способ лечения глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения глаукомы путем формирования конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, рассечения синуса и трабекулы, проведение периферической иридэктомии с последующим укроплением поверхностного лоскута склеры, отличающийся тем, что рассечение синуса и трабекулы производят путем взаимно перпендикулярных разрезов, после чего производят разрез склеры в области склерального ложа до супрацилиарного пространства с последующим укреплением в нем посредством защемления верхушки поверхностного склерального лоскута.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении как первичной, так и вторичной увеальной глаукомы.

Известен способ хирургического лечения глаукомы синусотрабекулоэктомия (Caurus I.E.Trabeculoctomy. Preliminary Report of a New method. Amer I. Ophthal, 1968, v. 66, N4, p. 673 679).

Сущность способа заключается в иссечении под поверхностным склеральным лоскутом, обращенным основанием к лимбу, секторального участка склерального синуса и трабекулы. На заключительном этапе послойный лоскут склеры укрепляется швами. В результате этого внутриглазная жидкость получает возможность оттекать под конъюнктиву, формируя фильтрационную подушечку. Однако указанный способ не лишен ряда недостатков и осложнений, которые отрицательно влияют на зрительные функции оперированного глаза и не позволяют добиться стабильного гипотензивного эффекта. В частности, во время операции происходит резкое опорожнение передней камеры, в раннем послеоперационном периоде нередко наблюдаются избыточная фильтрация влаги под конъюнктиву, выраженная гипотония с патологическими изменениями в глазу и цилиохориоидальная отслойка.

Наиболее близким техническим решением является способ хирургического лечения глаукомы синусотрабекулотомия (Шмырева В.Ф. Фридман Н.В. Субсклеральная синусотрабекулотомия при первичной глаукоме. Вестн. офтальмологии, 1977, N3, с.3 5). Способ заключается в том, что после приготовления конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов идентифицируют положение шлеммова канала и линейным разрезом последовательно рассекают синус и трабекулу на протяжении всего 2 мм по лимбу, производят периферическую иридектомию и укрепляют поверхностный лоскут склеры узловыми швами. Обладая, по сравнению с синусотрабекулоэктомией, менее выраженным и стабильным гипотензивным эффектом, данная операция характеризуется меньшим числом осложнений, таких как гипотония, цилиохориоидальная отслойка. Существенным недостатком для использования синусотрабекулотомии в широкой практике при различных формах глаукомы является необходимость в локализации трабекулы с синусом, что нередко бывает затруднительным даже при наличии определенного хирургического опыта. Между тем, правильная локализация шлеммова канала и трабекулы представляет главную задачу указанной операции, поскольку от этого во многом зависит ее гипотензивный эффект. Точная локализация вмешательства в фильтрующей зоне угла передней камеры после операции отмечается только в 64 78% случаев.

Нами была поставлена задача повысить стабильность гипотензивного эффекта синусотрабекулотомии при различных формах глаукомы.

Для решения поставленной задачи предложен способ лечения глаукомы путем формирования конъюнктивного и поверхностного склерального лоскутов, рассечения синуса и трабекулы, проведения периферической иридоэктомии с последующим укреплением поверхностного лоскута склеры, при этом рассечение синуса и трабекулы производят путем взаимоперпендикулярных разрезов, после чего производят разрез склеры в области склерального ложа до супрацилиарного пространства с последующим укреплением в нем посредством защемления верхушки поверхностного склерального лоскута.

Крестообразный характер разреза склеры в фильтрующей зоне угла передней камеры за счет дополнительного радиального разреза способствует во всех случаях повреждению синуса и трабекулы, ограничивает грубое рубцевание созданной фистулы, обеспечивая тем самым стойкий отток водянистой влаги под склеральный лоскут и далее в субтеноново пространство. Бесшовное укрепление поверхностного склерального лоскута эффективно препятствует сращению листков склеры, что создает условия для формирования более надежных путей оттока внутриглазной жидкости, без угрозы их заращения. Проведение разреза склеры в области склерального ложа до супрацилиарного пространства с элементом фиксации в нем верхушки послойного лоскута склеры обеспечивает дополнительный ориентированный отток водянистой влаги, стимулируя увеосклеральный путь оттока.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят разрез конъюнктивы, отступя 8 мм от лимба, формируют конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры на половину толщины последней выкраивают склеральный лоскут до прозрачной роговицы треугольной формы размером 5х5 мм, основанием к лимбу. Под ламмелярным лоскутом склеры определяют проекцию синуса (шлеммова канала); синус и трабекулу рассекают с помощью осколка бритвенного лезвия. Второй сквозной разрез в области лимба длиной также 2 мм производят перпендикулярно первому (т. е. в радиальном направлении) и проходят через его середину. Причем этот разрез начинают с периферических прозрачных отделов роговицы и заканчивают дальше склеральной шпоры. На 12 ч производят периферическую иридэктомию. Затем в 2,5 3 мм от лимба (в зависимости от степени ретракции поверхностного склерального лоскута) и параллельно ему на протяжении склерального ложа производят сквозной разрез склеры до супрацилиарного пространства. В этот разрез с помощью микрошпателя по направлению к экватору заправляют верхушку поверхностного лоскута склеры, где его укрепляют посредством защемления.

