способ пластики лучевого края кисти

Формула изобретения

Способ пластики лучевого края кисти путем первичной обработки раны, пересадки второго пальца стопы с лоскутом, отличающийся тем, что выкраивают два лоскута с размерами, соответствующими размерам дефектов мягких тканей, сливают их у основания, одним лоскутом замещают дефект мягких тканей на ладонной, другим на тыльной поверхностях кисти, из оснований лоскутов формируют мягкотканный остов лучевого края кисти, а затем осуществляют пересадку второго пальца стопы с плюсневой костью на культю первой пястной кости, выполняют остеосинтез костных фрагментов с последующим закрытием дефектов мягких тканей вокруг плюсневой кости с помощью оснований лоскутов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а конкретно к реконструктивной хирургии кисти. Известные способы реконструкции первого пальца кисти при его утрате и восстановления функции кисти требуют многоэтапного лечения и не всегда удовлетворяет пациентов в функциональном и косметическом отношении.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ пересадки пальца стопы при отрыве большого пальца кисти, описанный И.Г. Гришиным с соавт. в журнале "Советская медицина", N 5, 1983, с. 66-69. Способ заключается в том, что для восстановления первого пальца и замещения дефекта кожи на тыле первой пястной кости, возникшем при отрыве первого пальца, авторы используют второй палец стопы с тыльным кожно-фасциальным лоскутом необходимых размеров. Тыльный лоскут стопы используют для замещения дефекта кожи на тыле первого пальца кисти. Способ позволяет восстановить первый палец кисти одномоментно с первичной хирургической обработкой раны, что значительно сокращает длительность реабилитации больного.

Однако способ имеет следующие недостатки:

1) не применим при тяжелых травмах кисти, сопровождающихся обширными дефектами мягких тканей на ладонной и тыльной поверхностях кисти и обнажением глублежащих структур (костей, сухожилий, сосудов и т.д.);

2) не применим при отрыве первого пальца проксимальнее головки первой пястной кости, так как в этом случае возникает необходимость в пересадке пальца стопы с фрагментом плюсневой кости, что приводит к возникновению дефектов мягких тканей на боковых поверхностях фрагмента. Запас мягких тканей на пересаженном трансплантате не позволяет устранить эти дефекты;

3) замещение дефекта кожи на тыльной поверхности стопы, возникшего после забора лоскута, свободным кожным трансплантатом может привести к неудобствам при ношении обуви и изъязвлению трансплантата.

Задачей, на решение которой направлено техническое решение, является одноэтапная пересадка второго пальца стопы с плюсневой костью и устранение обширных дефектов тканей кисти на ладони и тыле с сохранением глубоких структур кисти и минимальной травматизацией стопы при тяжелых травмах кисти, сопровождающихся отрывом первого пальца и обширными дефектами мягких тканей и костного остова.

Поставленная задача решается за счет того, что на животе выкраивают два лоскута с размерами, соответствующими размерам дефектов мягких тканей, сшивают их у основания, одним лоскутом замещают дефект мягких тканей на ладонной, другим на тыльной поверхности кисти, из оснований лоскутов формируют мягкотканный остов лучевого края кисти, далее осуществляют пересадку второго пальца стопы с плюсневой костью на культю первой пястной кости и выполняют остеосинтез костных фрагментов с последующим замещением дефектов мягких тканей вокруг плюсневой кости с использованием оснований лоскутов.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют первичную или осроченную хирургическую обработку ран кисти с иссечением нежизнеспособных тканей и сохранением глублежащих структур (костей, сухожилий, сосудов, нервов, суставов). Формируют сдвоенный кожно-жировой лоскут по Конверсу-Блохину на животе с размерами лоскутов, соответствующих размерам дефекта мягких тканей на ладони и на тыле кисти. В случае когда имеется дефект мягких тканей только на одной поверхности кисти (тыльной или ладонной), лоскуты формируют асимметричными. Лоскуты сшивают между собой у основания. Одним из лоскутов замещается дефект мягких тканей на ладонной поверхности, другим на тыльной поверхности кисти. При этом лоскутами закрываются глублежащие структуры (кости, сухожилия, суставы, нервы, сосуды). Основания лоскутов, сшитые между собой, используют для формирования мягкотканного остова лучевого края кисти. Через 4-5 недель после пластики сдвоенным лоскутом осуществляют пересадку второго пальца стопы на культю первой пястной кости. При этом на стопе выделяют трансплантат с фрагментом плюсневой кости необходимых размеров. Далее отсекают сдвоенный лоскут от живота, освежают торец культи 1 пястной кости и выделяют реципиентные сосуды и нерв. После этого переносят второй палец стопы с плюсневой костью на остаток 1 пястной кости и выполняют остеосинтез костных фрагментов. Затем восстанавливают кровоток в восстановленном пальце путем наложения микроанастомозов между сосудами (артерией и веной) трансплантата и реципиентной зоны. Выполняют шов нервов пальца и сухожилий. Дефекты мягких тканей вокруг плюсневой кости закрывают с использованием оснований сдвоенного лоскута. Для этого лоскуты разделяют друг от друга по рубцу. Один из лоскутов используют для замещения дефекта кожи по ладонно-лучевой, другой по ладонно-локтевой поверхности плюсневой кости. Зашивают донорские раны на животе. Донорскую рану на стопе также зашивают на себя. Накладывается гипсовая лонгета на кисть до 1,5 месяца, на стопу до заживления раны. В послеоперационном периоде в течение 7 дней проводится дезагрегантная и антикоагуляционная терапия.

