способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при наличии противопоказаний к применению искусственного кровообращения

Формула изобретения

Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при наличии противопоказаний к применению искусственного кровообращения, включающий изменение конфигурации гипертрофированного участка мышечной части межжелудочковой перегородки, отличающийся тем, что выполняют рассечение межжелудочковой перегородки (септотомию) в верхней трети соответственно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка сердца, из конусного отдела полости правого желудочка на работающем сердце, проникая вглубь межжелудочковой перегородки до уровня 3 4 мм от эндокарда ее левой стороны, под контролем интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии.

В настоящее время наиболее распространенным является способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии с применением поперечного разреза восходящей аорты, через который при помощи специального ретрактора достигают экспозиции выводного отдела левого желудочка сердца с целью ревизии зоны сужения подаортального пространства и последующего устранения этого сужения острым путем. Левую и правую заслонки аортального клапана при этом прижимают к стенке аорты, что улучшает обзор зоны сужения. Через указанный разрез стенки аорты при помощи скальпеля под контролем зрения производят резекцию ткани гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки от верхушки области гипертрофии по направлению к месту соединения правой и левой створок аортального клапана, как бы создавая желоб под клапанами аорты. Разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравматическим швом (A.G. Morrow, J. Thorac and Cardiovasc. Surg. 1978, vol.76, N 4, p. 430-453).

Недостатками указанного способа являются необходимость рассечения стенки аорты и достаточно высокая степень риска повреждения проводящей системы сердца, в частности левой ножки пучка Гиса, что обусловливает крайне высокую травматичность операции.

Кроме того, следует заметить, что использование указанного способа сопряжено с невозможностью адекватного выполнения радикальной резекции гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки, препятствующего свободному кровотоку из полости левого желудочка в аорту, поскольку чрезаортальный доступ позволяет удалить гипертрофированные мышечные структуры лишь частично. Объем выполняемой резекции мышечной ткани при помощи указанного доступа не позволяет явно снизить диастолическую жесткость миокарда левого желудочка, которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.

Важно учитывать при оценке рассматриваемого способа и то, что использование чрезаортального доступа сопряжено с необходимостью проведения операции в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии. Поэтому этот способ не может быть применен у пациентов с тяжелыми формами гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, имеющих противопоказания к применению искусственного кровообращения.

Целью предложенного способа является выполнение операции на работающем сердце под контролем интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии, существенное снижение травматичности, устранение возможных повреждений структур сердца, аорты и проводящей системы, снижение диастолической жесткости миокарда левого желудочка.

Поставленная цель достигается следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии.

На основание ушка правого предсердия накладывают кисетный шов, концы которого проводят в турникет. Верхушку правого ушка отжимают зажимом Сатинского и стенку его вскрывают соответственно толщине указательного пальца хирурга. Затем левый указательный палец вводят в полость правого предсердия, проводят через отверстие трехстворчатого клапана в конусный отдел полости правого желудочка и производят пальцевую ревизию верхней трети межжелудочковой перегородки. Результаты пальцевой ревизии правого желудочка нужны, чтобы их сопоставить с данными чрезпищеводной эхокардиографии, что позволяет надежнее определить зону рассечения межжелудочковой перегородки. В соответствии с данными интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии и пальцевой ревизии конусного отдела правого желудочка намечают зону септотомии.

На переднюю стенку конусного отдела правого желудочка соответственно проекции намеченной зоны под клапанами легочного ствола накладывают кисетный шов, пределы которого обозначают место вскрытия стенки правого желудочка. В пределах кисетного шва стенку правого желудочка вскрывают при помощи скальпеля, который проводят в полость конусного отдела правого желудочка и ориентируют в верхней трети межжелудочковой перегородки соответственно проекции субаортального стеноза при помощи пальца, введенного в полость правого желудочка.

На основании сопоставленных данных ангиокардиографии, интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии и пальцевой ревизии правого желудочка в верхней трети межжелудочковой перегородки соответственно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка сердца выполняют рассечение межжелудочковой перегородки (септотомию) длиной 9-13 мм соответственно индивидуальным вариантам перегородки из конусного отдела полости правого желудочка на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения, проникая вглубь перегородки до уровня соответственно 3-4 мм от эндокарда левой стороны межжелудочковой перегородки.

Соразмерность и ориентированность выполняемого рассечения межжелудочковой перегородки (септотомии) в зоне обструкции выводного отдела левого желудочка уточняют посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны обструкции левого желудочка и конусного отдела правого желудочка, выявленных при его пальцевой ревизии и в сопоставлении с данными интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии.

При помощи интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии также осуществляют динамический контроль степени снижения градиента давления между выводным отделом левого желудочка и аортой и параметров диастолической функции миокарда левого желудочка в процессе выполнения рассечения перегородки.

Затем после выведения скальпеля через этот же разрез стенки правого желудочка указательным пальцем производят контроль эффективности рассечения зоны обструкции и при необходимости пальцем дополнительно разъединяют нерассеченные скальпелем мышечные волокна межжелудочковой перегородки также под контролем интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии.

Закрытие рассеченной стенки правого желудочка осуществляют затягиванием кисетного шва в выводном отделе правого желудочка. Рану грудной клетки закрывают по стандартной методике.

Отличительными признаками способа по изобретению являются выполнение операции рассечения межжелудочковой перегородки (септотомии) в верхней ее трети непосредственно в зоне обструкции выводного отдела левого желудочка, выполнение операции на работающем сердце. Предлагаемый способ позволяет снизить диастолическую жесткость миокарда, что эффективно уменьшает нагрузку на левый желудочек, и этим обеспечивают нормализацию его функции после указанной операции.

