способ формирования уретры при гипоспадии

Формула изобретения

Способ формирования уретры при гипоспадии, включающий формирование уретральной трубки из волярной поверхности полового члена путем выкраивания лоскутов и ушиванием их над катетером, отличающийся тем, что лоскуты ушивают атравматичной иглой с проленовой нитью без прокола формируемой уретры, при этом в одном лоскуте вкол осуществляют в подкожную клетчатку, а выкол через нормальный слой, а в противоположном лоскуте вкол осуществляют в нормальный слой, а выкол через подкожную клетчатку, первый узел накладывают двойной, а второй и третий одинарный, после создания неоуретры катетер постепенно удаляют с одновременным введением в просвет уретры вазелинового масла.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицине, а именно к хирургии, к способам формирования недостающей части уретры при гипоспадии.

Известно более 150 способов оперативного лечения гипоспадии (В. И. Макаров, способы пластики уретры и их значение в профилактике осложнений при лечении гипоспадии у детей. М. 1992, г. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук в форме научного доклада). Однако вопросы хирургической коррекции этого тяжелого врожденного заболевания не потеряли своей актуальности. Это обусловлено разнообразием форм гипоспадии, частой сочетаемостью ее с другими аномалиями мочеполовой системы. Кроме этого, большинство урологов стремятся начать оперативное лечение в раннем возрасте, ибо у детей с гипоспадией рано появляется чувство неполноценности, которое тяжело переносится не только больными, но и их родственниками. Раннее хирургическое вмешательство предупреждает возникновение необратимых изменений в пещеристых телах полового члена, способствует более полноценному их развитию, обеспечивает нормализацию акта мочеиспускания, снижает отрицательные психогенные воздействия на подрастающего ребенка. В то же время дефицит пластического материала на вентральной поверхности полового члена велик, особенно у детей первых лет жизни. Вопрос о роли глухого шва и методика его наложения остается нерешенным. Послеоперационные осложнения составляют 10 40% (расхождение швов, формирование свищей после уретропластики и т.п.).

Известные способы формирования уретры при гипоспадии можно разделить на следующие группы.

1. Способы пластики уретры из кожи, расположенной в зоне операции (местных тканей) (И. А. Королькова "Гипоспадия у детей (клиника и лечение)". Автореферат диссертации уч. степени канд. мед. наук. М. 1965 г. стр. 8).

2. Стебельчатая кожная пластика уретры с перемещением кожи крайней плоти, мошонки с более отдаленных областей (Н. А. Лопаткин, А. Н. Пугачев. Руководство "Детская урология", М. Медицина, 1986 г. 234 стр.).

3. Пластика уретры с использованием мобильных кожных лоскутов на конкой питающей ножке, перемещенных из зоны крайней плоти и мошонки (И. А. Королькова "Гипоспадия у детей (клиника и лечение)". Автореферат диссертации уч. степени канд. мед. наук. М. 1965 г. стр. 10).

4. Пластика уретры свободными трансплантантами (аллопластика) слизистой оболочки губы и влагалища, амниотической оболочкой, мочеточником, червеобразным отростком и пр. (Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев. Руководство "Детская урология", М. Медицина, 1986 г. 234 стр.).

Несмотря на многочисленные разработанные способы уретропластики при гипоспадии успех создания неоуретры определяется свойствами ткани, используемой для ее формирования, оперативно-техническими приемами, принципами наложения глухого шва, качеством шовного материала, методами отведения мочи.

Представленные способы формирования уретры до настоящего времени не выполняют без отведения мочи, являются достаточно трудоемкими, часто приводят к образованию ранних и поздних свищей, нарушению уродинамики в следствие образования камней в неоуретре, усугубляют деформацию кавернозных тел полового члена, требуют от хирурга первоклассных оперативных навыков, кроме этого, некоторые виды пластик должны осуществляться в специализированных урологических отделениях.

В качестве прототипа принят способ формирования уретры при гипоспадии по Дюплею (Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев. Руководство "Детская урология", М. Медицина, 1986 г. 234 стр.), который отличается простотой и пригоден для всех форм гипоспадии, которые возникают после выпрямления полового члена. Именно универсальность этого метода позволяет решать вопрос об унификации лечения гипоспадии, простота исполнения о возможности лечения в обычных хирургических стационарах.

