способ лечения травмы поджелудочной железы

Формула изобретения

Способ лечения травмы поджелудочной железы, включающий постановку дренажа в сальниковую сумку, отличающийся тем, что дополнительно производят абдоминизацию дистальной от разрыва части поджелудочной железы по верхнему и нижнему краям и устанавливают два сквозных двухпросветных ирригоаспиратора, один по нижнему краю поджелудочной железы, а другой позади нее.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способу хирургического лечения травм поджелудочной железы, как изолированной, так и сочетанной.

Известен способ лечения травмы поджелудочной железы (ПЖ) (тело и хвост), заключающийся в резекции дистальной части ПЖ в пределах здоровых тканей (Острый панкреатит и его осложнения) [1]

Недостатком известного способа является техническая сложность и травматичность оперативного вмешательства. Эта операция тяжело переносится больными, особенно на фоне сочетанной травмы, и кроме того в 23 67% случаев сопровождается развитием сахарного диабета.

Известен способ лечения травм ПЖ при глубоких разрывах с нарушением целостности протока, заключающийся в восстановлении непрерывности паренхимы и протоков поджелудочной железы. Проток сшивают на мочеточниковом катетере или полиэтиленовой трубке конец в конец узловыми швами. После восстановления его анатомической структуры накладывают узловые швы на рану железы и перитонизируют сальником на широкой ножке. Эта операция сложна, травматична, не отвечает требованиям экстренной хирургии, сопровождается высоким процентом летальности. И, как указывает А.А. Шалимов, "не может быть широко рекомендована из-за возможных осложнений, вследствие истечения поджелудочного сока в брюшную полость" [2]

В последующие годы разработан способ выключения внешнесекреторной функции ПЖ пломбированием дистального отдела поврежденного (разорванного) протока клеем МК-3 [3] Однако этот способ далеко не безопасен, в связи с развитием тяжелых гнойных осложнений, вплоть до бактериотоксического шока и пока не может быть рекомендован для широкого использования в хирургии [4] Более того, не всегда при полном разрыве ПЖ можно обнаружить вирсунгов проток.

Другие авторы [5] предлагают при разрывах ПЖ не манипулировать на ПЖ, а производить только дренирование и тампонирование места разрыва через сальниковую сумку. Недостатком этого метода является его низкая эффективность, большое количество гнойных осложнений, кровотечений из аррозированных сосудов, развитие длительно незаживающих панкреатических свищей (прототип).

Цель изобретения: профилактика развития забрюшинной флегмоны, профилактика образования стойкого панкреатического свища, сохранение эндокринной функции поджелудочной железы.

Цель достигается тем, что производят абдоминизацию дистальной от разрыва части поджелудочной железы и устанавливают 2 двухпросветных ирригоаспиратора на сквозных капиллярных дренажах по нижнему краю поджелудочной железы и позади нее. При формировании канала (свищевого), соответствующего диаметру основного дренажа, дренаж (ирригоаспиратор) заменяют каждые 1-2 недели на более тонкий по диаметру и создают канал, соответствующий диаметру сквозного капиллярного дренажа. После чего этот капиллярный дренаж извлекают и свищ самостоятельно закрывается.

После тщательной ревизии органов брюшной полости и поджелудочной железы производят абдоминизацию дистальной от разрыва части поджелудочной железы. Затем устанавливают 2 двухпросветных ирригоаспиратора на сквозных капиллярных дренажах: один по нижнему краю ПЖ; второй позади тела и хвоста ПЖ. Дополнительно устанавливают третий двухпросветный дренаж через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, через правое подреберье к воротам селезенки.

Точки устьев дренируемых частей ПЖ должны быть всегда выше точек выведения дренажей на коже (поясничная область позади селезеночного угла ободочной кишки). Сразу же после операции к ирригоаспираторам подключают аппарат для активной аспирации. Через 2-3 суток после операции для предотвращения закупоривания отверстий в ирригоаспираторах начинают дробное 2-3 раза в сутки промывание дренажей изотоническим раствором (ирригоаспиратор состоит из 2-х дренажных трубок- большого диаметра аспирационной и меньшего - ирригационной, именуемой капилляр).

После формирования свищевого канала через 10-14 сут после операции, на перевязке ирригоаспиратор извлекают из дренируемой полости в забрюшинном пространстве, очищают от налетов фибрина и секвестров, промывают дренируемую полость и устанавливают его в исходное положение, потягивая за капиллярный дренаж. В данном случае сквозной капиллярный дренаж служит проводником. Эту процедуру повторяют в среднем 1 раз в 3 дня.

При формировании канала, соответствующего диаметру основного дренажа (через 4 5 недель), что контролируется проведением фистулографии, основной дренаж заменяют на более тонкий, который также заменяют на еще более тонкий после фистулографии (каждые 1 2 недели).

