способ пластики дефектов трубчатых костей

Формула изобретения

Способ пластики дефектов трубчатых костей путем подготовки реципиентной зоны, взятия васкуляризированного костного аутотрансплантата, фиксации его к костям реципиентной зоны, отличающийся тем, что берется трансплантат, превышающий длину дефекта кости, на проксимальном и дистальном его концах производят рассечение мягкотканой муфты в продольном направлении и отслаивают надкостно-мышечный компоненты, перекрывая ими зону остеосинтеза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а конкретно к реконструктивной хирургии.

Замещение дефектов длинных трубчатых костей до настоящего времени являлось одной из наиболее сложных проблем травматологии и ортопедии. Наиболее распространенными методами лечения данной патологии являются компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову и костно-пластические операции.

Применение компрессионно-дистракционного метода требует довольно длительного времени, а также сопряжено с большими трудностями в случаях большого размера дефекта. Известно, что применение для замещения дефекта кости свободного неваскуляризированного трансплантата сопровождается гибелью остеоцитов, рассасыванием трансплантата с его последующим замещением. Как правило, для данных операций характерны длительные сроки консолидации и перестройки костных трансплантатов, возможность перелома трансплантата или его патологического рассасывания.

Применение для замещения дефектов костей васкуляризированных костных аутотрансплантатов позволяет избежать недостатков, присущих классическим костно-пластическим операциям, обеспечить консолидацию трансплантата с костями реципиентного ложа в сроки, близкие к срокам консолидации перелома, и его быструю перестройку в соответствии с нагрузкой на сегмент конечности. Наиболее часто в качестве пластического материала используется васкуляризированный аутотрансплантат из малоберцовой кости.

За прототип нами взята операция, предложенная Taylor G.I.b 1975 ( G.I. Taylor, G. d. H.Miller, F.J.Ham. The free vascularized bone graft // Plast. Reconstr. Surg. 1975, V 55, N 5, P. 533-544), которая предусматривает выделение и мобилизацию малоберцовых сосудов (артерия с сопровождающими венами), краевое иссечение прилежащих к трансплантату мышц с целью создания вокруг него мышечной муфты. Таким образом, во взятом трансплантате сохраняется как периостальное кровообращение, так и кровообращение по системе a.nutricia. Несмотря на это данная операция несвободна от недостатков. Причина в следующем.

Данная операция обеспечивает сохранение кровотока в костном трансплантате. Однако основным условием для его консолидации в сроки, близкие к срокам консолидации перелома, является и хорошая васкуляризация костей реципиентного ложа. Практически, в процессе операции это достигается тем, что концы отломков, составляющих дефект, резецируются до кровоточащего слоя. Однако в ряде случаев возможность резекции отломков, составляющих дефект кости, ограничена. В частности, при субтотальных дефектах костей, когда широкая их резекция невозможна из-за близкого расположения суставов, в случаях резкого нарушения васкуляризации костей реципиентной зоны при их мобилизации, например при вмешательстве на костях запястья. В результате теряются преимущества применения васкуляризированных костных трансплантатов, так как образуется аваскулярная зона на стыке аутотрансплантата и костей реципиентного ложа, что значительно увеличивает сроки консолидации, поскольку предварительно за счет аутотрансплантантата должна произойти реваскуляризация реципиентной кости.

Описаны случаи применения васкуляризационных аутотрансплантатов из надкостницы с целью усиления васкуляризации кости (Stock W. Hierner R. Wolf K. Das vascularisierte Periosttransplantat. Ein Uberblik uber eine neue Therapiemoglichkeit//Handchir.Microchir. Plast. Chir.-1991-H3-23-S.149-156).

Однако даже авторы метода подчеркивают его ограниченное применение в силу незначительной механической прочности трансплантата.

Задача изобретения реваскуляризация зоны соединения трансплантата и реципиентной кости.

Для этого предлагается способ пластики дефектов трубчатых костей с использованием васкуляризированного кожно-костно-надкостничного аутотрансплантата. Практически способ реализуется следующим образом.