Данный способ заключается в формировании неоуретры из кожи волярной поверхности полового члена на пространстве от головки до наружного отверстия уретры, которое включается в состав лоскута.

Линии разрезов для выкраивания лоскутов отмечают при естественном положении полового члена без натяжения кожи. Просвет формируемой уретры зависит от возраста пациента, индивидуального развития полового члена, однако он должен быть диаметром не менее 4-6 мм и, следовательно, ширина кожного лоскута должна составлять 16-19 мм. При включении дистопированного наружного отверстия уретры в кожный лоскут линия окаймляющего разреза должна проходить от него на расстоянии не менее половины ширины лоскута. Из выкроенного кожного лоскута формируют уретральную трубку путем наложения отдельных узловатых капроновых нитей. Вкол и выкол иглы производят в подкожной ткани, у самого края кожи, которую в шов не захватывают. Формирование артифициальной уретры производят на пластиковом катетере соответствующего диаметра. Сформированная в виде кожной т рубки, обращенной эпидермисом внутрь, уретра помещается в мягкие ткани полового члена и прикрывается кожей.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков.

Способ предусматривает обязательное отведение мочи посредством наложения эпицистостомы сроком на три недели или оставления катетера в уретре сроком на 5-7 дней, что приводит к сдавливанию тканей в области послеоперационных швов, нарушению питания кожных лоскутов, образованию свищей, вторичному инфицированию мочевыводящих путей (цистит, цисталгия и т.п.).

Кроме того, наличие катетера вызывает психические расстройства у детей в ближайшем послеоперационном периоде. Катетер раздражает ткани, что выражается в болевом синдроме и частых позывах к мочеиспусканию. Нефизиологичность мочеиспускания при этом усугубляется отхождением мочи как по катетеру, так и помимо него.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа формирования уретры при гипоспадии, позволяющего снизить число послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе формирования уретры при гипоспадии, включающем формирование уретральной трубки из волярной поверхности полового члена путем выкраивания лоскутов и ушиванием их над катетером, отличительной особенностью является то, что лоскуты ушивают атравматичной иглой с проленовой нитью без прокола в просвет формируемой уретры, при этом в одном лоскуте вкол осуществляют в подкожную клетчатку, а выкол через дермальный слой лоскута, а в противоположном лоскуте вкол осуществляют в дермальный слои, а выкол через подкожную клетчатку, первый узел накладывают двойной, а второй и третий одинарный, и после создания неоуретры катетер постепенно удаляют с одновременным введением в просвет вазелинового масла.

Изобретение позволяет получить следующий технический результат

1. Предложенный шов позволяет адекватно адаптировать слои кожных лоскутов.

2. При формировании кожной трубки для создания неоуретры с использованием прецизионного шва сохраняется целостность лоскута, обеспечивается его герметичность и надежность (состоятельность).

3. Применение проленовой нити, благодаря ее физико-химическим и физическим свойствам создает надежную состоятельность, не вызывает образование лигатур, не вызывает воспаления в тканях кожного лоскута.

4. Отказ от отведения мочи посредством эпицистостомы при предлагаемом способе пластики уретры позволяет устранить один из травматичных этапов создания неоуретры. Отказ от введения катетера в уретру после операции приближает мочеиспускание к физиологическим параметрам, снижает сдавливание тканей в послеоперационной зоне, уменьшает вторичные осложнения (нагноение, прорезывание швов, инфицирование мочевого пузыря) и предупреждает возникновение невротических состояний в ближайшем послеоперационном периоде.

5. Введение вазелинового масла при удалении катетера в просвет уретры способствует образованию маслянистого покрова над поверхностью раны, что предупреждает попадание мочи в послеоперационную рану.

Способ осуществляет следующим образом.

