способ операционного доступа к печени

Формула изобретения

1. Способ операционного доступа к печени, включающий пересечение прямой и боковых мышц живота параллельно реберной дуге, отличающийся тем, что пересечение осуществляют выше верхней границы латерального безмышечного промежутка, при этом разрез от латерального края прямой мышцы живота продолжают не далее 4 см.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости расширения доступа разрез направляют в сторону нижнего края Х-го ребра.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что верхнюю границу латерального безмышечного промежутка определяют с помощью УЗИ.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для индивидуального определения места, направления, длины операционного доступа при операциях на органах гепатопанкрео-дуоденальной зоны.

Изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в уменьшении травматичности оперативного доступа при проведении косопоперечных разрезов.

Известны косопоперечные разрезы Федорова, Кера, Курвуазье-Кохера, Брайцева, Прибрама, Шпренгеля и их модификации (1). Разрезы выполняются от срединной линии тела и по краю реберной дуги. Такой доступ является нефизиологичным, так как в результате его проведения пересекаются концевые ветви 3-4 межреберных нервов, иннервирующих прямую мышцу живота, что влечет за собой необратимые атрофические изменения прямой мышцы живота. Операционный доступ осуществляется без учета индивидуальных топографо-анатомических особенностей мышц каждого конкретного больного, является травматичным.

Прототипом является способ выбора лапаротомии (2), заключающийся в проведении операционного доступа передней брюшной стенки под различным углом к горизонтальному уровню тела человека в зависимости от формы живота.

Недостатками прототипа являются: невозможность выбрать для каждого конкретного больного индивидуально такое место, направление и рациональную длину разреза, которые определяют степень риска возникновения послеоперационной грыжи и оптимальность оперативно-технических условий для выполнения хирургического вмешательства.

Способ сложен для практического применения, так как угол проведения операционного разpеза варьирует в небольшом интервале от 0 до 40^o для всех разновидностей форм живота.

Способ только определяет принадлежность больного к той или иной конституционной группе по форме живота и содержит рекомендации для выбора лапаротомии только в рамках типовой группы, но не позволяет главного: индивидуализировать выбор операционного доступа для каждого конкретного больного с учетом особенностей типографии мышц передней брюшной стенки.

Цель заявляемого способа уменьшение травматичности оперативного доступа путем индивидуального выбора разреза для конкретной топографии мышц.

Заявляемый способ может быть реализован с помощью следующих материальных объектов:

больному в предоперационном периоде проводят ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. В месте предполагаемого разреза поперечным сканом, устанавливая датчик строго перпендикулярно поверхности кожи, визуализируют правую прямую мышцу живота. Посредством датчика и фломастера на коже больного отмечают проекцию латерального края прямой мышцы живота. При этом учитывают расположение латерального безмышечного промежутка: определяют его верхнюю границу, представленную пересечением поперечной и прямой мышц живота, делают разметки на коже больного начала разреза от срединной линии тела, по индивидуальной топографии мышц больного определяют наружную часть разреза и отмечают его направление к точке, расположенной не далее 4-х см снаружи от латерального края прямой мышцы и выше верхней границы латерального безмышечного промежутка, а при необходимости расширения доступа к объекту оперативного вмешательства продлевают разрез в сторону нижнего края Х-го ребра.

Способ апробирован в клинической практике. Так, отделенные результаты ультразвукового обследования 100 больных, прооперированных из доступов Федорова, Кохера, Прибрама и других, показали, что в тех случаях, где разрез проводился далее 4-х см снаружи от прямой мышцы, возникала выраженная атрофия прямой мышцы живота ниже уровня операционного разреза. Этот факт объясняется тем, что в пределах 4-х сантиметровой зоны, располагающейся латеральнее наружного края прямой мышцы, косопоперечным разрезом пересекается минимальное количество нервных стволов. Кроме того, экспериментальными исследованиями Т. В. Золоторевой (3) установлено, что в этой зоне 4 см наиболее развиты связи между близлежащими нервными стволами, и поэтому пересечение 1-2 из них не вызывает макроскопических признаков атрофии прямой мышцы и не влечет за собой функциональных расстройств мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки.