Клинический пример. Больной Д-ко В.Т. 1959 г.р. находился с 4.12.90 г. по 4.2.91 г. с диагнозом: тяжелая травма правой кисти, травматический отрыв первого пальца на уровне средней трети первой пястной кости, обширный некроз мягких тканей области возвышения большого пальца, тыльной, ладонной поверхности кисти. Из анамнеза известно, что 28.11.90 г. на производстве правая кисть больного попала под пресс, в результате чего произошел отрыв первого пальца с раздавливанием и отслойкой мягких тканей кисти. В одной из городских больниц больному выполнено формирование культи первого пальца, для закрытия ран и глублежащих структур использованы ушибленные лоскуты. Пациент был переведен в ГИТО через 6 дней после травмы с обширными некрозами тканей лучевого края кисти, ладонной и тыльной поверхности кисти, распространяющимися от лучевого края кисти до проекции четвертой пястной кости, захватывающими область 2, 3 пястно-фаланговых суставов. Площадь некрозов тканей составляла на ладонной поверхности 7 на 6 см, а на тыльной 6 на 5 см. 4.12.90 г. больному выполнена операция повторная хирургическая обработка ран, некрэктомия, пластика дефектов тканей лучевого края, тыльной, ладонной поверхностей кисти сдвоенным кожно-жировым лоскутом. В ходе операции при иссечении нежизнеспособных тканей обнажились глублежащие структуры: сухожилия сгибателей и разгибателей 2, 3 пальцев, 2, 3 пястно-фаланговый суставы, сосудисто-нервные пучки 2, 3 пальцев, 2 пястная кость и культя 1 пястной кости. Остаток 1 пястной кости был сплющен, полностью скелетирован. При выполнении хирургической обработки раны иссечена нежизнеспособная часть (2/3) мышц тенара. С целью сохранения анатомически и функционально важных структур и восстановления нормального кожного покрова и области возвышения больного пальца в левой половине живота сформирован кожно-жировой лоскут по Конверсу-Блохину с pазмерами 8 на 12 см. Лоскуты сшиты между собой у основания, а дистальные концы лоскута вшиты в дефекты мягких тканей на ладони и на тыле кисти. При этом полностью закрыты глублежащие структуры, а в области остатка культи 1 пястной кости создан запас мягких тканей для формирования области возвышения большого пальца и замещения дефектов кожи на пересаженном 2 пальце стопы. Послеоперационное течение гладкое. Лоскуты полностью прижились. 12.01.91 г. выполнена операция пересадки 2 пальца левой стопы с фрагментом плюсневой кости длиной 5 см после отсечения лоскута от живота. Остеосинтез 2 плюсневой кости с остатком 1 пястной кости выполнен методом внедрения костных фрагментов. Сшитые основания лоскутов в области возвышения большого пальца разделены по pубцу и использованы для замещения дефектов мягких тканей в области фрагмента плюсневой кости. При этом избыток лоскута иссечен и сформирована область возвышения большого пальца. Послеоперационное течение гладкое, палец прижился полностью. Раны зажили первичным натяжением. Донорская рана на стопе была ушита на себя и также зажила первичным натяжением.

Через две недели после операции начаты активно-пассивная разработка движений в суставах 2-3 пальцев и физиотерапевтические процедуры, а еще через две недели начата разработка активно-пассивных движений первого пальца. Двухсторонний схват восстановлен через 1,5 месяца после пересадки пальца, что позволило пациенту приступить к работе. Общий срок нахождения на больничном листе составил около 3 месяцев.

Больной осмотрен через год после операции. Пересаженные лоскуты не отличаются по цвету от кожи кисти. Область возвышения большого пальца адекватна области возвышения большого пальца здоровой кисти. Длина пальца вместе с пястной костью составляет 11 см, аналогично длине 1 луча здоровой кисти. Возможно противопоставление 1 пальца со всеми остальными пальцами кисти. Сила схвата кисти составляет 29 кг. Активные и пассивные движения в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах 2-3 пальцев возможны в полном объеме, чувствительность пальцев не нарушена. На рентгенограммах отмечается полная консолидация костных фрагментов. На тыле стопы в проекции 2 плюсневой кости определяется линейный, подвижный рубец длиной 16 см. Функция ходьбы не нарушена. Пациент работает шофером, полностью удовлетворен функцией и косметическим видом кисти.

Предлагаемый способ применим при тяжелых травмах кисти, сопровождающихся отрывом первого пальца и обширными дефектами тканей ладонной и тыльной поверхности кисти. Способ позволяет сохранить глублежащие структуры кисти (кости, суставы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки) и осуществить восстановление лучевого края ее за одну госпитализацию больного.

Одноэтапное восстановление лучевого края и замещение обширных дефектов кожи и подлежащих структур не только сокращает длительность реабилитации больного, но и позволяет улучшить функциональные и косметические результаты лечения за счет максимального сохранения костей, сухожилий, суставов, сосудисто-нервных пучков и восстановления первого пальца.

При реализации способа становится возможной ранняя реабилитация больного, до развития структурных изменений в тканях, развития рубцовых процессов в поврежденных анатомических образованиях.

Способ позволяет восстановить первый палец адекватной длины независимо от уровня отсутствия первого пальца, так как становится возможной пересадка второго пальца стопы с фрагментом второй плюсневой кости необходимых размеров и замещение дефектов мягких тканей в области плюсневой кости полноценной кожей.

Формирование области возвышения большого пальца за счет стебельчатой кожи и восстановление нормального кожного покрова кисти значительно улучшает косметический вид органа.

Сокращение длительности реабилитации больного при адекватном функциональном результате приносит значительный социально-экономический эффект лечения и благоприятно влияет на психику больного.

Способ успешно реализован у 4 пациентов с тяжелыми травмами кисти. Способ эффективен и доступен специалистам, занимающимся хирургией кисти, и может быть реализован в клиниках, оснащенных прецизионной техникой.