способ лечения сиалоза, хронического сиалоаденита и слюнного свища

Формула изобретения

Способ лечения сиалоза, хронического сиалоаденита и слюнного свища путем введения этилового спирта в просвет слюнной железы, отличающийся тем, что определяют объемы просвета железы трехкратным увеличением количества контрастного вещества, использованного для сиалографии, в фазе наполнения выводных протоков, обезболивают железу и подавляют ее секрецию ретрогландулярной футлярно-проводниковой блокадой и перидуктарной инфильтрационной анестезией, просвет железы освобождают от секрета массажем и герметизируют погружным кисетным швом вокруг протока и полного свища с канюлей и перевязкой неполного свища, шприцем производят однократное паренхиматозное наполнение железы 96-градусным этиловым спиртом, проток и полный свищ перевязывают на сутки после удаления канюли и эвакуируют детрит эпителия железы ее массажем.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно стоматологии, и предназначено для лечения дистрофических, хронических воспалительных заболеваний и свищей больших слюнных желез.

Известен склерозирующий метод лечения хронических сиаладенитов под обезболиванием премедикацией, новокаиновой блокадой слюнной железы и промыванием ее раствором анестетиков путем ежедневной инстилляции 2%-ным свежеприготовленным раствором хлорамина в течение пяти дней или этиловым спиртом нарастающей концентрации (60, 80, 96^o) в течение трех дней подряд под давлением 200 мм рт. ст. создаваемым в течение 45 с специальным устройством типа медицинского тонометра для заполнения ацинусов железы постепенно снижающимся объемом склерозирующей жидкости от 1,5-2,5 мл до 0,5-0,7 мл (Хмелев С.А. Склерозирующий метод в комплексном лечении хронических сиаладенитов: Автореф. канд. мед. наук. М. 1987. 20 с.

Этот способ имеет ряд недостатков:

не создает адекватное анестезиологическое обеспечение, несмотря на премедикацию, так как используемой новокаиновой блокадой путем подкожной инъекции 0,5% -ного раствора новокаина в виде лимонной корочки возможно лишь частичное обезболивание наружной поверхности слюнной железы, заключенной в фасциальную капсулу, а предварительное промывание железы смесью растворов тримекаина и дикаина также вызывает поверхностное обезболивание протока по типу аппликационной анестезии, поскольку раствор анестетиков быстро выводится с секретом и не успевает всосаться в ткани железы;

не сохраняет используемую терапевтическую концентрацию (от 60 до 96^o) этилового спирта или 2%-ного раствора хлорамина, которые быстро разводятся секретом слюнной железы и выводятся с ним, потому что постоянная секреция не всегда уменьшается атропином;

не обеспечивает химиодеструкцию всего секреторного эпителия слюнной железы, так как медленная инстилляция открытого просвета железы не сохраняет эффективную концентрацию 2%-ного раствора хлорамина или спирта (выше 70^o) и не гарантирует паренхиматозное наполнение ацинусов, особенно при повторных ежедневных промываниях склерозирующей жидкостью, вызывающей острый медикаментозный сиаладенит и нарушение проходимости просвета протоков и концевых секреторных отделов;

не устраняет возможность рецидива хронического сиаладенита в результате пролиферации сохранившихся секреторных клеток паренхимы и протоков с восстановлением десквамированных участков эпителия;

увеличивает сроки лечения до 1,5 месяцев из-за многократных инстилляций склерозирующей жидкостью, которые болезненны, плохо переносятся больными, трудновыполнимы и часто невозможны из-за возрастания реактивного отека и инфильтрата слюнной железы;

невыполним в периоде обострения хронического сиаладенита, когда по данным сиалографии непроходимы внутридольковые протоки и невозможно паренхиматозное наполнение ацинусов, переполненных секретом и воспалительным экссудатом;

требует применения специального нестандартного устройства для инстилляций слюнной железы под давлением 200 мм рт.ст. которое не может служить доказательством паренхиматозного наполнения железы при открытом просвете ее и непроходимости внутриорганных протоков в области воспалительного инфильтрата;

не содержит конкретные критерии расчета объема склерозирующей жидкости, количество которой индивидуально и неопределенно уменьшается при последующих инстилляциях;

нуждается в многократном и сложном комплексном обезболивании с использованием наркотических средств перед каждой инстилляцией слюнной железы.

