способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии

Формула изобретения

Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии путем ларингопластики, включающей двустороннюю подслизистую резекцию голосовых складок и черпаловидных хрящей, отличающийся тем, что ларингопластику осуществляют эндоскопически, дополнительно резецируют часть мышечных отростков черпаловидных хрящей, при проведении резекции голосовых складок оставляют около 2/3 их передних отделов, а при резекции черпаловидных хрящей - соединенные между собой части их мышечных отростков и верхушки, после чего в просвет гортани вводят на 5 6 дней стент.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к оторинолоарингологии, и может найти применение при лечении стенозов гортани.

В настоящее время для лечения стенозов гортани паралитической этиологии используются методы реконструктивной хирургии гортани: экстраларингеальные, эндоларингеальные с наружным доступом и эндоскопические.

Изобретение касается эндоскопических методов.

Известен способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии путем эндоскопической односторонней хордоаритеноидотомии. Способ заключается в том, что через эндоскоп под микроскопом производят разрез слизистой оболочки голосовой складки по середине ее верхней поверхности от передней комиссуры через голосовой отросток до вершины бугорка черпаловидного хряща. Второй разрез слизистой выполняют от верхнего края клиновидного бугорка вдоль черпалонадгортанной складки до соединения с первым разрезом, иссекают участок слизистой в области верхушки черпаловидного хряща, выделяют черпаловидный хрящ и удаляют его, подслизисто удаляют задние 2/3 мышечных волокон голосовой складки, накладывая на края разреза швы.

Данный способ позволяет улучшить функцию дыхания и в подавляющем числе случаев деканолировать больного.

Однако, поскольку операция производится на одной половине гортани, это не приводит к полному расширению межскладкового отдела гортани и соответственно полному восстановлению функции дыхания. Полное удаление черпаловидного хряща в ряде случаев вызывает нарушение защитной функции гортани. Неплотное прижатие слизистой оперированной голосовой складки к раневой поверхности в послеоперационном периоде (накладываются только швы на разрез) нередко приводит к рецидиву стеноза. Отсутствие же подвижности верхушки черпаловидного хряща неоперированной стороны затрудняет движение соответствующей вестибулярной складки, что не способствует развитию вестибулоскладкового голоса в послеоперационном периоде, который является основой голосообразования у данной категории больных после всех видов реконструктивной ларингопластики (экстраларингеальных, эндоларингеальных с наружным доступом, эндоскопических).

Перечисленные недостатки способа не позволяют, таким образом, полностью восстановить функцию дыхания, в ряде случаев имеет место нарушение защитной функции гортани и рецидив стеноза, а также затрудняется реабилитация функции голосообразования в послеоперационном периоде.

Известен способ лечения срединных стенозов паралитической этиологии также путем односторонней хордоаритеноидотомии, заключающийся в том, что производит разрез слизистой оболочки голосовой складки по середине ее верхней поверхности с переходом на черпаловидный хрящ.

Подслизисто выделяют и резецируют щиточерпаловидную мышцу до дуги перстеневидного хряща, удаляют голосовой отросток черпаловидного хряща. У основания вестибулярной складки и дна желудочка гортани выкраивают участок слизистой оболочки в виде треугольника и резецируют. При этом создается раневое ложе, к которому кетгутовыми швами фиксируют слизистую оболочку и участок эластического конуса голосовой складки. В раневое ложе перед наложением швов вводят тканевой клей, что способствует более тщательному сопоставлению краев раны.

Данный способ, как и описанный, позволяет улучшить функцию дыхания и деканюлировать больного. Однако операция в нем также производится на одной половине гортани, что не приводит к полному расширению межскладскового отдела гортани и соответственно полному восстановлению функции дыхания. Отсутствие плотного прижатия слизистой и участка эластического конуса оперированной голосовой складки к раневой поверхности в послеоперационном периоде в ряде случаев приводит к образованию рубцовых валиков на месте оперированной складки, который уменьшает межскладковый просвет гортани. Неподвижность верхушек черпаловидных хрящей ограничивает движение вестибулярных складок, что затрудняет у пациента выработку вестибулоскладкового голоса. Другими словами, способ значительно ухудшает функцию голосообразования и возможность ее дальнейшего улучшения. Это усугубляется еще и полным удалением голосовой мышцы на протяжении всей голосовой складки.