Приводим конкретные примеры выполнения предложенного способа.

Пример 1. В 15 экспериментальных исследованиях выполнено рассечение межжелудочковой перегородки (септотомия) в верхней ее трети на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения на беспородных собаках весом 16-23 кг.

Собака N 9 "Дези" оперирована 20.06.94 выполнена операция рассечения межжелудочковой перегородки (септотомия) в верхней ее трети.

Последовательность операции была следующей. Срединная стернотомия, вскрыт перикард. На основание ушка правого предсердия наложен кисетный шов, концы которого проведены в турникет. Верхушка правого ушка отжата зажимом Сатинского и его стенка вскрыта. Левый указательный палец хирурга введен в полость правого предсердия и проведен через отверстие трехстворчатого клапана в конусный отел полости правого желудочка с целью определения зоны септотомии. Произведена пальцевая ревизия верхней трети межжелудочковой перегородки и намечена зона септотомии.

На переднюю стенку конусного отдела правого желудочка соответственно проекции намеченной зоны под клапанами легочного ствола наложен кисетный шов. В пределах кисетного шва стенка правого желудочка вскрыта при помощи скальпеля, который проведен в полость конусного отдела правого желудочка и ориентирован при помощи введенного пальца в верхней трети межжелудочковой перегородки соответственно проекции выводного отдела левого желудочка.

На основании сопоставления проекционных ориентиров выводных отделов правого и левого желудочков и данных пальцевой ревизии правого желудочка выполнено рассечение межжелудочковой перегородки (септотомия) в верхней ее трети длиной 9 мм из конусного отдела полости правого желудочка на работающем сердце, проникая вглубь перегородки до уровня соответственно 3 мм от эндокарда левой стороны межжелудочковой перегородки.

После выведения скальпеля через этот же разрез стенки правого желудочка указательным пальцем произведен контроль эффективности рассечения зоны обструкции.

Закрытие рассеченной стенки правого желудочка осуществлено затягиванием кисетного шва в выводном отделе правого желудочка. Рана грудной клетки ушита послойно по стандартной методике.

После операции ритм сердца синусовый, 115 ударов в мин. Гемодинамика стабильная.

Пример 2. 50 операций рассечения межжелудочковой перегородки в верхней ее трети выполнено на трупных сердцах.

Доступ к сердцу осуществлен посредством стандартной стернотомии. Широко вскрыт перикард.

На основании ушка правого предсердия наложен кисетный шов и стенка правого ушка вскрыта. Левый указательный палец хирурга введен в полость правого предсердия и проведен в конусный отдел полости правого желудочка. Произведена пальцевая ревизия верхней трети межжелудочковой перегородки и определена зона септотомии.

На переднюю стенку конусного отдела правого желудочка соответственно проекции намеченной зоны под клапанами легочного ствола наложен кисетный шов. Стена правого желудочка вскрыта в пределах кисетного шва при помощи скальпеля, который проведен в полость конусного отдела правого желудочка, и скальпельная часть ориентирована при помощи введенного пальца в верхней трети межжелудочковой перегородки.

На основании сопоставления проекционных ориентиров выводных отделов правого и левого желудочков и данных пальцевой ревизии правого желудочка выполнено рассечение межжелудочковой перегородки (септотомия) в верхней ее трети длиной 11 мм из конусного отдела полости правого желудочка, проникая вглубь перегородки и не доходя 3 мм до эндокардиальной поверхности левого желудочка.

После выведения скальпеля через этот же разрез стенки правого желудочка указательным пальцем произведен контроль эффективности рассечения зоны обструкции и пальцем дополнительно разъединены нерассеченные скальпелем мышечные волокна межжелудочковой перегородки.

Закрытие рассеченной стенки правого желудочка осуществлено посредством завязывания кисетного шва в выводном отделе правого желудочка. Рана грудной клетки закрыта по стандартной методике.

Сравнительный анализ с прототипом показывает, что заявленный хирургический способ существенно снижает травматичность операции и расширяет показания к ней.

Предлагаемый хирургический способ позволяет выполнить операцию на работающем сердце без искусственного кровообращения в случаях противопоказаний к его проведению при тяжелых формах течения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

Рассечение межжелудочковой перегородки (септотомия) в верхней ее трети соответственно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка сердца обеспечивает уменьшение градиента давления между выводным отделом левого желудочка и аортой и снижение диастолической жесткости миокарда левого желудочка (которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией), что приводит к эффективному уменьшению нагрузки на левый желудочек при этом заболевании.

Чрезаортальный доступ позволяет осуществить только паллиативное, неполноценное иссечение гипертрофированной мышечной части межжелудочковой перегородки. Объем резецируемой мышечной ткани при этом способе недостаточен, чтобы произошло до необходимого уровня снижение диастолической функции миокарда.

Существенным является и то, что использование чрезаортального доступа сопряжено с необходимостью проведения операции в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии. Поэтому этот способ не может быть применен у больных, имеющих противопоказания к проведению искусственного кровообращения.

Заявленный хирургический способ позволяет также существенно снизить риск повреждения проводящей системы сердца. Выполнение операции на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения под контролем интраоперационной чрезпищеводной эхокардиографии, существенное снижение травматичности структур сердца и повреждений проводящей системы, возможность существенного снижения диастолической жесткости миокарда левого желудочка являются преимуществами предлагаемого способа, которые позволяют осуществлять хирургическое лечение у крайне тяжелой категории больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.

Снижение диастолической жесткости миокарда и градиента давления между выводным отделом левого желудочка и аортой позволяет эффективно уменьшить нагрузку на левый желудочек при этом заболевании, что обеспечивает нормализацию его функции и улучшение клинического состояния пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.