Первым этапом производится ревизия реципиентной зоны, резекция отломков, составляющих дефект кости, измеряется размер вновь образовавшегося дефекта. Выделяются и мобилизуются для последующего анастомозирования с сосудами трансплантата артерия и вена. Следующий этап операции выполняется на донорской зоне, по общепринятой методике выполняется взятие аутотрансплантата из малоберцовой кости.

Производится разрез кожи в проекции малоберцовой кости параллельно ее продольной оси. С целью сохранения возможности контроля за кровоснабжением трансплантируемого тканевого комплекса выкраивается и включается в его состав кожный лоскут с латеральной поверхности голени. Малоберцовые мышцы рассекаются в продольном направлении с оставлением вокруг трансплантата мышечной муфты толщиной 2-3 мм. Обнажается и рассекается в продольном направлении межкостная мембрана. Выделяется и мобилизуется малоберцовая артерия с сопровождающими ее венами до места их вхождения в m. flexor hallucis longus, который также рассекается в продольном направлении. Следующим этапом операции является остеотомия малоберцовой кости. При этом она производится с учетом того, что длина трансплантата должна превышать длину дефекта кости на 3-4 см, но не менее чем на 3 см, так как в противном случае не будет перекрыта надкостницей зона остеосинтеза. Сосудистая ножка трансплантата пересекается и он удаляется из донорской зоны.

Производится рассечение мягкотканной муфты на проксимальном и дистальном концах трансплантата в продольном направлении на протяжении 1,5-2 см. Муфта, состоящая из мышечной ткани и надкостницы, на этом протяжении отслаивается от костного трансплантата. Далее с целью восстановления соответствия длины трансплантата длине дефекта кости производится резекция обнаженных концов костного трансплантата. Трансплантат помещается в дефект, фиксируется к костям реципиентной зоны винтами или спицами. При этом отслоенные ранее надкостнично-мышечные компоненты располагаются таким образом, чтобы они перекрывали зоны остеосинтеза в области проксимального и дистального концов трансплантата. Таким образом, оставшиеся нерезецированными аваскулярные концы реципиентной кости перекрываются васкуляризированным мышечно-надкостничным трансплантатом, что способствует восстановлению кровообращения в аваскулярной кости и консолидации трансплантата по "периостальному" типу. Заключительным этапом производится восстановление кровотока в трансплантированном тканевом комплексе путем анастомозирования сосудов его ножки с сосудами реципиентной области. В случае недостаточно стабильной фиксации трансплантата осуществляется его дополнительная фиксация дистракционным аппаратом. С целью профилактики нарушений микроциркуляции в трансплантате в послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты (гепарин 20 тыс. ед. /сут с постепенным снижением дозы в течение 7 дн), дезагреганты. Иммобилизация продолжается до появления рентгенологических признаков консолидации. Контроль за состоянием кровотока в трансплантированном тканевом комплексе осуществляется по входящему в его состав кожному лоскуту.

Таким образом, применение предлагаемого комбинированного кожно-костно-надкостничного аутотрансплантата позволяет помимо замещения дефекта кости решить проблему восстановления кровоснабжения аваскулярных костей реципиентного ложа.

В качестве примера приводится следующее наблюдение.

Больная М. 22 года, госпитализирована в январе 1994 г. с диагнозом остеобластокластома дистального метаэпифиза левой лучевой кости. На рентгенограмме при поступлении отмечено, что опухоль занимает практически всю дистальную треть лучевой кости, имеются участки разрушения кортикального слоя и суставной поверхности лучевой кости. Операция 2.02.94 произведена резекция единым блоком пораженного участка лучевой кости, первого ряда костей запястья и прилежащего к пораженному участку кости m.pronastor quadratus. По описанной выше методике из правой малоберцовой кости взят кожно-костно-надкостничный васкуляризированный аутотрансплантат. Аутотрансплантат помещен в реципиентную зону. Проксимальный его конец фиксирован к оставшемуся фрагменту лучевой кости винтом и спицей, дистальный его конец внедрен в канал, сформированный во втором ряду костей запястья. Зоны остеосинтеза были надкостничными компонентами аутотрансплантата. Осуществлена дополнительная фиксация аппаратом Илизарова. Послеоперационный период протекал без осложнений. Консолидация аутотрансплантата с костями реципиентной зоны через 2 мес после операции.