Таким образом, данный способ не позволяет полностью восстановить функцию дыхания, значительно ухудшает функцию голосообразования и затрудняет ее дальнейшую реабилитацию.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату является способ, заключающийся в том, что наружным доступом производят рассечение щитовидного хряща (тирестомия), подслизисто полностью удаляют мышцы обеих голосовых складок и частично латеральную группу мышц с обеих сторон, а также голосовые отростки обоих черпаловидных хрящей с последующей фиксацией слизистой оболочки оперированных голосовых складок к раневым поверхностям пневматическим резиновым баллончиком, вводимым в просвет гортани сроком на 3 дня. На рассеченный щитовидный хрящ и мягкие ткани шеи накладывают швы.

Данный способ позволяет у большинства пациентов значительно улучшить функцию дыхания, а у других полностью ее восстановить, что дает возможность деканюлировать больных, избежать рецидива стеноза и нарушения защитной функции гортани.

Однако этот способа также не лишен недостатков. Поскольку в процессе операции удаляются только голосовые отростки черпаловидных хрящей, это не приводит к полному расширению задней комиссуры гортани (задний отдел межскладкового пространства гортани). Введение в просвет гортани пневматического резинового баллончика на 3 дня недостаточно для надежной фиксации слизистой и участка эластического конуса оперированных голосовых складок к раневым (боковым)поверхностям гортани, что нередко приводит впоследствии к образованию рубцовых валиков на месте оперированных голосовых складок, которые в определенной степени уменьшают межскладковый просвет гортани и не позволяют во всех случаях полностью восстановить дыхание. Ввиду того, что в процессе оперативного вмешательства резецируются только голосовые отростки черпаловидных хрящей, а оставшиеся части этих хрящей впоследствии рубцом фиксируются к перстневидному хрящу, это приводит к неподвижности их верхушек, что, в свою очередь, ограничивает движение обеих вестибулярных складок и затрудняет выработку у пациента вестибулоскладкового голоса. Другими словами, в данном способе значительно ухудшается функция голосообразования и возможность ее дальнейшего улучшения. Помимо всего прочего, данный способ осуществляется наружным доступом со всеми вытекающими из этого недостатками, а именно: травматичность, невозможность выполнения тонких хирургических манипуляций, обеспечиваемых эндоскопическими методами за счет проведения таковых под микроскопом. Кроме того, деканюляция больных в данном способе производится через 30-40 дней после проведенного оперативного вмешательства. Больные находятся в стационаре 40-45 дней, а максимальное улучшение функции дыхания наступает лишь к 4-6 месяцу после операции.

Таким образом, данный способ не позволяет полностью восстановить функцию дыхания у всех больных, значительно ухудшает функцию голосообразования и возможность ее дальнейшей реабилитации, деканюляция производится только на 30-40 дней от момента операции, больной длительное время находится в стационаре, а максимальное улучшение функции дыхания наступает только через полгода.

Технический результат изобретения состоит в повышении полноты восстановления функции дыхания и сохранности функции голосообразования, а также в сокращении сроков лечения.

Этот результат достигается тем, что в способе лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии путем ларингопластики, включающем двусторонюю подслизистую резекцию голосовых складок и черпаловидных хрящей, согласно изобретению, ларингопластику осуществляют эндоскопически, дополнительно резецируют часть мышечных отростков черпаловидных хрящей, при проведении резекции голосовых связок оставляют около 2/3 их передних отделов, а при резекции черпаловидных хрящей соединенные между собой части их мышечных отростков и верхушки, после чего в просвет гортани на 5-6 дней вводят стент.

Эндоскопическое осуществление ларингопластики значительно снижает травматичность хирургического вмешательства за счет исключения необходимости рассечения щитовидного хряща, что является неотъемлемой частью наружного доступа, а также ввиду осуществления операции под микроскопом, обеспечивающей проведение более тонких хирургических манипуляций. В частности, это дает возможность резецировать черпаловидные хрящи в необходимом объеме, а не только в объеме голосовых отростков, что очень важно для расширения задней комиссуры гортани, т.е. для восстановления функции дыхания.