Известны 60 нерадикальных способов лечения полных и неполных слюнных свищей протока околоушной железы и ее паренхимы (междольковых протоков). К консервативным способам лечения относятся прижигание свищевого хода хромовой, хлористоводородной и молочной кислотами, раствором йодоформа (Бердический Г. А. 1936). Более эффективны оперативные способы. Основным методом хирургического лечения полного свища протока околоушной железы является создание искусственного соустья протока с полостью рта путем пластики поврежденной и резецируемой периферической части протока со свищем языкообразным лоскутом на передней ножке из слизистой оболочки щеки по способу Васильева Г. А. (1953). Ведущим оперативным методом механического закрытия неполных свищей протока и паренхимы железы служит способ Сапожкова К.П. (1926), заключающийся в иссечении поверхностного участка свищевого хода и перевязке культи его погружным кисетным швом в подкожной жировой клетчатке. Универсальным способом хирургического лечения различных видов слюнных свищей оклолоушной железы считается операция Лериша (Leriche R. 1916) нервэкзерез ушно-височного нерва, обеспечивающего секреторную парасимпатическую и чувствительную иннервацию околоушной железы. Эта операция направлена на парасимпатическую денервацию слюнной железы, вторичную атрофию ее паренхимы и погашение внешней секреции железы через проток и свищ. Рецидивирующие слюнные свищи околоушной, а также поднижнечелюстной желез обычно устраняются операцией удаления пораженной железы со свищем.

Консервативные и хирургические способы лечения слюнных свищей имеют недостатки:

способ химического ожога свищевого хода вливанием раствора кислоты или йодоформа нерадикален по тем же причинам, что и склерозирующий метод лечения хронических сиаладенитов;

хирургические способы Васильева Г.А. и Сапожкова К.П. не гарантируют от рецидива, если затруднен отток секрета в рот через проток из-за рубцового сужения его просвета;

способ Лериша не всегда эффективен, так как не влияет на симпатическую секреторную иннервацию околоушной железы, осуществляемую через симпатическое нервное сплетение наружной сонной артерии, ветви которой кровоснабжают эту железу;

операция удаления околоушной железы нередко вызывает очень тягостное осложнение травматический неврит лицевого нерва с параличом мимических мышц.

Целью изобретения является расширение показаний, улучшение результатов и сокращение сроков лечения хронических неопухолевых заболеваний больших слюнных желез: сиалоз, сиаладенит, слюнной свищ.

Цель достигается определением объемов просвета слюнной железы и вводимого в него спирта по данным сиалографии, обезболиванием железы и торможением ее секреции ретрогландулярной футлярно-проводниковой блокадой, однократным и пролонгированным паренхиматозным наполнением герметизированного просвета железы 96^o-ным этиловым спиртом при помощи шприца, канюли и временного кисетного шва протока с последующим выведением детрита эпителия железы ее массажем.

