способ хирургического лечения портальной гипертензии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта, отличающийся тем, что портокавальный шунт с помощью аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра формируют между веной большого сальника и наружной яремной веной.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для коррекции портальной гипертензии.

Известны различные способы хирургического лечения портальной гипертензии:

Оменто- и органопексия (ФЭГЭРЭШАНУ и соавт. "Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей". Бухарест, 1976. 537 с.

Прямые портокавальные анастомозы (Тапчибашев М.А. "Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение" Баку, 1961. 345 с.).

Спленоренальные анастомозы (Пациора М. Д. "Портальная гипертензия". Ташкент, 1984. 320 с.).

Спленокавальное шунтирование (Леонтьев А.Ф. и др. Метод создания портакавального анастомоза у больных портальной гипертензией. Хирургия, 1988, N 7, c. 126-128).

Резекция гастроэзофагальной зоны (Шалимов А.А. и др. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев, 1988, c. 134).

Омфалосафенное шунтирование (A.Piicone. H. Le Vorn "Trausumbili cal porbol decompression" Surg. Gynec. Obsteb. 1967. 7. 66-67).

Однако все эти способы имеют ряд недостатков. Так, при оменто- органопексии новые коллатеральные кровеносные сосуды образуются не менее чем через 4-6 мес после операции и далеко не всегда адекватны для декомпрессии портальной системы.

При наложении портокавального анастомоза между воротной и нижней полой веной портальная кровь минуя печень протекает в кавальную систему. Поэтому часто послеоперационный период осложняется печеночной недостаточностью и энцефалопатией.

Спленоренальные анастомозы хотя в гемодинамическом отношении является достаточно эффективным методом, но из-за сложности оперативного доступа к анастомозируемым сосудам, послеоперационный период сопровождается множественными осложнениями, такими как послеоперационный панкреатит, перитонит, и тромбоз анастомозируемых вен. Кроме того, нередко из-за анатомического строения и топографического расположения сосудов селезенки и левой почки не представляется возможными формировать спленоренального анастомоза.

Наложение спленокавального шунта также является травматичным методом и применение его у без того тяжелого контингента больных не оправдано.

Резекция гастроэзофагального сегмента является одной из сложных травматичных операций. К тому же она не приводит к снижению портального давления. Риск кровотечения остается реальной.

Омфалосафенное шунтирование является относительно щадящим методом, но выполнять ее возможно лишь у больных с реканализованной пупочной веной. Реканализация пупочной вены происходит у 2-8% больных портальной гипертензией.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения портальной гипертензии путем омфалосафенного шунтирования. Способ заключается в том, что реканализованную пупочную вену анастомозируют большой подкожной веной бедра. При этом способе портокавальный шунт формируют внебрюшинно. Операция относительно малотравматичная и обеспечивает достаточную портальную декомпрессию.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Главным условием формирования омфалосафенного шунта является наличие реканализованной пупочной вены. В связи с этим у 92-98% больных портальной гипертензией выполнять данную операцию не представляется возможным, так как отсутствует реканализованная пупочная вена. Кроме того, нередки случаи, когда цирротическая печень сдавливает нижнюю полую вену. В этом случае омфалосафенное шунтирование не приводит к сколько-нибудь заметному снижению портального давления. Следовательно, риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не уменьшиться. Скоро имеющийся небольшой портокавальный градиент исчезает, замедляется скорость кровотока по шунту. Создается условие для тромбоза шунта.

Задачей предлагаемого изобретения является создание способа хирургического лечения портальной гипертензии, позволяющего предупредить кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и уменьшить объема операции.

Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта, отличающегося тем, что портокавальный шунт с помощью аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра формируют между веной большого сальника и наружной яремной веной.

В результате использования предлагаемого способа достигаются следующие технические результаты. Использование изобретения позволяет значительно снизить опасности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, уменьшить объем и травматичность операции. Высокий градиент давления (из-за низкого давления и наружной яремной вены) между венами большого сальника и яремной веной обеспечить эффективную портальную декомпрессию и значительно уменьшить риска тромбоза портокавального шунта. Осуществление портальной декомпрессии созданием шунта между венами большого сальника и наружной яремной веной позволяет фактически у любого больного формировать сосудистого анастомоза (шунта), когда к нему имеется показание. Применение перецизионной техники позволяет уменьшить риска тромбоза шунта, до минимума.

Предотвращение кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода обусловлено снижением портального давления, и следовательно, уменьшением застоя крови в варикозных венах пищевода. При этом в достаточной степени сохраняется воротно печеночная перфузия, которая предотвращает печеночную недостаточность и энцефалопатию.

Уменьшение объема и травматичности операции достигается проведением небольшого лапаротомного разреза. Портокавальный шунт проводит подкожно.

Способ осуществляется следующим образом (см. чертеж). Под общим обезболиванием производят косой разрез в левом подреберье, длиной 9-10 см. Послойно вскрывают брюшную полсть. При наличии асцитической жидкости ее эвакуируют. Осматривают вены большого сальника. Если имеется вена диаметром 4 мм и более, то приступают к забору аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра. Через отдельные кожные разрезы, начиная от пазовой складки до нижней трети бедра мобилизуют и иссекают (длиной примерно 30 см) большую подкожную вену бедра. В левой надключичной области производят разрез кожи, длиной 4-6 см. Мобилизуют наружную яремную вену. Создают подкожный туннель между ранами в левом подреберье и надключичной области. Производят гидротубацию венозного трансплантата и после чего проводят его в подкожный туннель между двумя ранами. Прядь большого сальника выводят подкожно. Под операционным микроскопом с атравматической иглой и нитки 7/0 8/0 формируют анастомоз между веной большого сальника и венозным аутотрансплантатом, а также между аутотрансплантатом и наружной яремной веной "конец в конец". При формировании шунта учитывают клапаны аутотрансплантата. Прядь большого сальника фиксируют в рану. Послеоперационные раны ушивают наглухо. Накладывают узловые швы на кожу.

Сущность способа иллюстрируется в следующем конкретном примере.

Больной Г. 43 г. поступил в клинику с диагнозом цирроз печени с портальной гипертензией. Варикозное расширение вен пищевода III степени. Эзофагит. Спленомегалия. Болеет с 1987 г. когда впервые было пищеводное кровотечение. В 1989 г. в плановом порядке была произведена операция - наложение дистального спленоренального шунта. В 1990 г. был рецидив пищеводного кровотечения. При возвратной портографии установлен тромбоз спленоренального шунта.

При поступлении общее состояние больного относительно удовлетворительное. Селезенка увеличена. ЭГДС: варикозно расширенные вены пищевода III степени. Эзофагит. УЗИ: диффузное изменение сонографической структуры печени. Объемная скорость портального кровотока 945 мл/мин.

Произведена операция по предлагаемому способу. Диаметр вены большого сальника 4-6 мм, большой подкожной вены 5-6 мм, наружной яремной вены 5 мм. Длина аутовенозного трансплантата 24 см. Послеоперационный период прошел относительно без особенностей.

Повторный осмотр через 6 мес. Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. ЭГДС: варикозно расширенные вены пищевода I степени. УЗИ: объемная скорость портального кровотока 805 мл/мин. Размеры селезенки значительно уменьшены. Оментоюгулярный шунт функционирует, диаметр его 6 мм. Способ был разработан и выполнен у 4 больных в клинике микрохирургии ЦИУ врачей на без 56 городской клинической больницы г.Москвы. Срок послеоперационного наблюдения больных составляет от 5 до 15 мес. Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не отмечен.