Резекция части мышечных отростков черпаловидных хрящей способствует необходимому расширению просвета гортани за счет задней комиссуры и в совокупности с резекцией задних отделов голосовых складок формирует широкий просвет как в заднем отделе, так и в средней части межскладкового пространства гортани, что позволяет полностью восстановить функцию дыхания, не нарушая при этом защитной функции гортани.

При этом дополнительная резекция части мышечных отростков черпаловидных хрящей, соединенных с их верхушками, приводит к тому, что эти остатки черпаловидных хрящей теряют связь с перстневидным хрящом, а это позволяет свободно двигаться вестибулярным складкам и вырабатывать хороший вестибулоскладковый голос. Этому также способствует сохранение большей части голосовых складок (около 2/3 их передних отделов).

Введение во время операции (на заключительном этапе ее) в просвет гортани стента позволяет плотно пpижать слизистую и участок эластического конуса голосовых складок к раневым поверхностям гортани на время, необходимое для первичного срастания (это 5-6 сут.) слизистой и участка эластического конуса с боковой поверхностью гортани. Это исключает образование рубцовых валиков на месте оперированных голосовых складок, что позволяет сохранить сформированный широкий межскладковый просвет гортани, необходимый для полного восстановления функции дыхания, и избегать рецидива стеноза.

Поскольку передняя комиссура остается неизменной, так как сохраняются передние 2/3 голосовых складок, а верхушки черпаловидных хрящей не ограничены в подвижности и не ограничивают движения вестибулярных складок, это приводит к развитию хорошего вестибулоскладкового голоса. Следует отметить, что предлагаемый способ, как и все другие способы реконструктивной ларингопластики, нарушает функцию голосообразования, но делает это в значительно меньшей степени, чем все известные, и при этом создает анатомические предпосылки (подвижность верхушек черпаловидных хрящей, сохранение передних отделов голосовых складок) для дальнейшего успешного его улучшения в процессе фонопедической реабилитации, а в ряде случаев даже не требуется проведения фонопедической терапии.

В результате применения предлагаемых нами последовательных действий деканюляция больных стала возможна на 6-7 сут. а выписка из стационара на 7-8 сут. после операции. При этом у всех без исключения больных наблюдается полное восстановление функции дыхания через 1,5 2 месяца после операции, у части из них сохранение относительно хорошего голоса, а у другой части возможно восстановление его в процессе фонопедической реабилитации. Рецидивов стеноза и нарушения защитной функции гортани не происходит.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному под общим наркозом вводят эндоскоп (ларингоскоп) и через него под микроскопом производят разрез слизистой оболочки голосовой складки по ее верхней поверхности от середины голосовой складки через голосовой отросток до верхушки черпаловидного хряща, подслизисто по диагонали к линии голосовой складки удаляют заднюю 1/3 часть мышечных волокон голосовой складки. Подслизисто выделяют большую часть чрепаловидного хряща и удаляют его голосовой отросток с окружающими его мышцами, часть его тела и мышечного отростка, оставляя заднюю стенку черпаловидного хряща и часть его мышечного отростка, соединенного с верхушкой. На разрез накладывают швы. То же самое производят на другой половине гортани. Затем в просвет гортани вводят полихлорвиниловый гладкостенный стент с запаянным верхним концом, изготовленный из термопластичной интубационной трубки и фиксируют его к щитку трахеотомической трубки на 5 сут. после чего больного деканюлируют.

Пример. Больная Г. 1924 г.р. история болезни N 1680, поступила в клинику ЛОР НИИ в октябре 1993 г. с жалобами на затруднение дыхания через естественные дыхательные пути при физической нагрузке, даже незначительной. Дышит через трахеостому. Из анамнеза известно, что 08.12.92 г. больная перенесла струмэктомию по поводу токсического зоба, после которой сразу развился двусторонний паралитический стеноз гортани и ей была произведена трахеотомия. Проводилось консервативное лечение, однако улучшения функции дыхания не наступило. Больная поступила в нашу клинику в плановом порядке для оперативного лечения.

При поступлении 10.10.93 г. слизистая гортани розовая, гладкая, блестящая, голосовые складки белые, неподвижные, располагаются в парамедианном положении, межскладковый просвет гортани в заднем отделе до 1,5 мм. На передней поверхности шеи трахеостома, дыхание с закрытой трахеостомой в покое умеренно затруднено.

