способ лечения асептического некроза головки бедренной кости

Формула изобретения

Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, включающий в себя остеотомию шейки, ее осевую ротацию и остеосинтез аппаратом внешней фиксации, отличающийся тем, что на первом этапе вдоль оси шейки бедра формируют свободный цилиндрический трансплантат от вертельной до субкапитальной области, который извлекают с формированием регенерата до базальной области шейки, а на втором этапе производят кортикотомию шейки в среднем ее отделе и ротируют проксимальный фрагмент кпереди одномоментно до 45 60^o, а затем дозированно путем огибания бедра при фиксированном на тазовой опоре проксимальном фрагменте с последующим разгибанием бедра при переносе фиксации проксимального фрагмента на дистальную опору аппарата внешней фиксации.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к ортопедии и предназначено для лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости, дефектами верхнего полюса головки различной этиологии.

Известен способ чрезвертельной передней ротационной остеотомии, предложенный Suqioka в 1972 году, который включает циркулярное пересечение капсулы с сохранением сосудистого пучка по задней поверхности шейки, отсечение большого вертела, остеотомию по межвертельной линии перпендикулярно оси шейки и остеотомию над малым вертелом под тупым углом к первой. Способ был применен на 198 суставах с хорошим результатом в 79 случаев. Однако Enneking, оценивая гораздо менее оптимистические результаты, полученные после применения данного способа, основной причиной неблагоприятных исходов считает полное нарушение кровоснабжения проксимального фрагмента и, как результат, усугубление проявлений артроза и асептического некроза.

Известен также способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости путем П-образной остеотомии шейки без циркулярного пересечения капсулы. Данный способ содержит ряд несоответствий. Во-первых, Sugioka считает циркулярное пересечение капсулы наиболее важным в данной операции, т. к. продольно рассеченные капсула и связки не позволяют ротировать фрагмент более чем на 20 30 град. Во-вторых, отсечение большого вертела, используемое Sugioka, значительно облегчает доступ к суставу, а П-образная остеотомия с сохранением большого вертела, хотя и выполнима, но значительно затрудняет ротацию проксимального фрагмента, особенно на 45 град. В-третьих, основным недостатком способа, как и предложенной значительно ранее методики Sugiola, является полная деваскуляризация проксимального фрагмента.

Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому является способ лечения деструкции при асептическом некрозе головки бедренной кости. В нем предлагается сформировать круговую канавку из подвертельной области до основания головки бедренной кости, затем остеотомировать шейку перпендикулярно ее оси и ротировать проксимальный фрагмент. Недостатком данного способа, как и других аналогичных, является полное лишение кровоснабжением проксимального фрагмента до сращения линии остеотомии и прорастания через нее сосудов. Это в 30 50 случаев влечет за собой усиление дистрофических процессов в суставном хряще, что приводит к артрозу интактного ранее нижнего сегмента головки бедра.

Сущность изобретения заключается в том, что с целью подготовки проксимального фрагмента к ротационной остеотомии вдоль оси шейки бедра формируют свободный цилиндрический транплантат от вертельной до субкапитальной области шейки, который извлекают с формированием регенерата до базальной области шейки. Сформированный регенерат на ранних стадиях развития имеет аморфную структуру и представляет собой мощную сосудистую сеть, связывающую головку бедра, и хорошо кровоснабжаемый, метафизарный отдел бедренной кости. На втором этапе производят кортикотомию шейки в среднем ее отделе и ротацию проксимального фрагмента одномоментно без повреждения сосудов регенерата, а затем путем дозированного сгибания бедра при фиксированном на тазовой опоре проксимальном фрагменте, с последующим разгибанием бедра при фиксации проксимального фрагмента шейки бедра на дистальной опоре аппарата внешней фиксации.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе под общим обезболиванием волнообразным разрезом обнажают вертельную область с формированием окна в широкой фасции бедра. С латеральной поверхности по оси шейки вводят спицу до головки бедра, расположение которой контролируют по прямой и аксиальной рентгенограммам. Далее используют устройство для забора костного трансплантата (по авт. св. N 1768144). На спицу одевают направитель, по которому вращательными движениями вводят цилиндрическую фрезу до субкапитальной области шейки. Затем на фрезу одевают обжимную трубку и вращательным движением обламывают трансплантат в субкапитальной области. Обжимную трубку и фрезу удаляют. По спице в трансплантат ввинчивают резьбовой стержень с осевым отверстием. В нижней трети бедренной кости монтируют кольцевую опору с резьбовыми кронштейнами на трех перекрещивающихся спицах. К ней с возможностью дистракции крепят резьбовой стержень. Рану в вертельной области ушивают.