Способ осуществляется следующим образом. Предварительной сиалографией пораженной слюнной железы в фазе наполнения выводных протоков (главный и междольковые) жирорастворимым контрастным веществом (йодлипол) определяется их емкость и умножением на цифру 3 рассчитывается индивидуальный объем всего просвета железы (выводных, внутридольковых, вставочных протоков, ацинусов) и соответствующий объем спирта для его наполнения. Эти расчеты основаны на количественных данных фракционированной сиалографии, согласно которым для паренхиматозного наполнения железы требуется втрое больше йодлипола, чем для контрастирования выводных протоков (Неустроев В.В. Фракционированная сиалография//Материалы конференции молодых ученых.-Воронеж, 1966, с. 82). Клиническим признаком наполнения выводных протоков является появление кратковременной тупой боли без увеличения размеров железы. Паренхиматозное наполнение (все протоков и ацинусов) железы, сопровождающееся значительным увеличением железы, стойкой интенсивной болью и плотной рентгеноконтрастной тенью паренхимы, противопоказано, так как вызывает реактивный отек тканей слюнной железы и даже обострение сиаладенита, что нарушает проходимость просвета железы, затрудняет эвакуацию контрастного вещества и препятствует дальнейшему паренхиматозному наполнению железы спиртом. Для обезболивания пораженной слюнной железы и торможения ее секреции производится ретрогландулярная футлярно-проводниковая блокада железы и ее чувствительных, секреторных и вазомоторных нервов, содержащихся в ложе железы и образующих ее нервное сплетение. Обезболивание околоушной железы осуществляется ретропаротидной блокадой. При этом шприцем с иглой для внутримышечных инъекций делается укол под углом 70^o к коже, вверх, вперед и внутрь, от основания мочки уха и нижнего края наружного слухового прохода по направлению к овальному отверстию черепа, на глубину 4 см, и послойно вводится 10 мл 2%-ного раствора местного анестетика (новокаин, тримекаин, лидокаин) в ложе околоушной железы, содержащее ушно-височный, лицевой, большой ушной и симпатические нервы периартериального сплетения наружной сонной артерии, образующие внутриорганное сплетение и обеспечивающие чувствительную, секреторную и вазомоторную иннервацию железы. Обезболивание поднижнечелюстной железы достигается ретрогландулярной блокадой железы, язычного нерва и его поднижнечелюстного узла, который расположен между язычным нервом (сверху) и задним отделом железы (снизу), а также симпатических нервов периартериального сплетения наружной сонной артерии. Поднижнечелюстная железа получает чувствительную иннервацию от язычного нерва, секреторную парасимпатическую от барабанной струны лицевого нерва, входящей в состав язычного нерва, а секреторную симпатическую и вазомоторную от симпатических нервов, сопровождающих лицевую артерию (ветвь наружной сонной артерии). Для проведения блокады делается укол в направлении вверх, вперед и внутрь, под углом 45^o к коже, между углом нижней челюсти и задним краем поднижнечелюстной железы, далее между последней и внутренней крыловидной мышцей, на глубину 2,5 см, т.е. до поднижнечелюстного ганглия, расположенного у заднего края челюстно-подъязычной мышцы (на уровне нижнего зуба мудрости). По мере погружения иглы в ложе слюнной железы вводят 10 мл 2%-ного раствора местного анестетика. После блокады околоушной или поднижнечелюстной железы ее просвет освобождается от секрета массажем по ходу протока и в последний вводится канюля (тупоконечная инъекционная игла) длиной 3-5 см. Под внутриротовой перидуктарной инфильтрационной анестезией послойным введением 5 мл 0,5% -ного раствора местного анестетика просвет протока вокруг канюли закрывается кисетным кетгутовым швом с одним погружным узлом и свободными концами лигатуры над слизистой оболочкой. При помощи шприца и канюли производится паренхиматазное наполнение герметизированного просвета железы 96^o-ным этиловым спиртом в объеме 1,5-4,5 мл, который в 3 раза превышает объем (0,5-1,5 мл) контрастного вещества, использованного для сиалографии в фазе наполнения выводных протоков. Подтверждением паренхиматозного наполнения спиртом служат отчетливое увеличение и плотная консистенция слюнной железы при пальпации. Паренхиматозное наполнение пролонгируется до одних суток перевязкой протока путем дополнительного затягивания узла погружного шва сразу же после удаления канюли. В течение первых суток развивается острый асептический сиаладенит при удовлетворительном общем состоянии больного и нормальной температуре тела. На следующий день кисетный шов удаляется распусканием единственного узла за один из свободных концов лигатуры. Несколько дней при массаже железы из ее протока выделяется детрит эпителия в виде водянистой жидкости соломенно-желтого цвета. В течение 1,5-2 недель инфильтрат и коллатеральный отек исчезают, слюнная железа уменьшается и проток облитерируется. Основным клиническим условием радикальности этого способа лечения являются удовлетворительные физические свойства секрета и достаточная проходимость протоков, необходимые для паренхиматозного наполнения ацинусов спиртом. Поэтому предложенный способ противопоказан при обострении сиалоза или хронического сиаладенита, когда просвет слюнной железы сужен и непроходим в результате значительного увеличения объема паренхимы или воспалительного инфильтрата отечных тканей железы и наличия слизисто-гнойных, фибринозных сгустков.

