способ диагностики анаэробной хирургической инфекции мягких тканей

Формула изобретения

Способ диагностики анаэробной инфекции мягких тканей, включающий исследование крови, отличающийся тем, что у хирургических больных в сыворотке крови определяют содержание миоглобина путем реакции пассивной гемагглютинации и при значении этого показателя 2048 нг/мл и выше диагностируют анаэробную инфекцию мягких тканей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, преимущественно хирургии и может быть использовано для ранней диагностики анаэробной инфекции мягких тканей у хирургических больных.

Как известно, анаэробный инфекционный процесс у хирургических больных могут вызывать не только микроорганизмы клостридиальной, но и большая группа микроорганизмов неклостридиальной природы /бактероиды, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, фузо-, бифидо-, пропионо- и зубактерий, а также актиномицеты/ /А. М. Королюк, В.И.Кочеровец. Новое в диагностике анаэробной инфекции. Воен. мед. журнал, 1983, N 1. с. 42 44/. При этом возбудители анаэробной инфекции встречаются в ассоциации с другими анаэробами или аэробами. Это усиливает их патогенность и токсигенность, а также создает низкий окислительно-восстановительный потенциал, благоприятный для развития анаэробов /В.Е.Мельников, Н.И.Мельников. Анаэробные инфекции. М. Медицина, 1973. с. 27 30/. Поэтому заболевания вызванные клостридиальными и неклостридиальными микроорганизмами биологически относят к одной группе инфекций /А.П.Колесов и соавт. Анаэробные инфекции в хирургии. Л. Медицина, 1989. с. 6 7/.

В патогенезе анаэробных инфекций важное значение имеет действие их токсинов и ферментов, которые вызывают нарушение кровообращения, тромбообразование, деструкцию мягких тканей, гемолиз эритроцитов и угнетение фагоцитоза в результате гипоксии пораженных тканей. При этом мышцы теряют свой обычный вид, становятся как бы вареными. В них происходит распад миофибрилл с последующим миолизом /В.Н.Мельник, Н.И.Мельник. Анаэробные инфекции. М. Медицина, 1973. с. 33 36; И.А.Бочков, В.И.Покровский. Анаэробные инфекции в гнойно-септической патологии человека и основные принципы их диагностики. Сов. медицина, 1983. N 6. с. 59 64/. Вместе с тем хорошо известно, что тканевая гипоксия и распад мышечных клеток является основными факторами, вызывающими быстрый выход миоглобина /МГ/ из мышечных клеток и попадание его в кровь. При этом в крови он появляется раньше, чем такие ферменты распада мышечных клеток, как креатининфосфатаза и лактатдегидрогеназа /Г.М.Ротт и со авт. Новые возможности диагностики инфаркта миокарда исследование миоглобина в биологических жидкостях. М. 1989. с. 1 2, 5 7/. Это явление может быть использовано для ранней диагностики анаэробного поражения мягких тканей у хирургических больных. Тем более, что МГ относится к гемсодержащим белкам, обладающим в 6 раз большим сродством к кислороду, чем гемоглобин. Он осуществляет транспорт кислорода к цитохромоксидазной системе мышечных клеток, обладает небольшой молекулярной массой и высокой мобильностью. В норме содержание его в крови не превышает 95 нг/мл /Г.М.Ротт и соавт. там же, с. 1 2; Л.Л.Черняев. Миоглобин миокарда и скелетной мускулатуры. Архив патологии. 1989. N 1. с. 82 87/.

Общепризнано, что развитие анаэробной инфекции в ране у хирургических больных представляет непосредственную угрозу их жизни в ближайшее время /1 3 сут/. Поэтому проблема ранней диагностики и сокращение сроков лабораторных исследований имеет исключительно важное значение. Вместе с тем в ранней диагностике анаэробного процесса основным остается клиническая картина заболевания, по которой хирург вынужден принимать решение о радикальной, зачастую калечащей, операции в самые сжатые сроки ради сохранения жизни больного /В.Н.Мельник, Н.И.Мельник. Анаэробные инфекции. М. Медицина. 1973. с. 49 52; А.П.Колесов и соавт. Анаэробные инфекции в хирургии. Л. Медицина, 1989. с. 93 94/. Как правило, все другие виды диагностики длительны по времени, не выполняются круглосуточно и их результаты становятся известны уже после хирургического вмешательства, как подтверждение правильности действий хирурга.

