способ лечения реберно-мышечного дефекта

Формула изобретения

1 Способ лечения реберно-мышечного дефекта, включающий костную пластику и транспозицию в зону дефекта широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке, отличающийся тем, что на первом этапе производят дистракционную костную пластику, заключающуюся в резекции гипоплазированных реберных концов в зоне дефекта, продольной остеотомии ближайших сохранных ребер на протяжении, равном ширине дефекта, отсечении и встречном перемещении фрагментов в плоскости грудной клетки с помощью лигатур, закрепленных на тракционных элементах компрессионно-дестракционного аппарата, а через 1,5 2 месяца после звершения первого этапа, производят второй этап, включающий транспозицию широчайшей мышцы спины с кожным лоскутом по латеральному краю в позицию нижней порции большой грудной мышцы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно, к ортопедии и микрохирургии. Предназначено для лечения больных с реберно-мышечным дефектом грудной стенки (синдром Поланда), который характеризуется гипоплазией большой грудной и аплазией малой грудной мышц, а также различной по степени гипоплазией хрящевых отделов 3, 4 и 5 ребер.

Известны способы лечения синдрома Поланда путем перемещения в зону дефекта широчайшей мышцы спины (2,3), однако данные способы имеют лишь косметическую направленность и не позволяют устранять реберный дефект.

Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому является способ [1] сочетающий в себе хондропластику реберного дефекта и перемещение широчайшей мышцы спины. Недостатком данного способа является то, что перемещенные надкостничные лоскуты имеют тенденцию к рассасыванию, а помещение широчайшей мышцы спины в позицию грудино-ключичной порции не приносит желаемого косметического результата.

Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, обеспечивающих достижение искомого технического результата. Существенные признаки заключаются в том, что на правом этапе производят дистракционную костную пластику, заключающуюся в резекции гипоплазированных реберных концов в зоне дефекта, продольной остеотомии ближайших сохранных ребер на протяжении, равном ширине дефекта, отсечении и встречном перемещении фрагментов в плоскости грудной клетки с помощью лигатур, закрепленных на тракционных элементах компрессионно-дистракционного аппарата, а через 1,5-2 месяца после завершения первого этапа производят второй этап, включающий транспозицию широчайшей мышцы спины с кожным лоскутом по латеральному краю в позицию нижней порции большой грудной мышцы. Таким образом, вышеперечисленные существенные признаки, отличающие данный способ от известных, позволяет производить дозированное перемещение остеотомированных фрагментов сохранных ребер в зоне дефекта и воссоздавать необходимую форму грудной клетки. Транспозиция широчайшей мышцы спины, забранной с кожным лоскутом по ее латеральному краю, в позицию нижней порции большой грудной мышцы дает возможность добиться максимального косметического и функционального результата.

Способ лечения осуществляется следующим образом.

1 этап. После подготовки операционного поля устанавливают базовую опору на ключицах и рукоятке грудины. В области средней трети ключицы в саггитальной плоскости через оба кортикальных слоя проводят спицу, которую П-образно изгибают. Аналогичную манипуляцию производят на противоположной стороне. В рукоятку грудины сбоку, навстречу друг другу вводят две спицы, концы которых Г-образно изгибают, а в саггитальной плоскости проводят одну-две спицы с оливой. Указанные спицы фиксируют посредством шайб с пазом и гаек на резьбовом стержне. На другом конце стержня фиксируют спицу, проведенную через ключицу на стороне поражения. На стержне устанавливают резьбовую муфту с боковым отверстием, в одно из которых ввинчивают стержень. На конце данного стержня фиксиpуют спицу, проведенную через контрлатеральную ключицу.

Производят дугообразный разрез кожи над областью реберного дефекта. Выделяют верхнее и нижнее ребро, ближайшее к дефекту. Их рассекают продольно на ширину дефекта, а встречные их края отсекают от материнского ложа. Остеотомированные фрагменты фиксируют за край, обращенный в сторону дефекта, двумя-тремя лигатурами (например, леской) в виде петли. Концы лигатур, фиксирующих веpхний фрагмент, проводят через сформированные отверстия в нижнем сохранном ребре, а концы лигатур от нижнего фрагмента, соответственно, через верхнее ребро. Причем лигатуры проводят под остеотомированными фрагментами. Через проколы кожи лигатуры выводят наружу. Дополнительно в средней части остеотомированных фрагментов формируют по два отверстия, пропускают через них лигатуры, концы которых выкалывают через кожу в том месте, где предполагают расположить фрагмент после завершения дистракции. Данные лигатуры в дальнейшем будут использоваться для поднятия фрагментов и создания правильной формы грудной стенки. Операционную рану послойно ушивают.