Особенности лечения слюнных свищей зависят от их вида и заключаются в путях введения спирта в просвет железы. При полном свище протока или паренхимы железа паренхиматозное наполнение создается введением спирта через свищевой ход, герметизированный вокруг канюли чрезкожным кисетным швом, с последующей временной перевязкой свища этим швом. При любом неполном свище он сначала перевязывается погружным кисетным швом, а затем спирт вводится через герметизированный проток, который после удаления канюли временно перевязывается аналогичным швом.

Пример. Больная П. 30 лет, история болезни N 13588, находилась на лечении с диагнозом сиалоз околоушных желез. По количеству (1 мл) йодлипола, использованному для сиалографии в фазе наполнения выводных протоков и умноженному на три, рассчитаны емкость (3 мл) просвета каждой железы и соответствующий объем спирта, необходимый для его наполнения и химиодеструкции эпителия. Сначала произведено обезболивание правой околоушной железы и торможение ее секреции ретропаротидной футлярно-проводниковой блокадой железы и ее чувствительных, секреторных и вазомоторных нервов: ушно-височный, лицевой, большой ушной и симпатические нервы периартериального сплетения наружной сонной артерии. Блокада сделана при открытом рте больной уколом инъекционной иглы под углом 70^o к коже, вверх, вперед и внутрь, от основания мочки уха и нижнего края наружного слухового прохода по направлению к овальному отверстию черепа, на глубину 4 см, и послойной инъекцией 10 мл 2%-ного раствора новокаина в ложе околоушной железы, содержащее ее нервы, образующие внутриорганное нервное сплетение. Проекционным ориентиром направления иглы было место пересечения нижнего края скуловой дуги с мыщелковым отростком ветви нижней челюсти. Массажем железы ее просвет освобожден от секрета. Тупоконечная игла для внутримышечных инъекций (канюля) введена в проток железы на глубину 5 см. Под внутриротовой перидуктарной инфильтрационной анестезией мягких тканей щеки послойным введением 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина просвет протока закрыт вокруг канюли одним узлом погружного кисетного шва с оставлением концов кетгутовой нити над слизистой оболочкой. При помощи шприца, соединенного с канюлей, произведено паренхиматозное наполнение просвета железы 96^o этиловым спиртом в объеме 3 мл. При удалении канюли из протока он перевязан наглухо дополнительным затягиванием узла кисетного шва. Затем аналогичным образом произведены обезболивание и химиодеструкция эпителия левой околоушной железы. За 3 ч развился двусторонний острый асептический паротит при удовлетворительном общем состоянии больной и нормальной температуре тела. Через сутки кисетные швы распущены и удалены. В течение недели наблюдалось обратное развитие реактивного паротита и угасающее выделение эпителиального детрита из протоков околушных желез при массаже. На 10-й день инфильтраты желез рассосались, их протоки облитерировались и больная выписана из клиники в состоянии выздоровления.