Под общим обезболиванием производят прошивание головки полового члена шелковой лигатурой с целью фиксации операционной раны; вводят в просвет мочевого пузыря пластиковый катетер необходимого диаметра. Линии разрезов для выкраивания лоскута отмечают концом иглы или скальпелем при естественном положении полового члена без растяжения кожи. Выкраивают лоскут кожи путем разрезов, проникающих до белочной оболочки кавернозных тел с выделением его краев не более чем на 2-3 мм с каждой стороны. Разрезы выполняют с окаймлением смещенного наружного отверстия уретры. При включении ее в кожный лоскут линия окаймляющего разреза проходит от него на расстоянии не менее половины ширины лоскута. Последний выкраивают с подкожно-жировым слоем. Ушивают над катетером атравматической иглой с использованием нити от 5/ до 6/0, без прокола в просвет создающейся уретры. В одном лоскуте вкол производят в подкожную клетчатку, а выкол через дермальный слой. В противоположном кожном лоскуте вкол выполняют через дермальный слой, а выкол через подкожную клетчатку. Первый узел накладывается двойной, второй и третий одинарный. После формирования кожной трубки ее погружают в ткани полового члена и прикрывают кожей с помощью узловатых швов.

В конце операции постепенно удаляют катетер и одновременно вводят вазелиновое масло, которое образует масляничный покров над поверхностью послеоперационной раны. Для этого шприц с вазелиновым маслом вводят в просвет катетера и по мере наполнения извлекают из неоуретры.

С помощью лигатуры на головке полового члена накладывают циркулярную спирт-глицериновую повязку на половой член сроком на 3-5 дней.

Предлагаемый способ применен у 90 больных с гипоспадией после расправления кавернозных тел для формирования висячей части уретры. Срока больным был установлен диагноз смешанной дисгенезии гонад, гипоспадия промежностная форма, пятидесяти синдром неполной маскулинизации (дефект биосинтеза или метаболизма тестостерона вследствие дефицита ферментных систем) в сочетании с гипоспадией промежностной формы. Оперативное лечение проводилось в отделе детской хирургии НИЦ РМАПО на базе отделения эндокринологии и плановой хирургии ДГВ N 7. Возраст пациентов от 2-х до 12 лет. Они наблюдаются в отделе не менее чем три года. Из этих больных (9%) в ближайшем послеоперационном периоде (1-2 месяца после операции) образовались свищи: точечные (7%), средних размеров (2%). Точечные свищи были устранены электрокоагуляцией и лазерной терапией; свищи средних размеров устранены оперативно по методу Дюплея.

Преимущество данного способа иллюстрировано сопоставительными данными.

Количество операций Количество осложнений

100 (известный способ) 40% (предлагаемый способ)

100 (известный способ) 9% (предлагаемый способ)

П р и м е р. Больной В. 5 лет. Диагноз: Смешанная дисгенезия гонад. Гипоспадия, промежностная форма. Состояние после санационно-диагностической лапаротомии, расправления кавернозных тел, создания промежностной части уретры.

Пластика висячей части уретры выполнена по предложенному способу.

Под общим обезболиванием в просвет мочевого пузыря введен пластиковый катетер нужного диаметра. Головка полового члена прошита шелковой нитью, с помощью которой половой член фиксирован. Иглой намечены линии разрезов для выкраивания лоскута. На волярной поверхности полового члена выполнены разрезы до головки полового члена с окаймлением дистопированного наружного отверстия уретры. Разрезы произведены до белочной оболочки кавернозных тел. Лоскуты выкроены с подкожно-жировым слоем. Ушивание произведено атравматической иглой с использованием проленовой нити 5/0 без прокола в просвет создающейся уретры. Вкол выполнен в подкожную клетчатку, а выкол через дермальный слой правого лоскута. В сформированный лоскут слева вкол произвели через дермальный слой, а выкол через подкожную клетчатку. Первый узел наложен двойной, а второй и третий одинарный. Сформированная кожная трубка погружена в ткани полового члена посредством наложения узловатых капроновых швов, кожа над которыми ушита шелковыми узловыми швами на расстоянии не более 0,5 см. По окончании операции катетер был удален, и одновременно при этом было введено вазелиновое масло (20,0). Наложена давящая циркулярная спирт-глицериновая повязка, смена которой осуществлена через трое суток. Мочеиспускание самостоятельное с первых часов после операции. После каждого мочеиспускания до снятия швов в просвет сформированной уретры вводили вазелиновое масло с раствором фурацилина после тщательного отжимания содержимого уретры. На 10 сутки сняты кожные швы. Больной выписан на 11 сутки в хорошем состоянии без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, нарушений психического статуса не отмечено. Осмотрен через 1-6-12-18 месяцев. Мочеиспускание свободное. Послеоперационные рубцы нежные. Свищей, деформации кавернозных тел нет.