В резьбовую муфту на базовых стержнях ввинчивают осевой стержень, который располагают над областью дефекта. Над местами выхода лигатур с помощью резьбовых муфт на осевом стержне устанавливают стержни-поперечины. На них, с возможностью вращения, располагают втулки, к которым крепят концы лигатур. Втулки фиксируют двумя гайками. Устанавливают резиновые выпускники, накладывают асептические повязки.

2 этап. После завершения дистракции и стабилизации, что, обычно, занимает 1,5-2 месяца, аппарат демонтируют. Через 1-2 месяца после демонтажа производят 2 этап операции транспозицию торакодорсального кожно-мышечного лоскута в позицию нижней порции большой грудной мышцы.

Операцию осуществляют в положении на боку с отведенной верхней конечностью. Разрез кожи производят от аксиллярной области до края реберной дуги в проекции широчайшей мышцы спины с формированием кожно-мышечного лоскута. Кожный лоскут на перфорантных сосудах забирают по латеральному краю широчайшей мышцы спины. С применением микрохирургической техники выделяют торакодорсальную артерию и вену, а также одноименный нерв, что позволяет сохранить питание и иннервацию мышцы после перемещения. На передней грудной стенке иссекают рубцовые ткани в области предыдущего оперативного вмешательства и формируют ложе для перемещаемой мышцы. Через подкожный канал в аксиллярной области торакодорсальный лоскут перемещают на переднюю грудную стенку и устанавливают в позицию нижней порции большой грудной мышцы, что дает наибольший косметический эффект. Донорскую рану ушивают узловыми швами. Перемещенный кожный лоскут фиксируют внутрикожными швами. Накладывают асептические повязки.

Клинический пример. Больной К-ов В.А. 1975 г.р. поступил 19.06.91 г. с диагнозом: реберно-мышечный дефект грудной клетки справа. Больной предъявлял жалобы на одышку, боли в области сердца. При осмотре больной астенического телосложения, отмечалась аплазия большой и малой грудной мышц справа, деформация ребер. При рентгенографии определялся дефект 4-5 ребер по передней поверхности грудной стенки, при пальпации выбухание легочной грыжи в зоне дефекта при глубоком выдохе.

5.07.91 произведен 1 этап операции дистракционная торакопластика с наложением аппарата внешней фиксации на правую половину грудной клетки. По описанной методике из двух дугообразных разрезов в 3 и 4 межреберьях произведена резекция гипоплазированных концов 4 и 5 ребер и продольная остеотомия на ширину дефекта 3 и 6 ребер. Через остеотомированные фрагменты проведены дистракционные лигатуры. Концы нитей фиксированы на тракционных элементах консольной части аппарата внешней фиксации. Базовую часть аппарата фиксировали спицами в области ключиц и рукоятки грудины. Послойные швы, асептические повязки, дренирование плевральной полости справа.

Дистракция отщепленных фрагментов ребер начата на 4-ый день после операции с темпом 0,75-1 мм в сутки во встречных направлениях. Перемещение фрагментов в зону дефекта достигнуто 23.07.91, произведено дозированное поднятие перемещенных фрагментов с помощью тракционных нитей, выведенных на кожу минуя отверстия в ребрах. 28.07.91 аппарат стабилизирован. 15.09.91 достигнуто костное сращение перемещенных фрагментов в зоне дефекта, аппарат демонтирован.

6.11.91 произведен 2-ой этап операции транспозиция торакодорсального кожно-мышечного лоскута в позицию нижней порции большой грудной мышцы. Из разреза по задней подмышечной линии в проекции контура широчайшей мышцы спины по ее латеральному краю на перфорантных сосудах забран кожный лоскут и сама мышца. Сосудистая ножка широчайшей мышцы спины выделена до аксиллярной области. На передней поверхности грудной клетки произведено иссечение послеоперационных рубцов. В аксиллярной области сформирован подкожный туннель, через который торакодорсальный лоскут перемещен на грудную стенку и установлен в позицию нижней порции большой грудной мышцы. Внутрикожные швы на реверсированном кожном лоскуте и узловые швы в области донорской раны. Асептические повязки. Функция мышцы восстановилась через несколько дней после операции, швы сняты на 15 день. 30.11.91 больной выписан из стационара.

Предлагаемый способ позволяет достичь хороших косметических и функциональных результатов при лечении такого сложного порока развития, каким является синдром Поланда.