Пример 1. Больной М. 58 лет, поступил с диагнозом: открытоугольная развитая с высоким давлением на фоне миотиков глаукома, начальная катаракта, гиперметропия слабой степени. Острота зрения 0,3 с коррекцией + 2,0 D 0,6. Поле зрения с носовой стороны сужено до 35^o. Внутриглазное давление при суточной тонометрии на фоне 3-кратного закапывания 1% пилокарпина и 2-кратного закапывания 0,5% оптимола в пределах 30 36 мм рт.ст. по Маклакову. Тонографические данные: P_o 28; C 0,08; Г 1,2. Гониоскопия: угол передней камеры равномерно широкий, выраженная смешанная пигментация.

Произведена операция по предлагаемому способу. Произведен разрез конъюнктивы в 8 мм от лимба, сформирован конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры в 1/2 ее толщины выкроен треугольный лоскут до прозрачной роговицы, размером 5х5 мм, основанием к лимбу. В области проекции шлеммова канала кпереди от склеральной шпоры произведен разрез наружной стенки синуса и трабекулы длиной 2 мм параллельно лимбу. Другой сквозной разрез длиной 2 мм был выполнен в радиальном направлении, перпендикулярно первому разрезу и проходил через его середину. Он начинался от прозрачной части лимба и заканчивался на 0,5 мм дальше склеральной шпоры. На 12 ч произведена периферическая иридэктомия. В 2,5 мм от лимба (учитывая ретракцию склерального лоскута на 1 мм) и параллельно ему на протяжении склерального ложа выполнен сквозной разрез склеры до супрацилиарного пространства. В этот разрез с помощью микрошпателя заправлена защемлением верхушка поверхностного склерального лоскута по направлению к экватору. Наложен частый непрерывный шов на конъюнктиву.

Во время и после операции осложнений не было. В послеоперационом периоде местно применяли кортикостероиды и дезинфицирующие капли. На 7-е сутки больной был выписан на амбулаторное лечение. Острота зрения при выписке была равна дооперационной, поле зрения расширилось на 15^o, внутриглазное давление

17 мм рт.ст. по Маклакову. Фильтрационная подушечка умеренно выраженная, диффузная. Через 2 года после операции функциональные показатели сохранились на дооперационном уровне. Внутриглазное давление стабильно держится в пределах 19 22 мм рт.ст. по Маклакову. Тонографические данные: P_o 14; C 0,32; F 1,1. Фильтрационная подушечка плоско-разлитая. Гониоскопически в углу передней камеры соответственно месту операции видна щель крестообразной формы с зияющим микроотверстием в центре.

Пример 2. Больная В. 48 лет, поступила с диагнозом: рецидивирующий герпетический увеит в стадии регрессии, вторичная увеальная глаукома II "с". На фоне активного гипотензивного и противовирусного лечения внутриглазное давление оставалось некомпенсированным, в пределах 40 46 мм рт.ст. по Маклакову. Острота зрения 0,1 не корригирует. Периферические границы поля зрения сужены, главным образом, с носовой стороны до 25^o. На глазном дне диск зрительного нерва виден за флером, границы его четкие, имеется глаукоматозная экскавация, Э/Д 0,7 0,8. Гониоскопия: угол передней камеры неравномерный, средней ширины, преимущественно в нижней части имеются множественные гониосинехии, трабекула умеренно пигментирована и отечна.

