способ создания гастростомы

Формула изобретения

Способ создания гастростомы, включающий трансректальное вскрытие брюшной полости, выведение участка желудка в рану, формирование из него конуса, фиксацию конуса и аноневрозу, вскрытие конуса в его вершине, введение питательной трубки и герметизацию ее в конусе, отличающийся тем, что для формирования конуса используется участок большой кривизны желудка после его мобилизации, герметизацию питательной трубки в конусе осуществляют с помощью свернутой в цилиндр меандрообразной пружины из никелида титана с эффектом памяти формы, которую накладывают на стенки конуса, фиксируют к его стенкам отдельными швами.

Описание изобретения к патенту

Операция создания гастростомы (гастростомия) является паллиативным средством восстановления питания при длительном сужении пищевода различной этиологии. Техническими условиями решения задачи являются длительный и надежный герметизм желудочного свища и питательной трубки в свищевом отверстии, что обеспечивает снижение дискомфорта больного и возможности постоперационных осложнений.

Несмотря на стопятидесятилетний опыт разработки операции и солидный список известных способов ее проведения статистические результаты далеки от желаемых и диктуют необходимость совершенствования.

Известен способ создания гастростомы (Г.С. Топровера) включающий формирования конуса из вытянутой в трансректальный разрез передней стенки желудка. Формирование конуса осуществляют путем последовательного наложения на его окружность трех субсерозных кистных швов на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. Через сделанное в вершине конуса отверстие вводят резиновую питательную трубку и герметизируют ее затягиванием кисетов. Сформированный гофрированный конус подшивают через серозномышечный слой к париетальной брюшине и коже. Питательную трубку удаляют и узловым швом формируют губовидный свищ, подшивая серозно-мышечную оболочку и края слизистой оболочки к коже. Для кормления больного питательную трубку вводят в образовавшийся свищ. Герметизм свища обеспечивается кисетными швами и двумя сухожильными кольцами апоневроза. Недостатками способа, обуславливающими высокую летальность в клинике (до 47% ), является недостаточный герметизм губовидного свища, вследствие прорезывания кисетных швов и ущемляемость передней стенки желудка, приводящая к венозному застою. Вследствие значительной (до 8-10 см в диаметре) используемой площадки передней стенки желудка способ неприменим при малых размерах желудка.

Известен способ создания гастростомы прототип В.И. Юхтина, принятый по наибольшему сходству за прототип, в котором для герметизации конуса в ране и питательной трубки в конусе используется жом, сформированный из мышечно-апоневротических лоскутов. Для этого из апоневроза и прямой мышцы живота, отступив на 2 см от трасректального разреза, параллельно ему выкраивают два продольных лоскута без пересечения ножек. В дальнейшем лоскуты перемешивают вокруг желудочного конуса перекрестным путем. Образованный таким образом вокруг конуса активный мышечно-апоневротический жом обеспечивает по сравнению с известным повышенную герметизацию трубки в конусе, запирательную функцию жома в отсутствии трубки и, как следствие, сокращение постоперационных осложнений. Возможность вскрытия просвета желудка в конце операции после наложения швов на кожу исключает инфицирование брюшной полости и раны.

Недостатками способа-прототипа являются техническая сложность операции, связанная с дополнительными разрезами мышцы и апоневроза, необходимостью бережного обращения с тканями мышцы во избежание нарушения ее питания.

Сплошные и строгие требования к выполнению операции обуславливают большую трудоемкость операции, высокую травматизацию и, как следствие, длительные сроки заживления раны.

Сложность правильного выбора размеров мышечно-апоневротических лоскутов приводит к неадекватности компрессирующих усилий образованного хома и, следовательно, низкой герметизации либо возможности некротизации ткани конуса.

Более высокий технический результат предлагаемого решения задачи достигнут тем, что в способе создания гастростомы, включающем трансректальное вскрытие брюшной полости, выведение участка желудка в рану и формирование из него конуса, фиксация конуса к апоневрозу, вскрытие конуса в его вершине, введение питательной трубки и герметизацию ее в конусе, для формирования конуса используют участок желудка большой кривизны после его мобилизации, герметизацию питательной трубки в конусе осуществляют с помощью свернутой в цилиндр меандрообразной пружиной из никелида титана с эффектом памяти формы.

Таким образом, новизна предложения заключается в ином выборе участка желудка, ином техническом средстве герметизации конуса и связанной с этим иной совокупностью действий хирурга.

Использование цилиндрической меандрообразной пружины в качестве герметизирующего средства определяет достижимость технического результата - повышение герметизма желудочного свища и трубки в желудочном свище. При этом используется равномерное давление пружины на ткани, свойственное механизму термомеханической деформации материалов с эффектом памяти формы. Как следствие этого, осуществляется щадящее воздействие металла на ткань, минимизирующее ее некротизацию, и вместе с тем стабильное и достаточное компрессирующее действие и надежную герметизацию трубки в конусе и герметизация отверстия в отсутствие трубки.

Использование большой кривизны желудка и связанная с этим мобилизация указанного участка продиктованы особенностью использования в качестве компрессирующего средства меандрообразной пружины, которая имеет необходимую минимальную длину и требует соответствующего размера конуса. Вытяжение удлиненного конуса предпочтительно из стенки большой кривизны, более эластичной, чем передняя стенка желудка.

На фиг. 1-4 Изображены этапы выполнения операции:

на фиг. 1. мобилизация желудка по большой кривизне;

на фиг. 2. наложение держалок на стенки желудка и начало формирования конуса;

на фиг. 3. выведение конуса в рану и его фиксацию;

на фиг. 4. сформированный конуса с меандрообразной пружиной (вид сверху);

на фиг. 5 меандрообразная пружина из никелидатитановой проволоки.

В качестве примера конкретного применения способа, апробированного ранее на подопытных животных, приводится описание операции гастростомии, проведенной в госпитальной клинике Томского медицинского института 20 ноября 1991 г. (история болезни N 251).

Больная П. 54 года, диагноз рак пищевода.

После общего внутривенного наркоза и обработки операционного поля по Гроссиху трансректальным разрезом слева вскрыта брюшная полость. Мобилизован участок желудка, фиг. 1 (1) по большой кривизне (2) протяженностью 3 см, на переднюю фиг. 2 (3) и заднюю стенку желудка (4) наложены три полукистных шва (5), которые использованы в качестве держалок при выведении желудка в раму и последующего формирования желудочного конуса при стягивании их (фиг. 2). Сформированный конус (6), фиг. 3, за эти же швы подшит к апоневрозу (7). Дополнительными швами стенки желудочного конуса подшиты к брюшине по всей окружности (8). На конус надета меандрообразная пружина (фиг. 5) и отдельными узловыми швами закреплена на его стенке, фиг. 4. Наложена асептическая повязка. По истечении двух суток вскрыт просвет желудка в вершине конуса. В отверстие вставлена питательная трубка, используемая только во время кормления больного.

Наблюдение за больной в течение 18 мес показало отсутствие непосредственных и отдаленных осложнений, надежную герметизацию питательной трубки в отверстии конуса, плотную обтурацию отверстия в отсутствии трубки.

Дополнительными преимуществами предлагаемого способа являются сравнительная простота действий хирурга, сокращение продолжительности операции.