В настоящее время известны следующие способы диагностики анаэробной инфекции мягких тканей у хирургических больных:

1 клинический /В.Н.Мельник, Н.И.Мельник. Анаэробные инфекции. М. Медицина, 1973. с. 49 52; С.С.Оганесян Диагностика и лечение гнойных процессов, вызванных неклостридиальной анаэробной флорой. Хир. 1989. N 6. с. 68 71; А. П. Колесов и соавт. Анаэробные инфекции в хирургии. Л. Медицина, 1989. с. 94 96/.

2 микроскопический, включающий забор клинического материала, микроскопию мазков, посев исследуемого материала на питательные среды в анаэробных условиях, выращивание анаэробных бактерий, субкультивирование колоний и идентификацию бактерий, в том числе и с помощью компьютера /И.А.Бочков, В.И. Покровский. Анаэробные инфекции в гнойно-септической патологии человека и основные принципы их диагностики. Сов. медицина, 1983. N 6. с. 59 64; Л.Г. Баженов, Х.И.Исхакова. Микробиологическая диагностика гнойно-воспалительных процессов, вызванных строго анаэробными микроорганизмами. Лаб. дело. 1989. N 6. с. 37 42/.

3 газожидкостной хроматографии, в том числе и методика парофазного анализа /Л. Л. Шишкевич и соавт. Газожидкостная хроматография при неклостридиальной анаэробной инфекции. Сов. медицина, 1986, N 1, с. 40 41; А.Г.Витенберг и соавт. Газожидкостный парофазный анализ летучих жирных кислот в клиническом материале для экспресс-диагностики анаэробных инфекций. Лаб. дело, 1985, N 3, с. 151 154; Т.И.Маякова и соавт. Количественное определение летучих жирных кислот газохроматографическим методом для экспресс-диагностики возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции. Вопр. мед. химии, 1989, N 5. с. 71 75/.

4 люминесцентной микроскопии /Ю.И.Махмудов и соавт. Люминесцентная микроскопия в экспресс-диагностике анаэробной инфекции. Мед. журн. Узбекистана, 1982, N 3, C. 44 46/.

5 рентгенодиагностика /Grosch Рентгенодиагностика газообразующих и инфекционных процессов мягких тканей. Рад. диагн. 1971, т. 12, N 6, с. 659 - 667/.

6 цитологии раневых отпечатков /В.Н.Мельников, Н.И.Мельников. Анаэробные инфекции. М. Медицина, 1973. с. 58/.

7 определение токсинов анаэробов в отделяемом из раны и крови больных /Н. Е.Синадский. Диагностическое значение спонтанного лизиса эритроцитов при анаэробной инфекции. Сов. медицина, 1968, N 6, с. 94 96/.

Учитывая особую опасность анаэробной инфекции для жизни больных, в настоящее время рекомендуется использовать для диагностики все доступные способы, несмотря на малую точность одних /цитологии раневых отпечатков/, громоздкость и длительность других /микроскопический/, неотработанность методик третьих /газожидкостной хроматографии//А.П.Колесов и соавт. Анаэробные инфекции в хирургии. Л. Медицина, 1989, с. 100 101/.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ диагностики анаэробной инфекции у хирургических больных, описанный Н.Е.Синадским под названием Диагностическое значение спонтанного лизиса эритроцитов при анаэробной инфекции. Сов. медицина, 1968, N 6, с. 94 96/. Сущность способа, избранного в качестве прототипа, состоит в том, что с целью диагностики анаэробной инфекции у больных определяют наличие спонтанного лизиса эритроцитов в пробе дефибринированной крови, хранящейся при комнатной температуре. При выявлении увеличения скорости спонтанного лизиса эритроцитов за 1 ч до 15 20% в сочетании с повышением содержания уробилина в моче и нарастания анемии в крови больных ставят диагноз анаэробной инфекции.