Для снижения риска возникновения послеоперационных грыж, необходимо учитывать также топографию латеральных безмышечных промежутков, представляющих собой участки, расположенные кнаружи от прямых мышц, лишенные мышечной ткани и образованные только апоневрозами широких мышц живота. Общеизвестно, что эти промежутки являются одним из слабых мест передней брюшной стенки (4,5). Поэтому проведение хирургического разреза через латеральные безмышечные промежутки повлечет за собой быстрое развитие атрофических процессов на довольно обширном участке брюшной стенки, что, в свою очередь, резко повысит возможность грыжеобразования.

Латеральные безмышечные промежутки на поперечных сканах определяются в виде гиперэхогенной полосы толщиной 2-3 см, идущей от широких боковых мышц живота к наружному краю прямой мышцы. Перед выбором места проведения хирургического разреза следует определить верхнюю границу латерального безмышечного промежутка, представленную пересечением поперечной и прямой мышц живота, и выполнить операционный доступ выше верхней границы латерального промежутка.

При необходимости можно расширить доступ к объекту оперативного вмешательства, продлив разрез в сторону нижнего края Х-го края. В этом случае травматичность хирургического разреза также будет минимальна, поскольку при осуществлении данного признака, рассечение мягких тканей производится параллельно ходу нервных стволов.

Пример 1.

Больной С. 54-х лет проведена холецистэктомия из доступа С.П. Федорова. Спустя 10 месяцев после операции обнаружено грыжевое выпячивание в области рубца. При ультразвуковом исследовании передней брюшной стенки выявлено, что хирургический разрез был проведен в пределах верхней трети правого латерального безмышечного промежутка. Другие известные факторы (эвентрация, нагноение операционной раны, ожирение и т.д.), способствующие грыжеобразованию, в данном случае отсутствовали.

Пример 2.

Пациентке Р. 50 лет, проведена холецистэктомия из доступа С.П. Федорова. Наружная часть операционного разреза находилась на 1,5 см латеральнее правой прямой мышцы живота. При ультразвуковом исследовании спустя год после оперативного вмешательства атрофических изменений не выявлено.

Пример 3.

Пациентка П. 40 лет оперирована по поводу желчекаменной болезни из доступа Кохера. Наружная часть лапаротомического разреза соответствовала наружному краю правой прямой мышцы. Ультразвуковое исследование, проведенное через год после операции, не выявило каких-либо признаков атрофии мышц.

Пример 4.

Больная Р. 47 лет, прооперирована по поводу кулькулезного холецистита из доступа Кохера, латеральная часть которого располагалась на 4 см кнаружи от прямой мышцы живота. Спустя год, при ультразвуковом исследовании эхопризнаков атрофии прямой мышцы живота не выявлено.

Пример 5.

Больная Ф. 53 лет перенесла холецистэктомию из доступа С.П. Федорова. Латеральная часть разреза находилась на расстоянии 5 см от наружного края прямой мышцы. Ультразвуковое исследование, проведенное через год после оперативного вмешательства, выявило выраженные признаки атрофии правой прямой мышцы на всем ее протяжении ниже разреза.

Пример 6.

Пациенту К. 54 года, выполнена холецистэктомия из доступа Кохера. Наружная часть операционного разреза располагалась на 7,5 см латеральнее правой прямой мышцы. Спустя год, при ультразвуковом обследовании выявлена атрофия правой прямой мышцы дистальнее операционного разреза, которая визуализировалась в виде истонченного образования повышенной эхогенности по сравнению с аналогичными отделами левой прямой мышцы. Толщина максимально измененного участка правой прямой мышцы, располагающегося на 2-3 см ниже послеоперационного рубца, составила 21% от толщины симметричного участка левой прямой мышцы живота. Таким образом, в этом случае лапаротомический разрез весьма травматичен для мышц брюшной стенки.