По результатам обследования поставлен диагноз хронический двусторонний паралитический стеноз гортани, трахеостома. Провести оценку функции дыхания не удалось из-за выраженного его нарушения с закрытой трахеостомой.

12.10.93 г. под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому произведена эндоскопическая двустронняя подслизистая хордоаритеноидотомия: разрез слизистой оболочки голосовой складки по ее верхней поверхности от середины складки через голосовой отросток до верхушки черпаловидного хряща. Подслизисто по диагонали к линии голосовой складки удалена задняя 1/3 щиточерпаловидной мышцы, подслизисто выделена большая часть чрепаловидного хряща и удалены его голосовой отросток с окружающими его мышцами и часть мышечного отростка таким образом, чтобы оставшаяся часть черпаловидного хряща потеряла связь с перстневидным хрящом. При этом сохранена задняя стенка хряща, соединяющая остаток мышечного отростка с верхушкой, которая тоже сохранена. На разрез наложен кетгутовый шов. Точно так же выполнена операция на другой гоpловине гортани. Затем в просвет гортани введен стент (полихлорвиниловый гладкостенный, с запаянным верхним концом) и зафиксирован к щитку трахеотомичекой трубки. На шестые сутки стент удален, на седьмые больная деканюлирована, на восьмые переведена на амбулаторное наблюдение.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1,5 месяца проведено исследование функции дыхания на аппарате АПДК.

Получены следующие показатели:

ЖЕЛ вдоха (жизненная емкость легких) 74,0% к должным величинам.

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) 84,3%

Отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ 0,25 (норма).

ОФВыдоха 1 95% отношение ОФВыдоха 1 к ЖЕЛ 115,5%

ПОС выдоха (пиковая объемная скорость) 69%

МОС 25 75% 50 95% 75 107% (МОС максимальная объемная скорость при выдохе 25% 50% и 75% ЖЕЛ).

МТТ (среднее переходное время) 1,31 (норма).

АЕХ (интегральный показатель форсированного выдоха) 8,97.

СОС 25 75 (средняя объемная скорость) 102,5%

Т ПОС 0,09, ОФВ ПОС 0,49, Т ФЖЕЛ 1,79.

Автоматизированное заключение по исследованию: легкое снижение ЖЕЛ (не связано с нарушением проходимости воздуха через внегрудные дыхательные пути), суммарная ларинготрахеобронхиальная проходимость не нарушена (норма), ИС), интегральный итоговый показатель) 2,00 (норма).

Исследование функции внешнего дыхания свидетельствует о полном восстановлении проходимости гортани для воздушного потока.

Повторное исследование функции дыхания, проведенное через 1 год, дало аналогичные данные, что свидетельствует о полной нормализации функции внешнего дыхания и отсутствии рецидива стеноза.

Оценка функции голосообразования проведена через 6 месяцев после операции группой экспертов (аудиторский анализ) по методу Бафало Ш. Определялся хороший вестибулоскладковый голос (разборчивость речи 100% дифония слабой степени, громкость голоса не нарушена. Общая оценка нарушений функции голосообразования нарушение функции голосообразования легкой степени, что характерно для хорошего вестибулоскладкового голоса).

Защитная функция гортани не нарушена.

При переводе больной на амбулаторное наблюдение (8-е сут. после операции) межскладковый просвет в задней комиссуре около 8 7 мм, через 1,5 мес. - около 10 мм, через 1 год не изменился. Дыхание свободное.

Прелагаемым способом прооперировано 14 больных с хорошим результатом.

Способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. В отличие от способа-прототипа и всех известных экстраларингеальных, эндоларингеальных с наружным доступом и эндоскопических методов предлагаемый способ впервые позволяет во всех случаях полностью восстановить функцию дыхания.

2. Способ также позволяет у части пациентов сохранить относительно хорошую функцию голосообразования, не требующую проведения фонопедичекой реабилитации, а у других создать анатомические предпосылки для его успешной реабилитации в процессе фонопедической терапии.

3. Способ не приводит к нарушению защитной функции гортани и позволяет предотвратить рецидивы стеноза.

Способ разработан в Санкт-Петербургском НИИ по болезням уха, горла, носа и речи и прошел клиническую апробацию у 14 больных с хорошими результатами.