Указанный способ диагностики анаэробной инфекции имеет ряд недостатков: 1 поздняя диагностика по срокам, поскольку кровь больного после взятия из вены необходимо дефибринировать и выдержать 1 3 ч при комнатной температуре, а затем выполнять исследование; 2 требуются дополнительные сведения об уровне уробилиногена в моче и количестве эритроцитов в крови, исследование которых также необходимо выполнять.

Указанные недостатки могут быть устранены в заявляемом решении. Целью настоящего изобретения является упрощение и сокращение сроков диагностики хирургической анаэробной инфекции мягких тканей. Поставленная цель достигается тем, что у больных с подозрением на развитие анаэробной инфекции в ране исследуют содержание МГ в сыворотке крови и при выявлении высокого его уровня /2048 нг/мл и выше/ диагностируют наличие анаэробного инфекционного процесса мягких тканей.

У хирургических больных при наличии подозрения на развитие анаэробной инфекции в ране /появление распирающих болей в ране, чувства жжения в ране, нарастающего отека мягких тканей около раны, внешнего вида раны с сухой поверхностью и белым налетом, скудным темно-вишневым или серозно-гнойным отделяемым коричневого цвета с запахом, гиперемии кожи, напряжения и пастозности тканей вокруг раны, признаков нарастания интоксикации организма - ухудшение общего состояния, резкого учащения пульса и повышения температуры тепла/ из периферической вены, например, локтевой, берут 1 2 мл крови в обычную лабораторную пробирку и подвергают ее центрифугированию при 1500 об/мин, например, на центрифуге ЦУМ 1, для получения сыворотки. Пока центрифугируется кровь берут полистироловую микропластину /фиг.1/ и в 14 ее лунок с V-образным профилем дна микропипеткой вносят по 0,05 мл физраствора. Затем из пробирки с центрифугируемой кровью больного отбирают 0,05 мл сыворотки и вносят в 1-ю лунку микропластины. Далее делают последовательное разведение сыворотки больного в 13 лунках микропластины так, чтобы в каждой последующей из них концентрация сыворотки была в 2 раза меньше, чем в предыдущей. Для этого из 1-й лунки, после смешивания внесенной туда сыворотки больного с физраствором, отбирают 0,05 мл разбавленной сыворотки и перенося во 2-ю лунку. Перемешивают с находящимся там физраствором, отбирают микропипеткой 0,05 мл данного раствора сыворотки и переносят в 3-ю лунку и т.д. включая 13-ю лунку /фиг.1, процесс разбавления сыворотки больного указан стрелками/. Последняя, 14-я лунка является контрольной, в нее раствор сыворотки больного не вносят. Затем вскрывают ампулу с "Диагностикумом эритроцитарным для выявления миоглобина, иммуноглобулиновым сухим", добавляют в н ее 2,5 мл физраствора, перемешивают и во все 14 лунок микропипеткой вносят по 0,025 мл полученной суспензии диагностикума. Перемешивают содержимое лунок постукиванием пальцем по краю микропластины и оставляют на горизонтальной белой поверхности при комнатной температуре /20^oC/ для прохождения реакции пассивной гемагглютинации. Учет результатов реакции проводят через 20 30 мин следующим образом /фиг. 2/: осматривают весь ряд лунок и по равномерному распределению осадка эритроцитов в них определяют лунки с наступившей реакцией пассивной гемагглютинации. Находят среди них лунку с наибольшим разведением сыворотки больного, в которой еще произошла реакция пассивной гемагглютинации, например, 10-я лунка с титром разведения сыворотки больного 1:1024. Величину разбавления сыворотки больного в данной лунке /1024/ используют для расчета уровня МГ в сыворотке крови. Для этого показатель чувствительности диагностикума /указан на упаковке и периодически контролируется с помощью стандартного МГ, приложенного в упаковку/, например, 1,0 нг/мл, умножают на титр лунки с наибольшим разведением сыворотки больного, в которой еще произошла реакция пассивной гемагглютинации, например, 1024 и получают уравнение:

1,0 нг/мл х 1024 1024 нг/мл,

т.е. содержание МГ в сыворотке крови больного равно 1024 нг/мл.