Как показали отдаленные результаты апробации заявляемого способа, при его использовании и в сравнении с прототипом имеются следующие преимущества:

1. Способ прост для практического применения в лечебных учреждениях, позволяет точно выбрать место, длину, направление разреза, что причинно-следственно связано с целью изобретения, так как значительно снизит травматичность оперативного доступа, значительно предотвратить опасность возникновения послеоперационных грыж.

По прототипу: в предоперационном периоде с помощью штангенциркуля или акушерского тазомера измеряют расстояние между реберными дугами, передневерхними остями подвздошных костей, определяют форму живота, высчитывают индекс по методике, а в зависимости от формы живота и принадлежности больного к определенной типовой группе проводят косопоперечное рассечение под определенным углом, в определенных пределах угла в зависимости от формы живота, учитывая его основание: расширенное вниз или вверх и т.д.

По заявляемому способу: значительно упрощается процедура предоперационного обследования и длительность его сокращается в 10 раз, занимая 2-3 мин.

2. Позволяет индивидуально для каждого конкретного больного выбрать, в зависимости от особенностей топографии мышц брюшной стенки, место проведения разреза, его начало, направление и длину, что способствует снижению травматичности.

По прототипу, определяя физическими методами принадлежность обследуемого к той или иной конституционной группе по форме живота, невозможно индивидуализировать выбор разреза у каждого конкретного оперируемого.

3. Заявляемый способ неинвазивен, безвреден для здоровья пациентов.

4. Способ представляет значительный интерес и пользу при операциях на органах гепато-панкрео-дуоденальной зоны, так как позволяет:

облегчить труд врачей функциональной диагностики, хирургов;

повысить качество оперативного вмешательства и провести точный, малотравматичный доступ с заранее выбранной рациональной длиной разреза у конкретных больных конкретно оперируемого;

сократить обследование в 10 раз;

уменьшить опасность возникновения послеоперационных осложнений.

По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна из уровня медицинской науки и практики, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "новизна".

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалиста явным образом из известного уровня медицины в области выбора лапаротомного доступа, так как из него не выявляется вышеуказанное влияние на получаемый положительный результат новое свойство объекта совокупности признаков, которые отличают от прототипа заявляемый способ, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень". Так, совокупность действий: использование УЗИ для определения индивидуальной топографии мышц передней брюшной стенки в предоперационном периоде и определение места, начала, длины, направления косопоперечного разреза не была известна ранее. Изобретенная авторами неизвестная ранее совокупность действий дала неочевидность результата. Авторами выбраны новые, неизвестные ранее информативные параметры для получения качественного разреза, определяющие дополнительно до операции с помощью УЗИ индивидуально в зависимости от топографии мышц конкретного больного, определяют наружную часть разреза в направлении не далее 4 см кнаружи от латерального края прямой мышцы живота, выше верхней границы латерального безмышечного промежутка.

Предлагаемые авторами информативные параметры, включая численное значение рациональной длины разреза и качественные особенности выбранных параметров способа, не были известны ранее, как показатели для выбора оперативного доступа при косопоперечных разрезах, при доступах к органам подреберья. Именно неочевидность результата от применения предлагаемой совокупности служит основанием патентоспособности способа.

Выбранные параметры в заявляемой совокупности являются новыми, ранее неизвестными при определении условий для качественного выполнения косопоперечных разрезов, то новой является и последовательность действий, которую необходимо выполнить, чтобы зарегистрировать эти параметры.

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть многократно использована в хирургии при проведении косопоперечных разрезов при операциях на органах гепато-панкрео-дуоденальной зоны с получением положительного результата, заключающегося в определении во время УЗИ индивидуально по топографии мышц конкретного больного новых информативных параметров для точного, рационального выбора разреза, обуславливающих обеспечение поставленной цели снижение травматичности, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию "промышленная применимость".