/сут. Биохим. анализы: Билирубин общ. 302 мкмоль/л, прямой 157 мкмоль/л; Щелоч. фосфатаза 1240 ед/л, АЛТ-697 ед/л, АСТ-239 ед/л. Ультразвуковое исследование: печень увеличена с расширенными внутрипеченочными желчными протоками, стенки которых уплотнены и утолщены в просвете дополнительные структуры низкой и средней эхо-плотности, гепатикохоледох шириной 12 мл с утолщенной стенкой /4-6 мм/ и размытым контуром в его просвете дополнительные структуры средней и высокой эхо-плотности, дающие акустическую тень. Желчный пузырь 7х3 см с неровным контуром и утолщенной до 11 мм стенкой. Закл. Механическая желтуха, холангит, холедохолитиаз, хронический холецистит? рак желчного пузыря? Для верификации диагноза 2703.92 г. выполнена лапароскопия: печень пестрая темно-зеленого цвета с расширенными подкапсульными желчными протоками, желчный пузырь в сращениях с окружающими тканями. Учитывая тяжелое состояние больного для подготовки к операции и снижения операционного риска, произведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. В течение последующих 12 дней осуществлялась декомпрессия желчной системы. По холангиостомическому дренажу дебит желчи за сутки составлял 1200-2000 мл. Желтуха значительно уменьшилась /общ. билирубин-105 мкмоль/л, прямой-55/. После улучшения и стабилизации общего состояния 15.04.92 г. выполнена операция холецистэктомия, холедохо-и гепатиколитотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, холедоходуоденоанастомоз с наружным дренированием гепатикохоледоха расщепленным дренажем, концы которого были введены в правый и левый печеночные протоки. Применение данной операции было обусловлено пузырнохоледохиальным свищем, множественными конкрементами внутри и внепеченочных желчных протоков, распространенным гнойно-ибриновзным холангитом, папиллостенозом. В первые сутки после операции по наружному дренажу из холедоха выделялось 150-100 мл темной вязкой желчи с фибрином и замазкой. Наблюдались клинические признаки гнойного холангита. Начиная со вторых суток послеоперационного периода, было наложено проточное промывание проксимальных и дистальных отделов билиарного тракта, раствором фурацилина 1:5000 в сочетании с диоксидином 1% и канамицином 1 г. Перфузия осуществлялась из верхнего холангиостомического дренажа в нижний, установленный на операции. Состояние больного прогрессивно улучшилось, признаки холангита и желтухи купировались. Спустя 5 суток после операции больной самостоятельно промывал желчные протоки. При контрольной фистулохолангиографии было установлено, что диаметр внутрипеченочных желчных протоков уменьшился в 5 раз, исчезла изъеденность их контра, характерная для холангита. Конкременты, вымытые из левой доли печени, были удалены с помощью корзинки Дормиа. Через 20 дней после операции дренажи из желчных протоков были удалены и больной был выписан.

Предлагаемые способ был применен у 3 больных с распространенным гнойным холангитом на фоне механической желтухе и острой печеночной недостаточности. В результате антеградной перфузии билиарного тракта в послеоперационном периоде быстро восстановилось функциональное состояние печени. На контрольных фистулохолангиограммах не наблюдалось характерного для холангита изъеденности контура и расширения желчных протоков. Предлагаемый способ быстро санирует билиарный тракт и служит профилактическим средством от холангиогенных абсцессов печени.