Произведена операция по предлагаемому способу. Выкроен конъюнктивальный лоскут в 8 мм от лимба. Конъюнктива отсепарована до лимба. Из поверхностных слоев склеры на 1/2 ее толщины выкроен и отсепарован до прозрачной части лимба треугольный лоскут 5х5 мм. Локализован шлеммов канал. Произведен разрез наружной стенки синуса и трабекулы длиной 2 мм, параллельно лимбу. Другой сквозной разрез длиной 2 мм выполнен перпендикулярно первому разрезу и проходил через его середину. Этот разрез начинался от прозрачной части лимба, проходил через трабекулу с синусом и склеральную шпору, заканчивался на 1 мм дальше последней. На 12 ч произведена периферическая иридэктомия. В 3 мм от лимба (учитывая ретракцию склерального лоскута на 0,5 мм) и параллельно ему на протяжении склерального ложа произведен разрез склеры до супрацилиарного пространства. Поверхностный склеральный лоскут уложен на место, после чего верхушка его заправлена защемлением через ранее образованное склеротомическое отверстие в супрацилиарное пространство по направлению к экватору. На рану конъюнктивы наложен непрерывный шов.

Операция прошла без осложнений. Послеоперационное течение спокойное. Проводилось противовоспалительное и противовирусное лечение. При выписке острота зрения 0,4 не корригирует, поле зрения расширилось с носа до 45^o, внутриглазное давление 15 мм рт.ст. по Маклакову. Сформировалась умеренно выраженная фильтрационная подушечка. Обследование спустя год после операции показало, что офтальмотонус стойко нормализовался (18 20 мм рт.ст. по Маклакову). Это, в свою очередь, привело к некоторому уменьшению экскавации диска зрительного нерва и стабильному состоянию зрительных функций (как при выписке). Зафиксировано наличие плоско-разлитой фильтрационной подушечки.

По предлагаемому способу прооперировано 27 больных (27 глаз), из них 20 больных первичной (13 открытоугольной, 3 смешанной и 4 закрытоугольной) глаукомой и 7 больных вторичной увеальной глаукомой. Для сравнения по способу-прототипу были прооперированы 19 больных (19 глаз), из них 14 больных первичной, 10 открытоугольной, 2 смешанной и 2 закрытоугольной глаукомой и 5 больных вторичной увеальной глаукомой. Сравниваемые группы были сопоставимыми по возрасту, формам и стадиям заболевания, уровню внутриглазного давления. Сроки наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. Непосредственный гипотензивный эффект был получен в 100% случаев в обеих сравниваемых группах. Однако в 1-й группе, где операция выполнялась по предлагаемому способу, гипотензивный эффект во всех случаях отмечался без дополнительного использования лекарственных средств и не было необходимости в массаже глаза, тогда как во 2-й группе, где операция была выполнена по способу-прототипу, у 5 больных (26%) для нормализации внутриглазного давления пришлось дополнительно прибегнуть к местной гипотензивной терапии и неоднократному трансконъюнктивальному массажу глаза с целью стимуляции развития фильтрационной подушечки. Фильтрационные подушечки к моменту выписки больных из стационара сформировались в 100% случаев на глазах больных 1-й группы и только в 84% случаев 2-й группы. Частота осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде в обеих сравниваемых группах существенно не отличалась. Так, гифема и цилиохориоидальная отслойка наблюдались соответственно в 1-й группе в 11% (3 глаза) и 7% (2 глаза) случаев, во 2-й группе в 16% (3 глаза) и 5% (1 глаз) случаев.

Стойкий гипотензивный эффект в отдаленные сроки наблюдения сохранился у всех больных, оперированных по предлагаемому способу, тогда как в группе больных, оперированных по способу-прототипу, он зафиксирован только в 68% случаев (13 больных). У 6 больных для нормализации офтальмотонуса потребовалась повторная операция. Биомикроскопическое и гониоскопическое исследования, а также непосредственная ревизия зоны вмешательства, проведенная в ходе выполнения повторных вмешательств, показали, что неэффективность первой операции у 2 больных открытоугольной и у 4 больных увеальной глаукомой была обусловлена рубцеванием внутренней фистулы. При этом у 5 из них при гониоскопическом исследовании обнаружено роговичное расположение разреза. В целом гониоскопия подтвердила локализацию разреза в зоне шлеммова канала и трабекулы лишь у 14 больных 2-й группы, что составило 74% У больных, прооперированных по предлагаемому способу, горизонтальный разрез оказался расположенным точно по трабекуле и шлеммову каналу у 21 больного (78%), тогда как радиальный разрез во всех случаях (100%) проходил через зону шлеммова канала и трабекулы.

Таким образом, предлагаемый способ лечения глаукомы позволяет добиться стабильного гипотензивного эффекта при различных формах глаукомы без увеличения числа осложнений.