Повышение уровня МГ в сыворотке крови больных до 1024 нг/мл отражает течение раневого процесса в мягких тканях при их повреждении и является пограничным пределом, превышение которого указывает на возникновение необратимых процессов в них, вызванных анаэробной инфекцией. Поэтому, если при дальнейшем разведении сыворотки больного, например, титр 1:2048, 1:4096 и т.д. несмотря на крайне высокую степень разбавления МГ в ней будет наблюдаться реакция пассивной гемагглютинации с "Диагностикумом эритроцитарным для выявления миоглобина", то это будет свидетельствовать о наличии анаэробного инфекционного процесса в мягких тканях раны.

Пример 1. Б-ной М-в, 25 лет /история болезни N 127/ поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 им. Н.А.Семашко с диагнозом ушибленная рана правого бедра, закрытая травма правого коленного сустава, множественные ссадины в области правой голени. Травму получил накануне вечером металлическим предметом. Состояние больного тяжелое: пульс 102 в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Правое бедро и правый коленный сустав резко увеличен в размерах, кожа в этой зоне напряжена, блестяща, бледно-синюшного цвета. Видны инъецированные подкожные вены. Пульс на подколенной артерии и артериях стопы не определяется, на бедренной артерии сохранен. Заподозрено развитие анаэробной инфекции в мягких тканях правого бедра. Исследован МГ в сыворотке крови. Уровень его составил 2048 нг/мл. Учитывая высокое содержание МГ в крови больного при наличии такой клинической картины, поставлен диагноз: анаэробная инфекция мягких тканей правого бедра. В связи с этим больному выполнена операция ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра по гильотинному способу. Во время операции взят кусочек мышцы для бактериологического исследования. Через 1 сут получен предварительный результат баканализа N 978: обнаружены микроорганизмы подозрительные на возбудителей газовой гангрены. Через 9 сут получен окончательный результат: в анаэробных условиях высеяны диплострептококки. При гистологическом исследовании макропрепарата /гистологический анализ N 32147-158/ в мышечных волокнах выявлена гомогенизация, набухание, дискоидный и глыбчатый распад миоцитов. Резкий интерстициальный отек, обширные кровоизлияния с гемолизом эритроцитов, участки лимфоцитарной инфильтрации и скопление микроорганизмов /кокков/ в волокнах.

Таким образом, последующие бактериологическое и гистологическое исследования подтвердили наличие возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей правого бедра. Больному проводили интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, иммуностимулирующую и корригирующую терапию. По выведению больного из тяжелого состояния выполнены пластические операции по формированию опорной культи правого бедра. 29.02.92 г. больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Пример 2. Б-ной Л-н, 56 лет /история болезни N 367/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону с диагнозом: острый геморрагический панкреонекроз. Состояние больного тяжелое. Выраженные явления интоксикации, пульс 120 в 1 мин, артериальное давление 50/30 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледные, склеры желтушны. На передней брюшной стенке имеются синюшные пятна. Живот слегка вздут, умеренно напряжен и болезнен в эпигастральной области, где по белой линии живота определяется инфильтрат размером 6 х 4 см около зажившей операционной раны. Ранее больному в другом лечебном учреждении была выполнена операция резекция желудка. После кратковременной предоперационной подготовки и стабилизации гемодинамики больному экстренно выполнена операция лапаротомия, при которой обнаружен некроз апоневроза, мышц, предбрюшинной клетчатки и брюшины передней брюшной стенки с переходом на круглую связку печени. Зона некроза располагалась на протяжении 6 см вокруг бывшей операционной раны, полученной при выполнении операции резекции желудка. Заподозрено наличие неклостридиальной анаэробной инфекции. У больного на операционном столе взята кровь из локтевой вены для определения уровня МГ. Операция продолжена. Через 40 мин получен ответ: содержание МГ в сыворотке крови равно 4029 нг/мл. На основании этого во время операции поставлен диагноз неклостридиальной анаэробной хирургической инфекции мягких тканей передней брюшной стенки. Больному выполнено иссечение всей зоны некроза в пределах здоровых тканей с наружным дренированием. После операции, несмотря на интенсивную терапию больной через 9 ч умер. При бактериологическом исследовании /баканализ N 61 получен через 3 сут после смерти больного/ в мягких тканях передней брюшной стенки обнаружены бактерии рода Klebsiella и протей. Полученный в те же сроки баканализ N 62 в тканях круглой связки печени выявляет бактерии рода Klebsiella.