На 5-6 день после операции начинают дистракцию трансплантата с извлечением его из шейки бедренной кости с темпом 0, 5 -1 мм в сутки. Дистракцию продолжают до того момента, когда центральная часть трансплантата достигнет базальной области шейки. Затем аппарат стабилизируют на 3 4 недели, что позволяет сформированным в регенерате сосудам прорасти в окружающие ткани.

На втором этапе под общим обезболиванием передним доступом обнажают капсулу тазобедренного сустава, передний отдел которой рассевают перпендикулярно оси шейки. На крыле подвздошной кости монтируют тазовую опору, состоящую из дуги с кронштейнами, на которых фиксируют спицы резьбовые стержни. В подвертельной области фиксируют промежуточное полукольцо на двух резьбовых стержнях. Заднюю полуокружность шейки в пределах кортикальной пластинки остеотомируют пилой джигли, картикотомию передней полуокружности производят долотом. Проксимальный фрагмент ротируют кпереди на 45 60 град. поскольку большее одномоментное скручивание может привести к деформации и повреждению сосудов регенерата. Через две кортикальные пластинки проксимального фрагмента шейки бедренной кости сверху вниз проводят резьбовые стержни, которые фиксируют к тазовой опоре. Тазовую дугу соединяют штангами с промежуточным и дистальным кольцом. Избыток цилиндрического трансплантата, выведенный за пределы вертельной области резецируют. Операционную рану послойно ушивают.

В послеоперационном периоде через 3 4 дня начинают дозированное сгибание бедра. В зависимости от величины дефекта головки сгибание бедра производят на 15 45 град. или в исключительных случаях на 60 90 град. Это позволяет вывести из под нагрузки субтотальный дефект головки любой величины. Затем фиксацию резьбовых стержней, введенных в проксимальный фрагмент шейки, переносят на бедренный компонент аппарата внешней фиксации. При ротации бедра в послеоперационном периоде свыше 45 град. для уменьшения деформации мягких тканей производят перепроведение стержней, введенных в проксимальный отдел шейки. Через 3 4 недели после завершения разгибания бедра тазовую опору демонтируют. Бедренный компонент аппарата внешней фиксации демонтируют после получения рентгенологических признаков сращения на уровне остеотомии, как правило через 3 3,5 месяца с момента операции. На протяжении всего периода фиксации больной имеет возможность ходить на костылях.

Клинический пример. Больной Г. 1949 г. рожд. поступил в клинику в диагнозом: асептический некроз головки пр. бедренной кости 5 стадии (по классификации Steinberg) с субтотальным дефектом верхнелатерального сегмента. 07.05.92 произведен первый этап операции по описанной схеме. 30.06.92 произведен второй этап операции с ротацией проксимального фрагмента на 60 град. одномоментно и на 45 град. в послеоперационном периоде. 29.09.92 аппарат демонтирован. Через год конечность опороспособна, сгибательные движения в суставе в пределах 70 град. боли в суставе возникают только после сильной нагрузки.

Данный метод позволяет подойти к решению проблемы лечения асептического некроза с дефектом головки бедренной кости, который поражает больных в 30 40 лет, т. е. в наиболее трудоспособном возрасте и слишком молодом для эндопротезирования.