Таким образом, создается канал, диаметром соответствующий диаметру сквозного капилляра, а последний соответствует диаметру вирсунгова протока, на что требуется в среднем 6 8 недель.

Затем извлекают капилляр и свищ самостоятельно закрывается.

Способ позволяет:

а) снизить (или полностью устранить) уклонение ферментов в кровь с развитием патологических синдромов, свойственных острому посттравматическому панкреатиту;

б) предотвратить развитие забрюшинной флегмоны (т. к. нет уклонения ферментов в забрюшинное пространство);

в) избежать развитие динамической кишечной непроходимости или уменьшить длительность ее существования;

г) сохранить эндокринную функцию дистальной части ПЖ;

д) в условиях тяжелого общего состояния больных осуществить щадящее оперативное вмешательство и добиться постепенного самопроизвольного закрытия панкреатического свища без последующих операций.

Как показали клинические исследования, проведенные у 12 пациентов с травмами ПЖ, при правильном и рациональном дренировании и предотвращении формирования полостей и затеков, происходит постепенное угнетение внешнесекреторной функции дистального, дренируемого через свищ сегмента ПЖ, в основе чего лежат процессы атрофии и фиброза с замещением функционирующей паренхимы ПЖ.

Эти явления обусловлены постоянной внутрипротоковой гипертензией, вызываемой неадекватной дренажной способностью свищевого хода, вследствие отсутствия функции сфинктерного аппарата ПЖ.

Описанные предпосылки являются основой способа лечения травм ПЖ.

На первом этапе (6 10 нед) осуществляется адекватное дренирование области травмы ПЖ, предотвращается распространение затеков панкреатического сока и уклонение ферментов в забрюшинное пространство с развитием флегмоны, с нарастанием в перенхиме ПЖ процессов фиброза, снижающих внешнесекреторную функцию ПЖ, что делает возможным переход ко второму этапу.

Его суть состоит в создании полного функционального покоя ПЖ в целях возможно полного угнетения ее внешнесекреторной активности и удаления в последующем дренажа для возможности "биологического" пломбирования свищевого хода грануляционной тканью.

Таким образом, применение разработанной методики является патогенетически обоснованным подходом при операциях по поводу травмы ПЖ.

Пример.

Больная С. 27 л. N и/б 13149. Поступила в 67 б-цу с д-зом: Тупая травма живота. Перелом XI ребра слева. Из анамнеза 3 суток назад была избита. При поступлении общее состояние тяжелое. А/Д 90/60 мм рт.ст. Живот вздут, умеренно болезнен в верхних отделах. При лапароскопии по правому латеральному каналу до 300 мл геморрагического выпота. ПЖ отечна. На сальнике большое количество бляшек стеатонекрозов. УЗИ острый деструктивный панкреатит. Диагноз: Тупая травма живота. Повреждение ПЖ. Острый постравматический панкреатит. Операция в брюшной полости около 500 мл геморагической жидкости (амилаза 156 ед по методу Каравея).

После рассечения желудочно-ободочной связки выявлен поперечный разрыв II III степени на границе головки и тела ПЖ с очагами некроза. Произведена некрсеквестрэктомия, абдоминизация дистальной от места разрыва части ПЖ. Установлены сквозные 2-х просветные ирригоаспираторы по нижнему краю ПЖ и позади нее (внутренний диаметр аспирационной трубки 8 мм, капиллярная трубка 2 мм. Сальниковая сумка дренирована двухпросветным дренажем, подведенным к воротам селезенки. Левая плевральная полость пунктирована удалено 600 мл геморрагической жидкости (амилаза 80 ед).

После операции проводилась консервативная терапия, учет количества отделяемого по дренажу панкреатического сока, объем которого в течение первых 3 сут составлял 800 мл. Проводилось лечение по предложенной методике.

Через 6 нед объем отделяемого по дренажу уменьшился до 30 мл. Аспирационная трубка удалена. Через 5 сут выделения по капилляру прекратились. Капилляр извлекли из дренируемой полости. Свищ самостоятельно закрылся.

Вывод: применение метода позволило в условиях тяжелого общего состояния больной осуществить щадящее оперативное вмешательство и добиться постепенного самопроизвольного закрытия свища без последующих операций.

Литература

1. Шалимов С.А. Радзиховский А.П. Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения, Киев: Наука думка, 1990, с. 213.

2. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение, М. 1970, с. 51-52.

3. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота, Киев, 1985, с. 45.

4. Пугаев А.В. Ближайшие и отдаленные результаты пломбирования протоков поджелудочной железы при доброкачественных заболеваниях. Сб. Хирургия хронического панкреатита и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, М. 1993, с. 55 56.

5. Козлов И.З. Горшков С.З. Волков В.С. Повреждения живота, М. 1988, с. 107 114.