Пример. Больной К. 39 лет, история болезни N 27863, находился на лечении с диагнозом неполный слюнной свищ протока левой околоушной железы. По количеству (1 мл) йодлипола, использованному для сиалофистулографии в фазе наполнения выводных протоков и умноженному на три, определены емкость (3 мл) просвета пораженной железы и равный объем спирта для его наполнения и химиодеструкции эпителия. Произведено обезболивание и торможение секреции левой околоушной железы ретропаротидной футлярно-проводниковой блокадой железы и ее чувствительных, секреторных и вазомоторных нервов: ушно-височный, лицевой, большой ушной и симпатические нервы периартериального сплетения наружной сонной артерии. Блокада выполнена при открытом рте больного уколом инъекционной иглы под углом 70^o к коже, вверх, вперед и внутрь, от основания мочки уха и нижнего края наружного слухового прохода по направлению к овальному отверстию черепа, на глубину 4 см, и послойным введением 10 мл 2%-ного раствора новокаина в ложе околоушной железы, содержащее ее нервы, образующие внутриорганное нервное сплетение. Проекционным ориентиром направления иглы служило место перекреста нижнего края скуловой дуги с мыщелковым отростком ветви нижней челюсти. Неполный свищ протока, расположенный над передним отделом околоушной железы, перевязан в подкожной жировой клетчатке погружным кисетным кетгутовым швом. Массажем железы ее просвет освобожден от секрета. Канюля длиной 5 см введена в проток через его выходное отверстие. Для герметизации просвета железа сделана внутриротовая перидуктарная инфильтрационная анестезия мягких тканей левой щеки 0,5%-ным раствором новокаина (5 мл) и вокруг протока с канюлей наложен погружной кисетный шов с одним узлом и выступающими концами кетгутовой нити над слизистой оболочкой. Шприцем, соединенным с канюлей, произведено паренхиматозное наполнение железы 96^o-ным этиловым спиртом в количестве 3 мл. При удалении канюли проток перевязан наглухо дополнительным затягиванием узла кисетного шва, который через сутки распущен и удален за один из концов лигатуры. За 3 ч после введения спирта развился реактивный асептический паротит, который в течение недели подвергался обратному развитию при удовлетворительном общем состоянии больного и нормальной температуре тела. В эти сроки массажем железы из протока выделялся каплями эпителиальный детрит соломенно-желтого цвета, а на 9-й день наступила облитерация протока и свища и больной выписан из клиники.

Проведено лечение 77 больных сиалозом (34 человека), хроническим сиаладенитом (27 человек) и слюнными свищами (16 человек) околоушной железы. Из этих 77 больных предложенный способ лечения применен у 48 больных, а известный склерозирующий способ у 29 больных.

Зависимость средних сроков и результатов терапии сиалоза, хронического сиаладенита слюнных свищей околоушной железы от способов лечения отражена в таблице. Из таблицы видно, что предложенный способ по сравнению с известным склерозирующим способом сокращает сроки терапии в среднем в 3 раза и приводит к выздоровлению всех больных после однократного вливания 96^o-ного этилового спирта в просвет слюнной железы, тогда как известный способ дает рецидивы у большинства (60%) больных сиалозом (7 человек из 12), хроническим сиаладенитом (6 человек из 10) и еще чаще (70%) у больных (5 человек из 7), несмотря на увеличение количества вливаний 96^o-ного этилового спирта до 6 попыток.

По сравнению с прототипом предложенный способ имеет следующие преимущества:

расширяет показания к лечению других неопухолевых заболеваний (сиалоз, слюнные свищи), которые часто сопровождаются неизменной и повышенной скоростью секреции, снижающей эффективность склерозирующего способа;

обеспечивает адекватное местное обезболивание и эффективное торможение секреции слюнной железы, что препятствует разведению 96^o-ного спирта секретом и сохраняет его высокую терапевтическую концентрацию, а ретрогландулярная футлярно-проводниковая блокада железы и ее нервов оказывает противовоспалительное действие на реактивный асептический сиаладенит;

вызывает химиодеструкцию всего эпителия протоков и ацинусов слюнной железы благодаря однократному и пролонгированному паренхиматозному наполнению 96^o-ным спиртом, чему способствуют определение объемов просвета железы и спирта по данным сиалографии, эффективное торможение секреции железы ее блокадой, герметизация и перевязка протока и свища;

снижает количество вливаний спирта в 3-6 раз и не требует применения специального устройства типа тонометра;

сокращает сроки лечения в среднем в 3 раза;

улучшает результаты лечения сиалоза и хронического сиаладенита в 2,5 раза, а слюнных свищей в 3 раза без осложнений и рецидивов;

обеспечивает существенный экономический эффект за счет значительного сокращения сроков госпитализации, временной нетрудоспособности больных и достижения радикальных результатов лечения (выздоровление 100% больных).