При гистологическом исследовании тканей передней брюшной стенки /гистологический анализ N 2763-67/ обнаружены кровоизлияния, некроз и лейкоцитарная инфильтрация. В тканях круглой связки печени /гистологический анализ N 2758-62/ выявлены такие же морфологические изменения. В результате паталогоанатомического исследования /протокол N 59/ поставлен диагноз: основной острая неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки.

Пример 3. Б-ная М-а, 26 лет /история болезни N 2270/ поступила в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 им. Н.А.Семашко, 13.08.92 г. по поводу острого простого аппендицита. В анамнезе 2 месяца назад выполнена операция ампутации матки в связи с ее прободением. Больной выполнена экстренная операция аппендэктомия. На следующий день состояние больной тяжелое. Беспокоят боли в ране, чувство жара. Температура тела 38,3^oC, пульс 122 в 1 мин. При пальпации живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В анализе крови: эритроцитов 3,510¹²/л, гемоглобина 108 г/л, лейкоцитов 18,010>⁹/л. Формула крови: нейтрофилов палочкоядерных 11, сегментоядерных 59, лимфоцитов 25,5, моноцитов 4,5, СОЭ 6 мм/ч. Выполнено снятие швов с раны и ее ревизия. При этом обнаружено скудное грязно-геморрагическое отделяемое. Мягкие ткани передней брюшной стенки тусклого вида, покрыты серым налетом. Мышцы имеют вид "вареного" мяса. Газа нет. Заподозрено развитие анаэробной инфекции. Взята кровь из локтевой вены и определен уровень миоглобина в ней. Он оказался равным 2048 нг/мл. Поставлен диагноз анаэробной инфекции операционной раны. Выполнено широкое иссечение мягких тканей передней брюшной стенки с промыванием 3% раствором перекиси водорода и кварцеванием. Через 20 ч получен предварительный ответ баканализа N 554 и N 555 от 15.08.92 г. Обнаружены грамположительные палочки с обрубленными концами и образованием капсулы. Через 4 сут получен окончательный ответ баканализа: из мышечной ткани выделены грамположительные палочки анаэробов, морфологически схожие с Cl. perfringens, а также St. viridas и E.Coli.

Гистологический анализ N 34299-301 в поперечно-полосатой мускулатуре, фиброзной и жировой ткани обнаруживает выраженный некробиоз и некроз миоцитов. В интерстиции мышечной ткани, в фиброзной ткани и жировой клетчатке острое гнойное воспаление.

Пример 4. Б-ная Т-о, 50 лет /история болезни N 926/ поступила в хирургическое отделение БСМП N 1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону по поводу рожистого воспаления левой голени, флегмоны мягких тканей правой голени. В анамнезе страдает хроническим тромбофлебитом нижних конечностей, накануне получила микротравму. У больной отмечается высокая температура тела /39,0^oC/, озноб, тошнота, рвота, распирающие боли в левой голени, постоянные боли внизу живота. Левая голень резко отечна, диаметр ее в нижней трети на 7,5 см больше, чем на правой голени. Отек распространяется на левую стопу и голеностопный сустав. Кожа в этой зоне гиперемирована, с четкими язычкообразными границами. Пальпаторно наибольшая болезненность отмечается по внутренней поверхности левой голени. Здесь же наибольшее напряжение мягких тканей. Исследован МГ в сыворотке крови больной. Его уровень составил 256 нг/мл. 28.03.92 г. выполнена операция вскрытия и дренирования флегмоны с фасциотомией. При этом отмечено серозно-слизистое пропитывание рассекаемых мягких тканей левой голени. Повторно исследован уровень МГ в сыворотке крови сразу после операции. Он равнялся 124 нг/мл. Таким образом, возможное наличие анаэробной инфекции было исключено. В результате традиционно проводимой терапии больная выздоровела.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики анаэробной хирургической инфекции мягких тканей обладает тем преимуществом, что упрощает и ускоряет /до 40 60 мин/ получение лабораторного подтверждения анаэробного поражения мягких тканей в области раны и может быть подручным методом для хирургов в любое время суток.